2016年居民健康档案管理核查表模板
居民健康档案体检表
检查意见及建议
体检意见：
身体健康建议复查建议直接转诊治疗
其他：
体检建议：
XXXXXXX（根据体检人的体检情况给出建议，例如清淡饮食、注意休息、戒烟戒酒、适量运动等）
体检医生（签字）： 体检日期：
不其他：
遗传病史
无有：
精神病史
பைடு நூலகம்无有：
过敏史
无有：
传染病史
无有：
血压情况
高压：
低压：
体检情况
视力情况
左眼：
右眼：
听力情况
左耳：
右耳：
口腔情况
口唇：
齿列：
咽部：
是否色盲
否是：
是否色弱
否是：
血常规
无异常
异常：
尿常规
无异常
有：
空腹血糖
XXXX（写明具体数值）
心电图
无异常
有：
胸部CT
无异常
有：
心率情况
心率：次/分钟
居民健康档案体检表
（体检日期：）
居民姓名
XX（据实填写）
性别
XX（据实填写）
民族
XX（据实填写）
身份证号
XXXX（据实填写身份证号）
联系电话
XXX（据实填写）
婚姻状况
已婚未婚其他：
现住所地
XXX市XX区XX路XX号（据实写明申请人住所地址）
居民个人健康情况
个人基本
健康情况
身高
CM
体重
KG
血型
A型B型AB型O型
2016年居民健康档案管理核查表模板
2016年居民健康档案管理核查表模板编号：项1.1居民健康档案管理核查表1.每个机构随机抽查10份（站/卫生室5份）年度建立的居民健康档案（原则上不抽取0-6儿童健康管理档案）,核查其真实性和规范性；2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 性别①男②女—1.4 联系方式：1.5 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）1.6 联系结果：①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.3）③未联系上（失访，跳转到3.3）④未联系上，电话错号/不存在（失访，跳转到3.3）2 居民健康档案真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？①体检过②没有体检③记不清（失访，跳转到3.3）2.3 体检过：个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重没有体检：个人基本信息与健康档案记录不符的内容（可多选，其中2项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）①出生日期②文化程度③既往史3 核查结果3.1 与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况3.2 与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录3.3 访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.4 真实性核查①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况4.2 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）4.3 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日。
2016年居民健康档案动态使用情况核查表模板
编码：项核 1.1.1居民健康档案动态使用情况核查表1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。
2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者2 居民健康档案使用情况2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）2.2 动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明：）2.3 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日编码：项核 1.1.1居民健康档案动态使用情况核查表1. 考核的每个机构随机抽取10份2015以前建立的档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、糖尿病2份），根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录，动态使用记录包括体检记录（建档体检除外）、健康教育记录、诊疗记录、随访记录。
2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）—1.4 档案种类：①一般人群②高血压患者③糖尿病患者2 居民健康档案使用情况2.1 2016是否有动态记录：①有②没有（结束问卷）2.2 动态记录种类（可多选）①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录③健康教育记录④就医诊疗记录⑤其他（需说明：）2.3 是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日。
国家基本公共卫生核查表
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
居民健康档案核查表
居民健康档案核查表文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）居民健康档案核查表使用说明居民健康档案核查表是医疗机构用于评估居民健康档案真实性、完整性和合格性的重要工具。
本核查表旨在通过标准化的问卷形式，收集关键信息，以确保居民健康档案的质量，为医疗卫生服务提供准确的数据支持。
以下是对该核查表使用方法的详细说明。
一、核查表结构概述核查表主要分为四个部分：基础资料、受访者基础资料、居民健康档案真实性核查、居民健康档案合格性核查。
每个部分包含若干项具体指标，旨在全面评估健康档案的各个方面。
1. 基础资料地区：填写核查对象所在的具体行政区划，包括省、市、县/区、乡/村/社区及医疗卫生机构名称。
此部分信息用于标识核查对象的地域归属，确保数据的地理位置准确性。
2. 受访者基础资料档案编号：记录受访者的健康档案唯一编号，便于后续追踪和管理。
姓名、性别、联系方式：收集受访者的基本信息，以便核实身份和进行后续沟通。
3. 居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：明确回答者的身份，确保信息的真实来源。
知晓情况：询问受访者或其家属是否知晓健康档案的存在，以评估档案的普及度和透明度。
体检情况：核查健康档案建立时是否伴随体检，确保档案内容的真实性和完整性。
体检记录核实：对比档案中的体检记录与实际情况，检查是否存在不符项，如身高、体重、血压等关键指标的准确性。
体检服务费用：询问体检服务是否免费，了解医疗服务的公益性和普及程度。
真实性判定：基于以上信息，综合判断居民健康档案的真实性。
4. 居民健康档案合格性核查形式合规性：检查健康档案是否符合国家相关标准或规范，确保档案格式的规范性和统一性。
信息完整性：重点核查“个人基本信息表”和“健康体检表”中的关键信息，如性别、出生日期、体检日期、责任医生等，确保无空项、漏项或错项。
合格性判定：基于形式和内容两方面的检查，综合评估居民健康档案的合格性。
二、使用步骤准备阶段：收集受访者的健康档案和相关资料，确保信息的全面性和准确性。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
(档案管理)居民健康档案表格
（档案管理）居民健康档案表格附件2居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□” 内填写与“1男”对应的数字 1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□” 内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字 13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3 位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；第四段为5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
居民健康档案动态使用情况核查表
编码：项核 3.1.3
居民健康档案动态使用情况核查表
说明：
1.考核的每个机构随机抽取10份档案，其中一般人群5份，重点人群5份（高血压3份、
糖尿病2份）。
根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有按照2011年版规范要求的动态记录（建档体检不作为动态使用）
2.根据核查情况，在各题的选择项上做记录，将各问题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答
1 基础资料
1.1县/区乡（医疗卫生机构） (村卫生室)—1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 档案种类①一般人群②高血压患者③糖尿病患者
1.5 联系方式：
2 居民健康档案使用情况
2.1 2016是否有动态记录
①有②没有（结束问卷）
2.2 动态记录种类（可多选）
①健康体检记录（建档体检除外）②随访记录
③健康教育记录④就诊记录
2.3
是否合格①合格②不合格
考核人：考核时间：。
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编号：项1.1
居民健康档案管理核查表
1.每个机构随机抽查10份（站/卫生室5份）年度建立的居民健康档案（原则上不抽取0-6
儿童健康管理档案）,核查其真实性和规范性；
2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号回答
1 基础资料
1.1 档案编号—
1.2 姓名—
1.3 性别①男②女—
1.4 联系方式：
1.5 地区：市县/区乡镇（社区）街道（委员会/村）
1.6 联系结果：
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.3）③未联系上（失访，跳转到3.3）④未联系上，电话错号/不存在（失访，跳转到3.3）
2 居民健康档案真实性
2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他
2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
①体检过②没有体检③记不清（失访，跳转到3.3）
2.3 体检过：个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到
3.4）
①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重
没有体检：个人基本信息与健康档案记录不符的内容（可多选，其中2项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）
①出生日期②文化程度③既往史
3 核查结果
3.1 与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况
3.2 与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录
3.3 访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在
3.4 真实性核查①真实②不真实
4 居民健康档案规范性核查
4.1 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在
2项及以上为不合格）
①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型
⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况
4.2 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项
及以上为不合格）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺）
⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价
⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）
4.3 是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：年月日。