低钠血症
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低钠血症诊疗指南
低钠血症诊疗指南低钠血症是指血液中钠离子的浓度低于正常范围。
钠是人体内重要的电解质之一，参与维持细胞内外的酸碱平衡和水分平衡。
低钠血症常见于肾脏疾病、心脏疾病、肺疾病、消化系统疾病等。
本文将介绍低钠血症的诊断和治疗指南。
诊断首先，对患者的病史进行详细询问，包括用药史、近期饮食情况、病前排尿情况等。
此外，还需要进行一系列实验室检查，包括血钠浓度、血浆渗透压、尿液渗透压、尿钠浓度等。
根据检查结果及患者病史，判断低钠血症的病因。
治疗低钠血症的治疗策略因病因而异，下面将根据病因分类介绍治疗方法。
1.药物引起的低钠血症：如果低钠血症是由其中一种药物引起的（如利尿剂、抗抽搐药物等），首要任务是停用或调整药物剂量。
同时，可以通过口服或静脉补钠的方式来提高血液中的钠离子浓度。
2.水过多引起的低钠血症：水过多是指体内的总水量超过正常范围。
常见的原因有过多饮水、肾功能不全等。
治疗上应限制液体摄入，控制饮水量。
此外，可以适量应用利尿剂增加尿液排出。
3.肾上腺皮质功能不全引起的低钠血症：顾名思义，是由于肾上腺皮质功能不全导致的。
治疗上主要是补充钠离子和糖皮质激素。
通常使用氢化可的松或氢氢可的松等糖皮质激素来治疗。
4.胃肠道疾病引起的低钠血症：如果低钠血症是由于胃肠道疾病导致的，如腹泻、呕吐引起的失水，治疗上应积极控制病情，避免进一步失水。
严重失水的患者需要静脉补液，补充水分和电解质。
5.其他病因引起的低钠血症：低钠血症还可能由于心脏疾病、肺疾病等引起，治疗上应积极治疗原发病，同时根据具体病情进行合理的补钠治疗。
需要注意的是，低钠血症的处理要个体化，根据患者的具体情况进行判断，避免过度或不足的补钠。
预防措施预防低钠血症的关键是注意饮食平衡和药物使用。
饮食上应保证摄入适量的钠离子，避免过度饮水或外源性摄入钠过多。
使用药物时应遵医嘱，注意药物剂量的合理调整，以及可能引起低钠血症的副作用。
总结低钠血症是一种常见的电解质紊乱，病因复杂。
低钠血症分度分级标准
低钠血症的分级有轻度低钠、中度低钠、重度低钠，处理原则主要有减少钠的摄入和水的摄入和遵医嘱使用利尿剂。
血钠的正常值是135-150mmol/L，低钠血症一般分为轻度低钠（血钠达到130-135mmol/L），中度低钠（血钠达到125-129mmol/L），重度低钠（血钠＜125mmol/L）。
钠离子对身体非常重要，对维持血压的恒定、机体的容量、心脏的功能、中枢神经系统具有重要的作用，严重低钠会影响中枢神经系统，表现为倦怠、乏力等，甚至影响到意识。
低钠血症的处理原则主要是减少钠的摄入和水的摄入，遵医嘱使用利尿剂如呋塞米、托拉塞米等药物进行治疗。
在平时的应保持良好的心态，注意饮食，避免吃刺激性食物，如生姜、大蒜、辣椒等。
低钠血症医学
原因和机制？
• 等容性低钠血症主要见于ADH分泌异常综 合症。
1. 恶性肿瘤：多见于支气管、胰腺、十二指 肠、输尿管、前列腺等癌症。
2. 中枢神经系统疾病：创伤、感染等。 3. 肺部疾病：结核病、肺炎、真菌感染、肺
脓肿、正压人工呼吸等。 • 上述原因可在不同程度上造成ADH旳异常
释放。
等容量性低钠血症对机体旳影响
低容量性低钠血症旳治疗原则
• 防治原发病，清除病因。 • 对症补液：原则上予以等渗液以恢复细胞
外液容量。需补钠量=[正常血钠值（ mmol/L）-测得血钠值（mmol/L）] ×体重 （Kg）×0.6（女性为0.5） • 如出现休克，要按休克旳处理方式主动急 救。
（二）高容量性低钠血症
• 定义：高容量性低钠血症特点就是血钠下
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，并同步用高效利尿剂促使水旳排出，以 降低细胞外液容量，然后用高渗盐水补充 血清钠，恢复钠离子水平和细胞内外液体 平衡。
低钠血症旳护理措施？
• (1)动态监测血钠、尿钠旳变化。
• (2)正确合理补液：根据不同类型旳低钠血 症，遵医嘱选择合适旳补液原则。
• (3)加强健康教育和基础护理 ：向患者及家 眷简介低钠血症旳主要临床体现、治疗及 护理措施非常主要。有旳患者及家眷对反 复旳抽血及保存尿液不了解，护士耐心细 致旳告诉患者这些操作是为医生旳诊疗和 治疗提供根据旳，以取得患者及家眷旳了 解，稳定情绪，主动配合治疗和护理。
降，血清Na+浓度<135mmol/L,血浆渗透压 <280mmol/L，但体钠总量正常或增多，患 者有水潴留使体液量明显增多。也可称为 水中毒。
原因和机制？
主要原因是因为过多旳低渗性体液在 体内潴留造成细胞内外液量都增多，引起 主要器官功能严重障碍。
低钠血症
正常或增多 >30mmol/l 降低，但血钠纠正后可正常 增高 降低 正常或降低 正常 正降低<8mmHg
增高
四 、低钠血症发病机制—甲状腺功能减退症
发生远低于肾上腺皮质功能减退症 发生于严重甲减患者 年龄大，有粘液性水肿
甲减
低代谢 心血管系统 消化 系统 呼吸系统 神经肌肉 系统 血液系统 粘液性水肿
四 、低钠血症发病机制
• • • • • • • • 青年女性，隐匿起病，慢性病程，急性加重 间断腹痛5年，加重一周，反复抽搐3天 本次腹痛重，伴恶心、呕吐、便秘，尿色变深 反复抽搐，血钠最低101mmol/l，血压最高170/110mmHg ，HR120bpm，伴 大量出汗 无铅接触史，父亲亦有腹部剧痛史 血钠低时尿钠>40mmol/l，甲功正常，血F不低 日光晒尿（+），尿卟胆原（+），尿卟啉（-） 血红细胞锌卟啉原基本正常
二、低钠血症的流行病学
水与钠的正常代谢及平衡是维持人体内环境 稳定的一个重要方面，水与钠两者相互依赖，彼 此影响。 血浆钠浓度是血浆渗透压的主要决定因素， 所以低钠血症通常就是低渗透压的反映，故又称 低渗状态或低钠性低渗综合征。 血浆渗透压降低将导致水向细胞内转移，使 细胞内水量过多，这是低钠血症产生症状和威胁 病人生命的主要原因。
等/高渗
原因：体内有其他增高渗透压的溶质 高脂、糖、 高渗物质 诊断：直接测定血渗透压（280-295mOsm/H2O） 治疗：血钠并不真低，不处理低钠
胃肠道、汗液、第三间隙丢失
低血容 低 钠 血 症
肾脏丢失
肾上腺皮质功能低减 脑耗盐综合症 失盐性肾病
低
渗
水摄入过多
利尿剂治疗： 73% 噻嗪，20%联用保钾利尿，8%速尿
低钠血症的科普知识课件
低钠血症的症 状
低钠血症的症状
头晕、乏力、恶心、呕吐和食欲不振等 症状。
血压下降、尿量减少或增多、脑水肿等 体征。
低钠血症的原 因
低钠血症的原因
长时间的剧烈运动、大量出汗 或持续腹泻等情况导致身体失 去过多的钠离子。 肾脏疾病、心衰、肝硬化等疾 病也可能引起低钠血症。
常见的低钠血 症类型
常见的低钠血症类型
低钠血症的科 普知识课件
目录 什么是低钠血症？ 低钠血症的症状 低钠血症的原因 常见的低钠血症类型 低钠血症的诊断与治疗 预防低钠血症的方法 总结
什么是低钠血 症？
什么是低钠血症？
低钠血症是指体内血液中的钠 离子浓度低于正常范围。
钠离子在体内起着维持体液平 衡、神经传导和肌肉收缩等重 要作用。
谢谢您的观赏聆听
预防低钠血症的方法
注意平衡饮食，适量摄入含钠食物。 在剧烈运动、出汗或腹泻时，及时补充 水分和电解质的损失。
总结
总结
低钠血症是钠离子浓度低于正 常的血液状态。 它可能导致头晕、乏力、恶心 等不适症状。
总结
钠离子的补充和治疗是改善低钠血症的 关键。
我们可以通过平衡饮食和适度的运动预 防低钠血症的发生。
急性低钠血症：一般由剧烈运动、出汗 过多或腹泻等原因引起，症状较明显。 慢性低钠血症：多是由于肾脏疾病或慢 性疾病引起，症状较轻。
低钠血症的诊 断与治疗
低钠血症的诊断与治疗
通过血液检查可确定钠离子浓 度，帮助诊断低钠血症。
根据病因和临床表现选择相应 的治疗方案，如口服或静
低钠血症(超)
治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水或氯 化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢 复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度 盐水。身体缺钠量(或应补钠量)可按下列公 式计算：缺钠量(mmol)=(正常血钠－病人所 测血钠)×0.6×病人体重。1g氯化钠 =17mmolNa+，据此可以算出应补充生理盐 水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按 体重的60%；女性按体重的50%计算。应当 注意的是此类病人不可输给葡萄糖水，否 则会加重低钠血症。
抗利尿剂素分泌不适当综合症（SIADH）
SIADH是指由于病理性的ADH不适当分泌或肾 脏对ADH的反应过敏而导致的肾脏保水和稀释 性低钠血症。 见于垂体后叶ADH分泌过多、垂体以外ADH分 泌过多、外源性药物 严重肺部慢性疾病，包括肿瘤、结核、炎症、 或结节病等可以有ADH分泌过多。 中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、肿瘤、 创伤等，也可有ADH分泌过多。
如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险， 可导致永久性神经系统受损的后果。 慢性低钠血症者，可有发生渗透性脱髓鞘 的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快 时易于发生。 除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于 血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循 环衰竭，同时有失水的体征。 总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临床表 现。
鉴别诊断
低钠血症与低渗透压血症的病因多种样．低 钠血症又可分为“真性”低钠血症和“假性” 低钠血症 所谓“假性”低钠血症，是指高脂血症与高 血浆蛋白血症时，血浆中含水部分减少．而 血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而 所测得血钠浓度下降，形成“假性”低钠血 症，可见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥 综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存 在高血糖、高甘油三脂血症或口服降糖治疗 时。
低钠血症课件
✓ 病因：摄入不足、丢失 过多、肾功能异常等
12
34
✓ 病理生理：细胞内外钠离
✓ 临床表现：乏力、恶心、
子浓度失衡，导致细胞水
呕吐、头痛、肌肉痉挛
肿、神经功能障碍等
等
低钠血症的预防 和治疗
预防措施
合理饮食，避免 高盐食物
避免过度运动，保 持适当的运动量
01
02
03
04
保持充足的水分摄 入，避免脱水
衡
钠离子通道的异常会导致钠离子转
C
运异常，进而影响细胞内外钠离子
平衡
低钠血症是由于细胞外钠离子浓度
D
过低，导致细胞内外钠离子平衡失
调，进而引发一系列生理功能紊乱
钠离子对生理功能的影响
1
2
3
4
维持细胞内外 液的平衡
调节神经肌肉 的兴奋性
参与能量代谢 和蛋白质合成
维持血压稳定
低钠血症的病理生理机制
✓ 低钠血症的定义：血清 钠浓度低于 135mmol/L
低钠血症的症状：乏力、头晕、 恶心、呕吐、肌肉痉挛等
病因和症状
病因：摄入不 足、丢失过多、 肾功能异常、 内分泌失调等
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诊断：血钠浓 度低于 135mmol/L
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症状：头晕、乏 力、恶心、呕吐、 肌肉痉挛、意识 障碍等
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治疗：补充钠 盐、纠正病因、 对症治疗等
诊断和治疗
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诊断方法：血液检查、 尿液检查、电解质检查 等
低钠血症的病因 和发病机制
01
低钠血症的诊断 和治疗
谢谢
低钠血症课件
演讲人
目录
01 低 钠 血 症 概 述 02 低 钠 血 症 的 病 理钠 血 症 的 案 例 分 析
低钠血症病症演示课件
避免长时间剧烈运动或出汗过多
合理安排运动时间和强度
避免在炎热天气或高温环境下进行长时间剧烈运动，以减少出汗量。
及时补充水分和电解质
在运动过程中，适量饮水并补充含电解质的饮品，以维持体内水分和电解质平衡。
定期体检，关注电解质平衡状况
定期检查电解质
通过血液检查了解体内钠、钾、氯等电 解质的水平，及时发现并纠正电解质紊 乱。
孕妇低钠血症特点及处理
孕妇低钠血症的特点 孕期生理变化导致水钠潴留，易发生低钠血症。
症状多样，包括恶心、呕吐、头痛等。
孕妇低钠血症特点及处理
对母婴健康均有不良影响。 处理策略 加强孕期营养指导，合理补充盐分。
孕妇低钠血症特点及处理
根据病情严重程度选择合适的治疗方 法，如静脉补液、使用高渗盐水等。
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加强患者教育，提高其对低钠 血症的认识和自我管理能力。
合理饮食，避免高盐饮食，同 时保证足够的热量和蛋白质摄
入。
定期复查电解质和肾功能等指 标，及时发现并处理潜在的并
发症。
根据患者具体情况制定个性化 的治疗方案和随访计划，提高
患者的生活质量和预后。
05 特殊人群低钠血症处理策 略
儿童低钠血症特点及处理
在补充钠盐过程中，需密切监测血钠 浓度和尿量，避免过快纠正低钠血症 导致渗透性脱髓鞘综合征。
对症处理，缓解症状
对于伴有恶心、呕吐、头痛等症状的患者，可给予止吐药、 镇痛药等对症处理。
对于严重低钠血症导致意识障碍、抽搐等神经系统症状的患 者，需及时给予抢救措施，如气管插管、机械通气等。
预防并发症，提高生活质量
心力衰竭
心力衰竭患者由于心脏泵 血功能下降，导致血液淤 积和水肿，进而引起稀释 性低钠血症。
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血钠增加
2 中重度低钠血症
立即开始诊断评估
如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗
推荐病因治疗 立即单次输注3%盐水（或等量）150ml，20分钟以上
每24h血钠升高5mmol/l
第1个24h血钠升高<10mmol/l 之后每日血钠升高<8mmol/l 第1、6、12h检测血钠 如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因
大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如
钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过
程需时24~48小时。
低钠血症的症状
严重症状--脑水肿 慢性、无明显症状者：步态不稳，跌倒，注意 力不集中和认知障碍 慢性患者更易发生骨质疏松和骨折
根据症状分类
（注意力不集中） 中度症状 恶心 意识混乱 头痛 重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
容量状态的临床评估
根据临床评估容量状态敏感性（0.5–0.8）及特 异性（0.3–0.5）均较低 当采用血容量状态临床评估策略时，临床医生 似乎常常错误的进行低钠血症归类
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略优于临床容 量状态评估
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略的培训医生 的诊断结果好于不使用该策略的高年医生
血糖增高，血钠浓度校正公式
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+ * Na：mg/dL×0.435→mmol/L
低渗性低钠血症的常用参数
血清渗透压测定 血清钠浓度 尿渗透压 血容量评估指标 尿钠浓度 需要同时采取血和尿标本方可对实验室 结果做出正确解释 尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一 标本
4 无中重度症状的慢性低钠血症
临床建议
尿量突然增加>100 ml/h，提示血钠有快速增加危险。 若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突 然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意 外升高。
如尿量突然增加，建议每2h测血钠。 作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25~0.5 /kg 尿素，添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋 装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗 糖200mg, 溶于50~100ml水中。
低容量低钠血症：排水、排钠均降低 排钠降低更明显 尿钠≤ 30 mmol/L，提示低循环血容量
尿钠浓度
评估了尿钠浓度对血容量的评估阈值
尿钠≤ 30 mmol/L——低循环血容量 尿钠 ＞30 mmol/L——正常容量或高容量 所有研究均表明：该标准的敏感性较高（无论使用利 尿剂），但特异性变化范围较大
1 症状严重低钠血症（慢或急性）
1小时后，血钠 升高5mmol/l，但症状无改善
继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l.
有下列之一者停止输注高渗盐水 —症状改善 —血钠升高幅度达10mmol/l —血钠达到130mmol/l
建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因
只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次 血钠
低渗性低钠血症检查建议
第一步：尿渗透压≤100mOsm/kg，因水摄入过多所导 致的最大尿液稀释。高血容量、低渗性低钠血症
尿渗透压＞ 100mOsm/kg，测定尿钠浓度，决定血容量
第二步：尿钠浓度≤30mmol/l，作为动脉有效循环血 量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者。
低血容量、低渗性低钠血症 这一阈值对于在区分低循环血量与正常容量和高容量 上，显示了高度敏感性和可接受的特异性。
低钠血症分类
根据血钠浓度分类
轻度：130~135mmol/l
中度：125~129mmol/l 重度： < 125mmol/l
依据发生时间分类
急性：<48h
慢性：≥48h
如不能分类，除非有临床或回顾性反证，则应认为系 慢性低钠血症
以48h界定急慢性的原因
低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎 没有时间来适应低渗环境。
低钠血症
2014 欧洲低钠血症诊疗指南
呼吸肿瘤科
定义
血清钠低于135mmol/L
临床最常见的水盐失衡 发生率约占住院患者的30%
症状不一，从轻微到致命
低钠血症与低渗血症
绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透 压状态，主要引起细胞水肿 个别情况下,也可发生于等渗或高渗情况(其他 渗透性物质如葡萄糖和甘露醇)
人体水钠平衡调节
ADH：增加远曲小管和集合管重吸收水，主要维持水 的平衡
促释放因素：血浆渗透压升高；有效循环容量降低；
应急 醛固酮：促进远曲小管和集合管重吸收钠，排氢、钾
要维持钠平衡
促释放因素：有效循环血容量降低；血钠降低；血钾 升高
低容量低渗性性低钠血症的生理调节
ADH变化 —血浆渗透压下降，ADH分泌减少，肾对水重吸收减 少，尿不减少 —血容量和BP降低，ADH分泌增加，肾对水重吸收增 加，尿减少 尿从多到少，提示病情严重化 醛固酮变化 —肾丢失，尿钠增加（>20mmol/L）（与醛固酮无直 接关联） —肾外丢失，血容量和BP降低，血钠及血浆渗透压下 降，醛固酮增加，尿钠减少，（<10 mm么？
如果第1个24h血钠增加幅度＞10mmol/l，第2个24h＞
8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠
建议停止积极的补钠治疗 建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及 液体平衡监测下以＞1小时的时间，10ml/kg的速度输 注不含电解质液体（如葡萄糖溶液） 建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素 （desmopressin）2μg, 间隔时间不低于8h
低渗性低钠血症 处理流程图
中重度症状？
是 否
中重度症状的低钠血症 2
急性低钠血症
Y N
慢性低钠血症 4
无严重或中重度症状的低钠血症 3
循环血量不足？
Y
低容量的慢性低钠血症 4-1
N
细胞外液量增多？
Y N SIAD
4-3
高容量慢性低钠血症 4-2
1 症状严重低钠血症（慢或急性）
第1小时处理
立即静脉输注3%高渗盐水150ml，速度20分钟以上 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输 注3%高渗盐水150ml
低钠血症诊断程序
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症 Y
立即开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？
N 尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴（多饮） 盐摄入不足、啤酒狂
低血容量←尿钠浓度→正血容量
≤30mmol
有效动脉血容量不足
如果ECF增加：
心衰，肝硬化， 肾病综合征
尿渗透压
尽管尚无理想评价ADH活性的精确的诊 断研究，但是尿渗透压≤100mOsm/kg几 乎总是表明因水摄入过多所导致的最大 尿液稀释。 由于检测尿液渗透压是一项简便易行地 证实过量水摄入的方法，指南推荐将测 量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步
尿钠浓度
人体自我调节 血容量降低→ADH释放↑ → 增加远曲小管和集合管重 吸收水↑——主要维持水的平衡 血钠降低→醛固酮释放↑→促进远曲小管和集合管重吸 收钠↑ ，排氢、钾↑ ——主要维持钠平衡
4 无中重度症状的慢性低钠血症
SIAD：ADH异常分泌综合征 一线治疗：限制液体输入 二线治疗： 0.25~0.5 g/d尿素摄入 低剂量袢利尿剂 口服氯化钠 不推荐锂或去甲金霉素 不推荐加压素受体拮抗剂
4 无中重度症状的慢性低钠血症
低血容量的低钠血症 输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1ml/kg/h, 以恢复细胞外液容量 对血液动力学不稳定患者进行生化和临 床监测 血液动力学不稳定时，快速液体复苏比 快速纠正低钠血症更重要。
Y
考虑：利尿剂 肾脏疾病
＞30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？
N
如果ECF减少：
呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全
如果ECF减少：
呕吐，第三腔室， 长期利尿剂治疗
其他疾病
如果ECF正常:
SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
症状严重程度？
是
症状严重的低钠血症 1
否
3 无中重度症状的急性低钠血症
确定与以前的检测方法一致，且无标本 错误 如果可能停止一切可能导致低钠血症的 治疗 开始诊断评价及病因治疗 如果急性血钠降低>10mmol/l，单次静脉 输注3%盐水150ml 4 h后用同样技术检测血钠
4 无中重度症状的慢性低钠血症
一般处理
去除诱因，并针对病因治疗
低钠血症分类的说明
血钠水平：重度低钠血症值为≤125mmol/l，文献提示 110～125mmol/l,患者症状明显且严重
进展速度：低钠血症发生于48h内更易脑水肿发生，且 脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑 可能再损伤 症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分 为中及重度。重度症状者病死率增高。指南避免提及 “无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无 症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。
严重低钠血症管理临床建议
对于体重异常患者，可考虑2ml/kg 的3%盐水输注，不拘泥
于150ml. 不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需 待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可 参考血钠升高5 mmol/L，症状改善处理
记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使
低钠血症分类的说明
血液渗透压：指南主要涉及低渗性低钠血症，测得的 血清总渗透压＜275 mOsm/kg ，提示为低渗性低钠血 症 非低渗性低钠血症不引起脑水肿，其管理与低渗性低 钠血症有明显不同。
2 中重度低钠血症
立即开始诊断评估
如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗
推荐病因治疗 立即单次输注3%盐水（或等量）150ml，20分钟以上
每24h血钠升高5mmol/l
第1个24h血钠升高<10mmol/l 之后每日血钠升高<8mmol/l 第1、6、12h检测血钠 如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因
大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如
钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过
程需时24~48小时。
低钠血症的症状
严重症状--脑水肿 慢性、无明显症状者：步态不稳，跌倒，注意 力不集中和认知障碍 慢性患者更易发生骨质疏松和骨折
根据症状分类
（注意力不集中） 中度症状 恶心 意识混乱 头痛 重度症状 呕吐 心脏呼吸窘迫 嗜睡 癫痫样发作 昏迷（Glasgow评分≤8）
容量状态的临床评估
根据临床评估容量状态敏感性（0.5–0.8）及特 异性（0.3–0.5）均较低 当采用血容量状态临床评估策略时，临床医生 似乎常常错误的进行低钠血症归类
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略优于临床容 量状态评估
使用尿渗透压及尿钠浓度评估策略的培训医生 的诊断结果好于不使用该策略的高年医生
血糖增高，血钠浓度校正公式
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+
校正血钠浓度（mg/dl）= 实测血钠浓度（mg/dl）+ * Na：mg/dL×0.435→mmol/L
低渗性低钠血症的常用参数
血清渗透压测定 血清钠浓度 尿渗透压 血容量评估指标 尿钠浓度 需要同时采取血和尿标本方可对实验室 结果做出正确解释 尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一 标本
4 无中重度症状的慢性低钠血症
临床建议
尿量突然增加>100 ml/h，提示血钠有快速增加危险。 若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突 然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意 外升高。
如尿量突然增加，建议每2h测血钠。 作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入0.25~0.5 /kg 尿素，添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋 装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗 糖200mg, 溶于50~100ml水中。
低容量低钠血症：排水、排钠均降低 排钠降低更明显 尿钠≤ 30 mmol/L，提示低循环血容量
尿钠浓度
评估了尿钠浓度对血容量的评估阈值
尿钠≤ 30 mmol/L——低循环血容量 尿钠 ＞30 mmol/L——正常容量或高容量 所有研究均表明：该标准的敏感性较高（无论使用利 尿剂），但特异性变化范围较大
1 症状严重低钠血症（慢或急性）
1小时后，血钠 升高5mmol/l，但症状无改善
继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/l.
有下列之一者停止输注高渗盐水 —症状改善 —血钠升高幅度达10mmol/l —血钠达到130mmol/l
建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因
只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测一次 血钠
低渗性低钠血症检查建议
第一步：尿渗透压≤100mOsm/kg，因水摄入过多所导 致的最大尿液稀释。高血容量、低渗性低钠血症
尿渗透压＞ 100mOsm/kg，测定尿钠浓度，决定血容量
第二步：尿钠浓度≤30mmol/l，作为动脉有效循环血 量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者。
低血容量、低渗性低钠血症 这一阈值对于在区分低循环血量与正常容量和高容量 上，显示了高度敏感性和可接受的特异性。
低钠血症分类
根据血钠浓度分类
轻度：130~135mmol/l
中度：125~129mmol/l 重度： < 125mmol/l
依据发生时间分类
急性：<48h
慢性：≥48h
如不能分类，除非有临床或回顾性反证，则应认为系 慢性低钠血症
以48h界定急慢性的原因
低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎 没有时间来适应低渗环境。
低钠血症
2014 欧洲低钠血症诊疗指南
呼吸肿瘤科
定义
血清钠低于135mmol/L
临床最常见的水盐失衡 发生率约占住院患者的30%
症状不一，从轻微到致命
低钠血症与低渗血症
绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透 压状态，主要引起细胞水肿 个别情况下,也可发生于等渗或高渗情况(其他 渗透性物质如葡萄糖和甘露醇)
人体水钠平衡调节
ADH：增加远曲小管和集合管重吸收水，主要维持水 的平衡
促释放因素：血浆渗透压升高；有效循环容量降低；
应急 醛固酮：促进远曲小管和集合管重吸收钠，排氢、钾
要维持钠平衡
促释放因素：有效循环血容量降低；血钠降低；血钾 升高
低容量低渗性性低钠血症的生理调节
ADH变化 —血浆渗透压下降，ADH分泌减少，肾对水重吸收减 少，尿不减少 —血容量和BP降低，ADH分泌增加，肾对水重吸收增 加，尿减少 尿从多到少，提示病情严重化 醛固酮变化 —肾丢失，尿钠增加（>20mmol/L）（与醛固酮无直 接关联） —肾外丢失，血容量和BP降低，血钠及血浆渗透压下 降，醛固酮增加，尿钠减少，（<10 mm么？
如果第1个24h血钠增加幅度＞10mmol/l，第2个24h＞
8mmol/l，建议立即采取措施降低血钠
建议停止积极的补钠治疗 建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及 液体平衡监测下以＞1小时的时间，10ml/kg的速度输 注不含电解质液体（如葡萄糖溶液） 建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素 （desmopressin）2μg, 间隔时间不低于8h
低渗性低钠血症 处理流程图
中重度症状？
是 否
中重度症状的低钠血症 2
急性低钠血症
Y N
慢性低钠血症 4
无严重或中重度症状的低钠血症 3
循环血量不足？
Y
低容量的慢性低钠血症 4-1
N
细胞外液量增多？
Y N SIAD
4-3
高容量慢性低钠血症 4-2
1 症状严重低钠血症（慢或急性）
第1小时处理
立即静脉输注3%高渗盐水150ml，速度20分钟以上 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输 注3%高渗盐水150ml
低钠血症诊断程序
排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症 Y
立即开始 低钠血症治疗
急性或严重症状？
N 尿渗透压
>100mOsm/kg
≤100mOsm/kg: 原发性烦渴（多饮） 盐摄入不足、啤酒狂
低血容量←尿钠浓度→正血容量
≤30mmol
有效动脉血容量不足
如果ECF增加：
心衰，肝硬化， 肾病综合征
尿渗透压
尽管尚无理想评价ADH活性的精确的诊 断研究，但是尿渗透压≤100mOsm/kg几 乎总是表明因水摄入过多所导致的最大 尿液稀释。 由于检测尿液渗透压是一项简便易行地 证实过量水摄入的方法，指南推荐将测 量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步
尿钠浓度
人体自我调节 血容量降低→ADH释放↑ → 增加远曲小管和集合管重 吸收水↑——主要维持水的平衡 血钠降低→醛固酮释放↑→促进远曲小管和集合管重吸 收钠↑ ，排氢、钾↑ ——主要维持钠平衡
4 无中重度症状的慢性低钠血症
SIAD：ADH异常分泌综合征 一线治疗：限制液体输入 二线治疗： 0.25~0.5 g/d尿素摄入 低剂量袢利尿剂 口服氯化钠 不推荐锂或去甲金霉素 不推荐加压素受体拮抗剂
4 无中重度症状的慢性低钠血症
低血容量的低钠血症 输:0.9%盐水或晶体平衡液，0.5~1ml/kg/h, 以恢复细胞外液容量 对血液动力学不稳定患者进行生化和临 床监测 血液动力学不稳定时，快速液体复苏比 快速纠正低钠血症更重要。
Y
考虑：利尿剂 肾脏疾病
＞30mmol/l 利尿剂 肾脏疾病 ？
N
如果ECF减少：
呕吐，肾耗盐，脑耗盐 隐匿性利尿， 原发性肾上腺功能不全
如果ECF减少：
呕吐，第三腔室， 长期利尿剂治疗
其他疾病
如果ECF正常:
SIAD,甲减，隐匿性利尿 继发性肾上腺功能不全
症状严重程度？
是
症状严重的低钠血症 1
否
3 无中重度症状的急性低钠血症
确定与以前的检测方法一致，且无标本 错误 如果可能停止一切可能导致低钠血症的 治疗 开始诊断评价及病因治疗 如果急性血钠降低>10mmol/l，单次静脉 输注3%盐水150ml 4 h后用同样技术检测血钠
4 无中重度症状的慢性低钠血症
一般处理
去除诱因，并针对病因治疗
低钠血症分类的说明
血钠水平：重度低钠血症值为≤125mmol/l，文献提示 110～125mmol/l,患者症状明显且严重
进展速度：低钠血症发生于48h内更易脑水肿发生，且 脑需要48h适应低钠环境，但如果血钠纠正过快，则脑 可能再损伤 症状轻重：指南根据急性低钠血症的观察，将症状分 为中及重度。重度症状者病死率增高。指南避免提及 “无症状”低钠血症，因为严格意义上，患者并非无 症状，仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中。
严重低钠血症管理临床建议
对于体重异常患者，可考虑2ml/kg 的3%盐水输注，不拘泥
于150ml. 不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需 待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可 参考血钠升高5 mmol/L，症状改善处理
记住：如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使
低钠血症分类的说明
血液渗透压：指南主要涉及低渗性低钠血症，测得的 血清总渗透压＜275 mOsm/kg ，提示为低渗性低钠血 症 非低渗性低钠血症不引起脑水肿，其管理与低渗性低 钠血症有明显不同。