老年人能力评估信息表最新版
老年人能力评估信息表
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.１.8
床椅转移
□分
1５分，可独立完成
１０分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖)
５分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
B.1.９
平地行走
□分
１5分，可独立在平地上行走4５m
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.４性别
1男 ２女□
Ａ.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
Ａ.1.6评估原因
1接受服务前初评 ２接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
或嗜睡,视力或听力评定为３及以下，沟通评定为2及以下
３重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
Ｃ.1.1日常生活活动:□级
C．１.２精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.２老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 ３重度失能□
5分， 需部分帮助(需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．１１日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分1０0分
1轻度受损:总分6５-9５分
2中度受损:总分4５－６0分
老年人能力评估表2023版国标
卷，伴随隧道、潜行
不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失
程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度
□无，没有影响日常生活功能
A.5.2 关节活动度
□是，影响日常生活功能，部位
□无法判断
A.5.3 伤口情况（可多选）
□无 □擦伤 □烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性 溃疡 □其他伤口
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘 □无创呼 A.5.4 特殊护理情况（可多选）
吸机 □透析 □其他
A.5.5 疼痛感（通过表情反应 无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛（尚可忍受的程度）
和询问来判断）
□重度疼痛（无法忍受的程度） □不知道或无法判断
□无缺损
□牙体缺损（如龋齿、楔状缺损） A.5.6 牙齿缺失情况（可多选）
A.1 评估信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估日期 A.1.3 评估原因
老年人能力评估基本信息表
□□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 □首次评估 □常规评估 即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评 其他
A.2 评估对象基本信息表
A.2.1 姓名
A.2.2 性别 A.2.3 出生日期 A.2.4 身高 A.2.5 体重 A.2.6 民族 A.2.7 宗教信仰 A.2.8 身份证号码 A.2.9 文化程度
口分 2 分：时间观念较差，年，月，日不清楚，可知上半年或下半年或季节 1 分：时间观念很差、年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 0 分；无时间观念
B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力 4 分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 3 分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息
老年人能力评估表---评估标准说明
老年人能力评估表评估标准说明
1.评估指标
本评估共有三个维度，分别是日常生活活动能力、认知能力、精神状况与社会交流能力。
其中日常生活能力采用巴氏量表，包括10个指标，总分100分；认识能力评估4个指标，总分16分；精神状况与社会交流能力总分22分。
2.评分标准
（1）日常生活活动能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为100分；
——1级（轻度受损）：总分为65-95分；
——2级（中度受损）：总分为45-60分；
——3级（重度受损）：总分为≤40分。
（2）认知能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为16分；
——1级（轻度受损）：总分为13-15分；
——2级（中度受损）：总分为9-12分；
——3级（重度受损）：总分≤8分。
（3）精神状态与社会交流能力评分标准如下：
——0级（能力完好）：总分为22分；
——1级（轻度受损）：总分为15-21分；
——2级（中度受损）：总分为7-14分；
——3级（重度受损）：总分≤6分。
－1 －。
老年人能力综合评估基本信息表
老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。
表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。
表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。
表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。
表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。
表E.5健康相关问题。
老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评估表姓名：档案号：
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
（1）进餐：使用餐具将饮菜送入口、咀嚼、吞咽等
活动
评分独立完成
--
需要协助，如
切啐、搅拌食
物等
3
完全需要帮
助
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动
评分独立完成
能独立完成
洗头、梳头、
洗脸、刷牙、
剃须等；洗澡
需要协助
1
在协助下和
适当的时间
内，能完成部
分梳洗活动
3
完全需要帮
助
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活
动
评分独立完成
--
需要协助，在
适当的时间
内完成部分
穿衣
3
完全需要帮
助
5
（4）如厕：
小便、大便等活动及自控
评分不需要协助、
可自控
偶尔失禁，但
基本上能如
厕或使用便
具
1
经常失禁，在
很多提示和
协助下尚能
如厕或使用
便具
5
完全失禁，完
全需要帮助
10
（5）活动：
站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
评分独立完成所
有活动
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
站立、行走、
上下楼梯等
1
借助较大的
外力才能完
成站立、行
走，不能上下
楼梯
5
卧床不起，活
动完全需要
帮助
10
总评分。
老年人能力评估标准最新版
老年人能力评估标准*****老年人日间照料中心前言本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T 039-2013）、《成都市老年人能力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修订而成。
1范围本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。
本标准适用于需要接受养老服务的老年人。
2术语和定义2.1老年人六十周岁以上的公民。
2.2能力个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
2.3日常生活活动个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。
2.4精神状态个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。
2.5感知觉与沟通个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。
2.6社会参与个体与周围人群和环境的联系与交流状况。
3评估对象需要接受养老服务的老年人。
4评估指标4.1一级指标共5个，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。
4.2二级指标共26个，参见表1。
日常生活活动采用Barthel指数分级1)进行评定，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与沟通包括4个二级指标；社会参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括5个二级指标；年龄包括四个年龄阶段。
各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。
1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。
5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。
对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。
5.3评估提供方5.3.1评估机构由*****居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。
老年人能力评估信息表最新版
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2姓名A.1.3身份证号码A.1.4性别A.1.5评估日期A.1.6评估原因A1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1男2女□□年□月□日1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、□分□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助5分，可自己独立完成梳头、刮脸等B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带0分，需他人帮助10分，可独立完成□分5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示大便控制0分，完全失控10分，可控制小便B.1.6小便控制B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成□分5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成B.1.8床椅转移B.1.9平地行走□分□分10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）B.1.10上下楼梯□分B.1．11日常生活活动总分□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人上述10个项目得分之和0能力完好：总分100分B.1日常生活活动分级□级1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分：A2 精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您” 苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”B.2.1认知功能B.2.2攻击行为测验评分□分□分(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0 分，无B.2.3抑郁症状B.2.4 精 神 状态总分□分 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为□分 上述 3 个项目得分之和0 能力完好：总分为 0 分B.2 精神状态分级□级1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分注：.0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
老年人能力评估工作表
所在区：__________ 街道（乡镇）： __________
申请人姓名
性别
近近期免冠照片
民族
性质
农业 □ 非农业 □
联系电话
街道（乡镇）民生保障部门
初步调查意见
经调查，申请人（姓名） :
1.老年是否居住在本街道 □是 □否，具体情况是
2.生活自理能力状况：□能够完全自理 □疑似不能完全自理
年 月 日
填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.经办人在符合实际情况□打“√”；3.本表格一式两份。
经办人：
年 月 日
现场评估结果
经评估，申请人（姓名） 生活自理能力等级为：
□自理 □轻度失能 □中度失能 □重度失能
评估人员：
年 月 日
公示
情况
□无异议
□有异议， 具体情况是
街道（乡镇）意见
经公示无异议，申请人（姓名） 生活自理能力等级为：
□自理 □轻度失能 □中度失能 □重度失能
街道（乡镇）负责人签字： （盖章）
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B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分， 可自己独立完成
0分， 需他人帮助
B.1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分，可独立完成
5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
C.3等级变更条款
1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
老年人能力评估表
A1
B.1.1进食：
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
B.1.2洗澡
□分
5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
B.2.2
攻击行为
□分
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）
1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分， 完全依赖他人
B.1.10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
认知功能
测验
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分”
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
答：_______、________、________（不必按顺序）
评分
□分
0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
B.3.3听力：
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下
3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
C.1.1日常生活活动：□级
C.1.2精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.2老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能□
5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.8
床椅转移
□分
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分， 完全依赖他人
B.1.9
平地行走
□分
15分，可独立在平地上行走45m
B.2.3
抑郁症状
□分
0分，无
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分，有自杀念头或自杀行为
B.2.4精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态分级
□级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
A3
B.3.1
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．11日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65-95分
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
A2精神状态评估表
B.2.1
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
感知觉与沟通分级
□级
0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
B.1.5
大便控制
□分
10分，可控制大便
5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示
0分， 完全失控
B.1.6
小便控制
□分
10分，可控制小便
5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示
0分， 完全失控，或留置导尿管
B.1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
绵阳市中心社会福利院
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.4性别
1男 2女□
A.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
A.1.6评估原因
1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
4分，完全听不见
B.3.4
沟通交流:
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流