1. 居民电子健康档案核查表(10份 )
基本公卫项目第一季度考核各类人群核查表
一、居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2014年第一季度新建居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。
第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县/区乡/村/社区（医疗卫生机—构）1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②心、肺等检查③生活方式④疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧ 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤ 脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导4.4 居民健康档案记录是否规范①规范②不规范5 电子健康档案规范性核查5.1 65岁以上老年人等重点人群随访、查体情况是否及时录入电子健康档案。
2016年居民健康档案动态使用情况核查表模板
编码：项核 1.1.1居民健康档案动态使用情况核查表1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。
2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者2 居民健康档案使用情况2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）2.2 动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明：）2.3 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日编码：项核 1.1.1居民健康档案动态使用情况核查表1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。
2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者2 居民健康档案使用情况2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）2.2 动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明：）2.3 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日。
国家基本公共卫生核查表
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
居民健康档案核查记录表
被查单位：甘家厂乡 村(中心)卫生室 核查人员：
标准分 1 1 1 2 2 2 4 5 4 3
核查日期：
患者1 患者2 患者3 患者4 患者5
核查项目 基 础 资 料 档案编号 姓名 性别 身份证号 联系电话 是否登记在糖尿病患者管理登记册 是否符合诊断标准 今年卫生院、村卫生室的工作人员给您进行体检了 吗？ 医生告诉您健康状况了吗？ 体检时查血糖了吗？ 是否新增体检表 健康体检表有无缺项(必填项目缺一项扣0.1分) 体检时是否测血压 是否每季度随访一次（1次3分） 随访时间是否符合规范（一次不规范扣1分） 询 问 症状（缺一次扣0.5分） 与 核 体征（血压、体重、体质指数、足背动脉搏动）（缺 一次扣0.5分） 对 空腹血糖（缺一次扣2分） 是否生活方式指导（缺一次扣1分） 服药依从性（缺一次扣0.5分） 药物不良反应（缺一次扣0.5分） 低血糖反应（缺一次扣0.5分） 此次随访分类是否正确 用药情况（缺一次扣1分） 最近一次血糖是否正常 电子档案是否有记录 应转诊的是否转诊 合计得分 随访时间是否符合与登记册一致（一次不一致扣1 分）
2
10 2 12 4 4 2 8 8 4 1 1 1
2家属的视为不合格，不记分。（2）不符合诊断标准，所有项目均为“0”
合计得分（
）÷合计应得分（
）×100%＝规范管理率（
%）
新版基本公共卫生服务项目核查表
表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。
抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。
2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。
3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。
每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。
表七、预防接种现场调查记录表。
基本公共卫生村级考核核查表
核查表一（1）居民健康档案真实性、规范性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查10名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性、规范性。
(原则上不抽取0-6岁儿童健康管理档案)2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性、规范性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”考核人（签字）：考核时间：年月日核查表一（2）居民健康档案动态使用情况核查表1.被考核的样本机构随机抽查20名2017年以前建立居民健康档案的人员，原则上每个中心或卫生院抽查20份居民健康档案。
获得样本机构2017年以前建立的居民健康电子档案登记信息，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。
2.根据档案记录，核查其健康档案在2017年是否有动态使用记录。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（1）儿童健康管理档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2017年新生儿。
获得样本点儿童健康管理档案电子档案登记信息，从中抽取2017年出生的新生儿，核查真实性。
儿童健康管理真实性，通过电话访谈形式进行核查。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（2）儿童健康管理档案规范性核查表1.随机抽取0~6岁儿童健康管理档案，每个中心或卫生院抽查10份。
抽查档案应包括2017年出生的新生儿、1岁以内儿童和1-3岁儿童，新生儿：1岁以内儿童：1-3岁儿童档案数量=5:2:3。
根据2017年健康管理服务记录、2017年内最后一次健康检查记录，核查提供的服务是否符合2011年版国家规范要求。
居民健康档案核查表
居民健康档案核查表文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）居民健康档案核查表使用说明居民健康档案核查表是医疗机构用于评估居民健康档案真实性、完整性和合格性的重要工具。
本核查表旨在通过标准化的问卷形式，收集关键信息，以确保居民健康档案的质量，为医疗卫生服务提供准确的数据支持。
以下是对该核查表使用方法的详细说明。
一、核查表结构概述核查表主要分为四个部分：基础资料、受访者基础资料、居民健康档案真实性核查、居民健康档案合格性核查。
每个部分包含若干项具体指标，旨在全面评估健康档案的各个方面。
1. 基础资料地区：填写核查对象所在的具体行政区划，包括省、市、县/区、乡/村/社区及医疗卫生机构名称。
此部分信息用于标识核查对象的地域归属，确保数据的地理位置准确性。
2. 受访者基础资料档案编号：记录受访者的健康档案唯一编号，便于后续追踪和管理。
姓名、性别、联系方式：收集受访者的基本信息，以便核实身份和进行后续沟通。
3. 居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：明确回答者的身份，确保信息的真实来源。
知晓情况：询问受访者或其家属是否知晓健康档案的存在，以评估档案的普及度和透明度。
体检情况：核查健康档案建立时是否伴随体检，确保档案内容的真实性和完整性。
体检记录核实：对比档案中的体检记录与实际情况，检查是否存在不符项，如身高、体重、血压等关键指标的准确性。
体检服务费用：询问体检服务是否免费，了解医疗服务的公益性和普及程度。
真实性判定：基于以上信息，综合判断居民健康档案的真实性。
4. 居民健康档案合格性核查形式合规性：检查健康档案是否符合国家相关标准或规范，确保档案格式的规范性和统一性。
信息完整性：重点核查“个人基本信息表”和“健康体检表”中的关键信息，如性别、出生日期、体检日期、责任医生等，确保无空项、漏项或错项。
合格性判定：基于形式和内容两方面的检查，综合评估居民健康档案的合格性。
二、使用步骤准备阶段：收集受访者的健康档案和相关资料，确保信息的全面性和准确性。
1. 居民电子健康档案核查表(10份 )
3.4
健康档案中“健康行为”是否完整①完整②不完整，空、缺项内容包括
电话或现场核实所填内容是否属实①是②否，原因
（电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格）
注：本表适用于一般人群电子健康档案核查。
核查人（签字）：核查日期：年月日
2.2
根据“2.1”项记录，判定该档案内容：①完整②不完整，缺
（如不完整本份健康档案判定为不合格）
3
居民健康档案真实性与合格性核实
3.1
接受电话或现场调查的是①本人②家属，知道自己有健康档案①知道
②不知道，建档时是否进行健康体检①是②否
3.3
健康档案中“个人基本信息”是否完整①完整②不完整，空、缺项内容包括电话或现场核实所填内容是否属实①是②否，原因
居民电子健康档案基础资料
1.1
姓名性别年龄
1.2
医疗保障情况
1.3
联系电话
1.4
所记录电话号码使用情况①正常使用②空号或停机（如空号或停机本份档案判定为未更新，以下内容不再核查，如正常使用继续核实以下内容）
2
居民健康档案完整性核实
2.1
该居民应有的居民电子健康档案内容包括:①个人基本信息；②健康行为；③既往史；④健康体检记录。已录入内容（填序号）
3.5
健康档案中“既往史”是否完整①完整②不完整，空、缺项内容包括
电话或现场核实所填内容是否属实①是②否，原因
（电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格）
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根据“2.1”项记录，判定该档案内容：①完整②不完整，缺
（如不完整本份健康档案判定为不合格）
3
居民健康档案真实性与合格性核实
3.1
接受电话或现场调查的是①本人②家属，知道自己有健康档案①知道
②不知道，建档时是否进行健康体检①是②否
3.3
健康档案中“个人基本信息”是否完整①完整②不完整，空、缺项内容包括电话或现场核实所填内容是否属实①是②否，原因
注：本表适用于一般人群电子健康档案核查。
核查人（签字）：核查日期：年月日
（电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格）
3.4
健康档案中“健康行为”是否完整①完整②不完整，空、缺项内容包括
电话或现场核实所填内容是否属实①是②否，原因
（电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格）
最后一次更新时间及内容（随访、体检或就诊记录等）
。
更新记录是否有逻辑错误①无②有，
，
电话或现场核实检查项目是否与记录相符①相符②不相符，原因：
如该居民为重点人群，但没有在基层医疗机构健康体检，则通过电话核实2014年期间是否接到过当地乡镇（街道）医疗单位的体检通知①没有通知②有通知，未参加体检原因。
居民电子健康档案核查表
接受核查单位：
序号
健康档案号
1
基础资料
1.1
姓名性别年龄1.2医疗保来自情况1.3联系电话
1.4
所记录电话号码使用情况①正常使用②空号或停机（如空号或停机本份档案判定为未更新，以下内容不再核查，如正常使用继续核实以下内容）
2
居民健康档案完整性核实
2.1
该居民应有的居民电子健康档案内容包括:①个人基本信息；②健康行为；③既往史；④健康体检记录。已录入内容（填序号）
（电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，应体检而未通知按缺项判定为不合格）
4
本份健康档案是否合格：①合格②不合格（如合格继续判定是否规范）
（合格档案判定标准：档案格式达到规定要求，内容完整，记录真实、准确）
5
本份健康档案是否达到规范档案要求：①规范②不规范
（规范档案判定标准：档案达到合格标准，填写规范，健康体检内容完整，重点人群健康管理动态记录连续、完整）
3.5
健康档案中“既往史”是否完整①完整②不完整，空、缺项内容包括
电话或现场核实所填内容是否属实①是②否，原因
（电话或现场核实1项以上与记录不符本份档案判定为不真实，如为真实档案有空、缺项3项以上的判定为不合格）
3.6
该份档案是否为重点人群档案，①是②否，属于哪类重点人群
是否按照国家基本公共卫生服务规范要求进行管理及更新。①是②否