肿瘤内科一区护理质量控制与持续改进记录本
肿瘤科医疗质量改进措施
肿瘤科医疗质量改进措施随着医疗技术的不断进步和人们对健康需求的日益增长，肿瘤科的医疗质量成为了医疗领域关注的焦点。
提高肿瘤科的医疗质量，不仅能够为患者提供更有效的治疗和关怀，还能增强患者的治疗信心和生活质量。
然而，当前肿瘤科医疗工作中仍存在一些问题，需要我们采取一系列改进措施来加以解决。
一、加强医疗团队建设1、专业培训与继续教育定期组织肿瘤科医护人员参加专业培训课程，了解最新的肿瘤治疗技术、药物和研究成果。
同时，鼓励医护人员参与学术交流活动，拓宽视野，更新知识体系。
2、多学科协作建立多学科诊疗团队（MDT），包括肿瘤内科、外科、放疗科、病理科、影像科等相关科室的专家。
通过定期的 MDT 讨论，为患者制定个性化的综合治疗方案，提高治疗的科学性和有效性。
3、团队沟通与协作加强医护团队内部的沟通与协作，建立有效的沟通机制。
例如，每日的病例讨论会、定期的团队活动等，增强团队的凝聚力和协作能力。
二、优化医疗流程1、患者就诊流程简化患者的挂号、就诊、检查、住院等流程，减少患者的等待时间。
设立专门的导医岗位，为患者提供全程引导和帮助。
2、治疗流程规范肿瘤治疗的流程，制定标准化的治疗方案和操作指南。
确保每个治疗环节的质量控制，减少治疗过程中的误差和风险。
3、随访流程建立完善的患者随访制度，明确随访的时间、内容和方式。
通过电话、短信、网络平台等多种方式与患者保持联系，及时了解患者的康复情况，提供必要的指导和支持。
三、提高医疗技术水平1、引进先进设备医院应加大对肿瘤科的投入，引进先进的医疗设备，如高精度放疗设备、肿瘤分子诊断设备等，为精准治疗提供硬件支持。
2、开展新技术新业务鼓励肿瘤科医护人员开展新技术、新业务的研究和应用，如免疫治疗、靶向治疗、微创手术等，提高肿瘤治疗的效果。
3、医疗技术评估与改进定期对肿瘤科的医疗技术进行评估，分析治疗效果和并发症发生情况，总结经验教训，不断改进医疗技术。
四、加强患者管理1、健康教育为患者和家属提供全面的健康教育，包括肿瘤的预防、治疗、康复等方面的知识。
护理质量检查结果反馈
质控有效；下月仍继续追踪检查本月各科室普遍存在的问题：抢救车内药
品交接记录、甘露醇是否结晶、高浓度药品标识；其他质控重点：安全用
药、患者约束管理、抢救车管理、仪器设备。
2、药品、抢救器械管理与安全管理组各科存在问题
科室
存在问题
得分
泌尿外科
交班记录未及时签写
98
普外科
甘露醇结晶
97
交班记录未及时签写
骨科一疗区
本月检查重点：
1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记 2、医嘱单：皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时 3、护理记录单：记录是否及时，完整 4、护理评估单：评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录 5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字 6、危重护理记录单：记录是否规范
按极高危药品管理规范严格管理，单独成盒，进行名称标识，和高危标识
精心整理 效果 1、本月共检查了本月平均分 98.5 分，上月平均分为 97.87 分有提高，全部
评价 合格
2、对上月存在主要问题进行追踪检查：抢救车内极高危药品未标识
（50%GS、10%Kcl),本月 4 个科室，上月 11 个科室，大部分科室已改进，
1、护理评估单评估不全（综合病房、消化科、呼吸肾内科、感染科、精神科、 妇一科、心胸外科、肿瘤外科、骨二科、骨一科、普外科） 2、护理评估单有涂改（高干病房）
护理记录单：
1、护理记录单记录不全（妇二科）
其他：
1、“危重患者病情变化评估”未评估（神经外科、泌尿外科）
与上
月存
在问
题比
原因 分析
改进 意见
1 97
2
2 98
PDCA循环理论在肿瘤内科病案质量持续改进中的应用
· 医院管理 ·
ＰＤＣＡ循环理论在肿瘤 内科 病案质 量持 续改进 中的应用
王 志 明 王 妍 金 文 刘 海 ２０００５２
【摘要】目的 探讨 ＰＤＣＡ循 环理论 在 肿瘤 内科病案 质 量持 续改 进 中的应 用及 可行 性 ，以促 进病 案质 量改 进 。 方法
率 分 别下 降 ６６．７％ 、６０。０％和 ７５．０％。 结 论 ＰＤＣＡ循 环 用于 肿瘤 内科 病 案持 续 质量改 进 效 果显 著 ，可在 病 案 质量
管 理 中推 广应 用 。
ｆ关 键词 】持 续质 量改 进 ；ＰＤＣＡ循 环 ；病 案质 量
【中 图分 类号】Ｒ１９７．３２３
［文献 标 识码】Ｂ
收 集 本 科 自 ２０１２年 ８月 开 始运 用 ＰＤＣＡ循 环 管 理法 的病 案 ，所 有 病案 均 完 整 ，记 录患者 的年 龄 、性 别 、体 征 、病
［文 章编 号】１６７４—４７２１（２０１３）１０（ａ）一０１５３—０３
Ａ ｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ＰＤ ＣＡ ｃｙｃｌｅ ｉｎ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｍ ｐｒｏｖｅｍ ｅｎｔ ｏｆ ｏｎｃｏｌｏ— ｇＹ ｍ ｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄ ｑｕａｌｉｔｙ
ＷＡＮＧ Ｚｈｉ－ｍｉｎｇ ＷＡＮＧ Ｙｏｎ ＪＩＮ Ｗｅｎ ＬＩＵ Ｔｉｏｎ —ｓｈｕ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｎｅｏｌｏｇｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００５２，Ｃｈｉｎａ
肿 瘤 内科 是 一 个 专 业性 强 、发 展 迅 速 的 临 床 医 学 科 ． 新 的 诊 疗 理 念 、技 术 方 法 和 药物 不 断 涌 现 ，诊疗 指 南 定 期 更 新 ，因 此 。随 着 临 床 诊疗 的 不 断变 化 、更 新 ，病案 的书 写 标 准 和 要 求 随 之 发 生 变化 和调 整 。病 案 是 对 患 者 疾 病 发 生 、发 展 、诊 断 、治 疗 、护理 、转归 等情 况 的客 观和 系统 记 录 ， 不 仅 反 映 了患 者 的 病 情 ，而 且 体现 了 专业 技 术 、医疗 护 理 质量 和 管理水平 ，是保 护患 者和 医务人 员合法 权益 的重 要 文 书【ｌ１。临 床 医 师忙 于 日常 查 房 、实 施 诊 疗操 作 ，对 病 案 书写 质量 的 重要 性往 往认 识 不够 。病案质 量 是指 病 案书写 质量 ， 其 重 点 在 内 涵 质 量 上 ．即 突 ｍ 病 案 记 录 的 科 学 性 、准 确 性 和及 时 性 【 。本科 自 ２０１２年 ８月 开 始 运 用 ＰＤＣＡ循 环 管 理 法 对 病 案 质 量 进 行 评 价 分 析 、跟 踪 监 控 ，以 达 到持 续 改 进 的 目的 ，提 高 病 案 质 量 效 果 显著 ，现 将 方 法 和结 果 总结 报 道 如 下 。 １资 料 与 方 法 １．１一 般 资 料
内科医疗质量管理与及持续改进方案
内科医疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、危急值报告制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、抗菌药物分级管理制度、信息安全管理制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
（三）门诊质量考核标准二、核心制度及其他重要制度三、临床合理用药四、医院感染管理五、患者安全目标管理医疗质量指标：过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)
医疗质量管理与持续改进记录表(内科)1. 前言医疗行业的质量管理和持续改进对于保障患者的健康和安全至关重要。
内科作为医疗领域中的一个重要学科，更需要对质量管理和持续改进进行规范和记录。
本文档旨在提供一种记录内科医疗质量管理和持续改进的表格，以方便内科医生进行记录和分析。
2. 医疗质量管理记录内科医生应每日对入院患者进行评估，记录以下信息：日期患者姓名年龄诊断信息入院病史记录是否完整过敏史记录是否完整是否对患者进行风险评估入院医嘱是否完整MM/DD/YYYY 患者1姓名76 诊断1是否是是MM/DD/YYYY 患者2姓名62 诊断2是否是是MM/DD/YYYY 患者3姓名51 诊断3否是是否备注：风险评估包括但不限于深静脉血栓、跌倒、低血糖、低血压、大出血等。
3. 医疗质量持续改进记录内科医生应每周对患者出院情况进行统计和分析，记录以下信息：日期出院患者数出院数中合并症发生率出院患者出现并发症的主要原因是否对出院患者进行病历质量评估MM/DD/YYYY 10 30% 恶性肿瘤晚期，围手术期感染是MM/DD/YYYY 15 15% 肺炎，机械性肠梗阻是MM/DD/YYYY 12 20% 肝炎，心脏衰竭否备注：病历质量评估包括但不限于病历规范性、诊断准确性、治疗方案合理性等。
4. 医疗质量持续改进措施根据以上医疗质量管理的记录，内科医生应及时采取改进措施。
以下是一些常见的医疗质量持续改进措施：•完善入院病史记录和过敏史记录，确保入院病历规范性；•提高医生规范开药水平，减少患者出现不良反应；•确认风险患者并采取针对性措施，降低风险率；•完善出院病历质量评估制度，及时发现问题。
5.医疗质量管理和持续改进是内科医生日常工作中必须要关注的重要方面，这对于提高医疗水平和保障患者健康至关重要。
在日常操作中，内科医生应遵循标准程序，记录医疗质量管理与持续改进相关信息，并及时采取相应的改进措施。
护理质量持续改进记录
4、患者无上当受骗现象发生。
备注
评价日期：年月日评价者：
第二周：病区内野广告见多，存在上当受骗的不安全隐患。
第三周：部分患者输液滴数与输液卡勾签不符，多组液体的输液卡勾签欠规范。
第四周：护士晨晚间护理不彻底，未按要求完成，个别床单不清洁，不整齐。
第五周：危重患者多，探视人员频繁，未及时做好陪员管理。个别病人物品放置过多，过乱。
原因分析
1、危重患者多，探视人员频繁，不善于沟通，未及时做好陪员管理。
护理质量持续改进记录
科室：脾胃二科检查日期：年月检查者
项目
内容
存在问题
第一周：血压计袖带、止血带、垃圾分类落实不到位
第二周：查5位病人胡须长。
第三周：危重患者多，探视人员频繁，未及时做好陪员管理。个别病人物品放置过多，过乱。
第三周：护士晨晚间护理不彻底，未按要求完成，个别床单不整齐、不清洁。
原因分析
1、危重患者多，探视人员频繁，不善于沟通，未及时做好陪员管理。
2、由于护士配置不足，治疗性工作较多，忽视了基础工作。
3、对晨间护理不够重视，只流于形式，不注重后果。
4、常规物品消毒未按要求落实。
整改措施
1、减少探视人员，加强管理、应协助整理好物品。应做好解释工作，督促患者家属整理好物品。
2、坚持做好晨晚间护理，保持病室清洁。
3、对为重患者加强护理，减少并发症。
4、学习常规物品消毒制度。
跟踪评价
1、分析存在的问题，使每位护士从主观上有正确认识。
2、常规物品消毒制度落实到位。
3、病房管理质量有所提高
备注
评价日期：年月日评价者：
护理质量持续改进记录
医疗质量、安全管理持续改进督查表
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
专科护理敏感指标在肿瘤内科病房护理质量管理中的应用
櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜后尽快康复。
这与王彦盈等［９］的研究结果中品管圈能够提高骨科患者健康教育知晓率一致。
３．２ 品管圈活动可提升了圈员的综合素质 持续质量改进是临床护理工作永恒的主题和核心，而护理人员能力的培养与综合素质的提高则是护理质量持续改进的前提［１０，１１］。
通过亲自参与ＱＣＣ活动，全体圈员的积极性与主动性得到了充分的调动，完成从“要我做”转变为“我要做”的思想转变，以极大的工作热情与责任心投入到护理工作中，自觉寻找工作中存在的问题并提出改进护理质量的解决方案，在提升健康教育知晓率的同时丰富了专业知识，提高了沟通协调能力；同时还学会使用专业品管工具解决护理中存在的问题，拓展了临床思维能力。
本研究中，品管圈活动后圈员的综合能力与素质都得到了很大程度的提升，其中ＱＣＣ手法运用及沟通协调能力提升最为明显。
４ 小结通过ＱＣＣ对髋关节置换术患者围手术期护理模式进行改进，提高了患者健康教育知晓率，使患者能更好地配合治疗及康复锻炼，是一种行之有效的现代护理模式，值得在各科室健康宣教方面广泛推广应用。
参 考 文 献［１］戴宁，李丹，乐汉娥，等．老年全髋关节置换术手术室感染危险因素分析及护理干预［Ｊ］．中华现代护理杂志，２０１６，２２（１５）：２１１７ ２１２１．［２］陈建红．全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理［Ｊ］．中国医药指南，２０１６，１４（１）：２０６ ２０７．［３］王文慧，张利峰，李信欣，等．髋关节置换术后患者不同时 期关节功能变化及其影响因素研究［Ｊ］．中华护理杂志，２０１７，５２（６）：１１ １５．［４］赵庆华，肖明朝，刘捷，等．品管圈在护理质量管理中的应用现状［Ｊ］．护理学杂志，２０１４，２９（６）：９４ ９６．［５］郑利仙，徐小芳，李阳，等．实施出院计划对全髋关节置换患者康复效果的影响［Ｊ］．护理学杂志，２０１７，３２（１０）：８３ ８５．［６］刘迎春，彭贵凌，刘迎春，等．基于风险评估策略下分层护理干预在老年髋关节置换术患者中的应用研究［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１７，３３（９）：６６９．［７］牛铁兵，周琴．全程式健康教育在人工髋关节置换术患者中的应用［Ｊ］．国际护理学杂志，２０１６，３５（２３）：３２７１．［８］戴俊．健康教育在人工髋关节置换护理中的应用效果观察［Ｊ］．国际护理学杂志，２０１７，３６（２３）：３２５８．［９］王彦盈，周静，杨佩，等．品管圈在提高骨科患者健康教育知晓率中的应用［Ｊ］．当代护士（中旬刊），２０１６，２３（１）：１５９ １６１．［１０］黄天雯，肖萍，张伟玲，等．骨科专科护理环节质量持续改进的实践与效果［Ｊ］．中国护理管理，２０１８，１８（２）：２２８ ２３１．［１１］杨月英，朱玉兰，鲁群英，等．ＰＤＣＡ循环对优质护理服务质量持续改进的影响［Ｊ］．护理实践与研究，２０１５，１２（７）：８７ ８８．（本文编辑：曾丽琼）ＤＯＩ：１０．１９７９１／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６ ６４１１．２０２０．１６．０７４工作单位：３５０００１ 福州 福建医科大学附属协和医院肿瘤内科蔡娟贞：女，本科，护师陈小燕：通信作者收稿日期：２０１９－０５－１７专科护理敏感指标在肿瘤内科病房护理质量管理中的应用蔡娟贞 陈 欢 陈小燕摘要 目的 探讨肿瘤专科护理敏感指标在肿瘤内科病房护理质量管理中的应用。
4、医疗质量安全管理与持续改进1内科系统督导检查表
43
*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施 资料，
4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实 医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包 括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 44 科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血 行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际 死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气 道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。
病案管 51 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案
二三 理与持 续改进
52
4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历 质量的检查、评价及考核情况。查看科室质控医师设置情况。
4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正 53 确、可靠。对人员进行培训，熟知“住院病历首页”各项信息的定义
感染性 九 疾病管
理
45
4.9.2.3查看们、急诊预检分诊制度、首诊负责制及落实情况，查看 传染病患者诊治及疫情报告情况，协助有关部门控制传染病。
46
4.23.1.2制定病案管理、使用等方面制度、规范、流程文件，进行培 训与教育
47
4.23.2.1医师按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历。每位医师知 晓有关病历书写的要求。
和履职要求。重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。符合“危重
程度评分”的重症标准达20%。科室内每月一次有定期质量评价。
重症医
八
学管理 与持续
改进
4.8.3.2有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 患者的诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持协与负责。有多学 42 科协作支持机制，进行联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支 持。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程， 无推诿现象。查看转入、转出登记。
年月份护理质量检查结果反馈
2016年11月份护理质量检查结果反馈（一）护理文件组1、护理质量持续改进记录单2、各科室存在主要问题汇总（11月）3、11月份各科室护理文件组检查成绩比11月份护理文件各科成绩比9293949596979899100101神经内科内分泌五内分泌三、四儿科心内科泌尿外科高干病房综合病房肿瘤外科心胸外科消化科神经外科内分泌一内分泌二精神科骨一科骨二科感染科妇一科妇二科普外科呼吸肾内科科室分数4、11月份护理文件质量检查持续改进比11月份护理文件质量持续改进比9293949596979899100101神经内科内分泌五内分泌三、四儿科心内科泌尿外科高干病房综合病房肿瘤外科心胸外科消化科神经外科内分泌一内分泌二精神科骨一科骨二科感染科妇一科妇二科普外科呼吸肾内科科室分数（二）急救药品、器械护理质量安全组3、药品、抢救器械与安全管理各科成绩比11月份急救药品、抢救器械管理质量检查各科成绩比949596979899100101内分泌一内分泌三四康复科骨科一疗区高干科感染科心胸外科消化内科肾内科神经外科精神科妇科肿瘤科神经内科内分泌二泌尿外科妇产科一疗区肿瘤外科心内科普外科骨科二疗区儿科内分泌五科室分数4、药品、抢救器械与安全管理护理质量持续改进比11月份急救药品、抢救器械护理质量持续改进比949596979899100101内分泌一内分泌三四康复科骨科一疗区高干科感染科心胸外科消化内科肾内科神经外科精神科妇科肿瘤科神经内科内分泌二泌尿外科妇产科一疗区肿瘤外科心内科普外科骨科二疗区儿科内分泌五科室分数（三）护理技术操作组1、护理质量持续改进记录单日期:2、各科室主要问题汇总3、技术操作组各科成绩汇总2016年11月技术操作质控成绩汇总4、各科成绩比11月份各科成绩比020406080100120手术室泌尿外内分泌二血透室心内科感染科神内科神经外普外科精神科肿瘤外科胸外科骨二内分泌三、四肿瘤内科消化科骨一妇科肿瘤科妇产一呼吸内、肾内急诊科康复科儿科高干科内分泌一内分泌五科室分数5、各科成绩与平均分对比各科成绩与平均分对比图20406080100120手术室泌尿外内分泌二血透室心内科感染科神内科神经外普外科精神科肿瘤外科胸外科骨二内分泌三、四肿瘤内科消化科骨一妇科肿瘤科妇产一呼吸内、肾内急诊科康复科儿科高干科内分泌一内分泌五科室分数（四）基础护理、病房质量管理组1、护理质量持续改进记录2、各科室主要存在问题汇总呼吸肾内科套管针无标识、用后的注射器未处理94内分泌一稀释的肝素盐水过期、刘亚芳背诵病房管理制度不熟94 神经内科稀释的肝素盐水过期94 神经外科48床齐秀兰胃管没有标识、抽取的肝素未标识时间94 肿瘤外科注射器抽取的盐水未标识时间、赵洋洋背记病房管理制度不全94 内分泌五护士站电脑灰尘重、李艳丽背记病房管理制度不全943、基础护理、病房质量管理各科成绩比11月基础护理病房管理各科成绩比4、基础护理、病房质量管理持续改进比基础护理病房管理质量持续改进图919293949596979899100101内分泌二消化内科康复科骨一科妇一科精神科普外科妇二科泌尿外科内分泌三四儿科骨二科高干科心内科心胸外科呼吸肾内科内分泌一神经内科神经外科肿瘤外科内分泌五感染科（五）优质护理检查组2、优质护理组：存在的问题3、优质护理检查各科成绩比11月份优质护理检查各科成绩比8486889092949698100102高干科内分泌五内分泌二内分泌一心内科消化科综合病房儿科神内科急诊科内分泌三四科呼吸、肾内泌尿外科肿瘤外科胸外科神经外科妇一科骨二科骨一科妇二科普外科科室分数4、优质护理质量持续改进比11月份优质护理质量持续改进比8486889092949698100102高干科内分泌五内分泌二内分泌一心内科消化科综合病房儿科神内科急诊科内分泌三四科呼吸、肾内泌尿外科肿瘤外科胸外科神经外科妇一科骨二科骨一科妇二科普外科科室分数（六）消毒隔离小组检查结果反馈1、护理质量持续改进记录单2、各科室主要存在问题汇总3、消毒隔离组各科成绩比10月份消毒隔离检查各科成绩比919293949596979899100101内分泌一综合病房肿瘤外心胸外消化神外普外内分泌五泌尿外精神科急诊骨一骨二高干感染妇一妇二儿科心内一神内呼吸内分泌三四内分泌二科室分数4、消毒隔离质量持续改进比11月份消毒隔离质量持续改进比919293949596979899100101内分泌一综合病房肿瘤外心胸外消化神外普外内分泌五泌尿外精神科急诊骨一骨二高干感染妇一妇二儿科心内一神内呼吸内分泌三四内分泌二科室分数（七）、重点科室检查1、护理质量持续改进记录单2、各科室主要存在问题汇总3、各科室成绩汇总11月份重点科室各科成绩比9595.59696.59797.59898.5腔镜室急诊供应室产房血透室手术室介入室科室分数4、11月份重点科室护理质量持续改进比11月份重点科室质量持续改进比94.59595.59696.59797.59898.59999.5腔镜室急诊供应室产房血透室手术室介入室科室分数（八）护理服务检查组2016年11月住院病人满意度调查统计分析一、调查时间：2016-11二、调查方法：护理部到每个病区，随机发放住院病人对护理人员满意度调查表，病人填写后立即收回统计。
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护理质量控制与持续改进记录本
科室：肿瘤内科一区
年度： 2013 年
海南省人民医院护理部
填写说明：
1.持续质量改进 (continuous quality improvement)，简称CQI。
是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。
2．现状问题：指护理部、片区、夜巡护理质量检查与病区自查的护理质量过程管理存在的安全隐患或存在问题，要求尽可能具体。
3．分析原因：分析发生的直接原因，发生频率及危险程度。
4．制定目标：尽可能量化的率值，并注明完成的期限，为效果评价提供依据。
5．制定对策：解决直接原因的对策及措施，要求针对性、可操作性强。
6．实施对策：护士长或护理质控员每天重点检查计划实施的进程管理，至预期完成的时间。
7．效果评价：目标达成勾选“完成”，目标未达成勾选“未完成”。
8．复检考核与建议：护理部质控组负责护理部质量检查及夜巡护理质量检查问题的复检考核，科护士长负责片区及科室自查护理质量问题的复检考核。
复检考核评价为“未完成”的请说明原因。
9．总结经验：成果分享及是否需要改进制度、流程和指引。
10．遗留问题：具体说明不能解决的主要原因。
11. 检查者：填质量检查人员的姓名。
12. 复检督查者：填复检考核人员的姓名。
13．CQI表由受检科室使用电子表格填写
（1）电子版CQI表每月5号前填写（除“复检考核与建议”及“复检督查者”两项外）完存档，同时打印1份纸质版保存于护理质量与安全监控记录本（2号文件夹）内，以便复检考核时使用。
（2）复检考核时由复检督导人员在纸质版的CQI表上填写“复检考核与建议”并在
“复检督查者”栏签名及复检日期。
纸质版的CQI表原件仍由受检科室保存于护理质量与安全监控记录本（2号文件夹）内。
（3）复检考核完毕，由受检科室将“复检考核与建议”及“复检督查者”两项内容填入电子版的CQI表，并发送至护理部或片区科护士长邮箱存档。
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表
护理质量持续改进（CQI）表。