2016慢病各类核查表
慢病随访真实性核查
序 号姓名Fra bibliotek性别电话号码
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
注：1、核查中有一项评价为否定者该次随访综合评价即为不合格； 2、随访内容填写要核查纸质随访表与电子随访表相符性，不符者即为错项；同一项随访内容纸质和电子随访都缺项时计缺项2处。 核查人： 卫生室负责人： 日期：
洋马镇高血压患者随访真实性核查表
村
评价：填 写真实或 不真实(停 机、空号 、号码错 误为不真 实) 最近一次 测血压时 间（是否 达到至少 每3个月测 量一次血 压） 评 价： 合格 或不 合格 随访内容填写：①随访日期 ②随访方式③症状④此次随 血压高 与随访 与随访 访分类⑤生活方式指导⑥服 连续两次随访 综合评价： 或者正 记录是 是否服药 记录是 药依从性⑦用药情况⑧下次 分类不满意， 合格或不合 常 否相符 否相符 随访日期⑨随访医生签名 是否转诊 格 （缺项错项3处及以上为不合 格）
2016公共卫生慢病管理质控表格
表2 高血压患者健康管理工作情况核查表
被检查单位名称：检查时间：
注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
页脚内容
检查人签名：被检查单位负责人签名：
页脚内容
表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表
注：真实性核查：灰色填充部分为电话或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
页脚内容
检查人签名：被检查单位负责人签名：
页脚内容。
慢病相关表格及填表说明 (1)
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 ５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员
慢病体检表
责任医师 项 目 次/分 呼 mmHg mmHg 身 吸 高 次/分 cm
围 3发干 4皲裂 3龋齿 3淋巴滤泡增生
cm 体质指数 5疱疹 4义齿 右眼 ） □ □ 7其它 □ □ □ □ □ 5黄染 6色素沉着 □ □ □
1红润 1正常 1无充血
2苍白 2缺齿 2充血
右眼
（矫正视力：左眼
2听不清或无法听见 2无法独立完成其中任何一个动作 3苍白 3充血 2是 2异常 2干啰音 次/分 2有 2有 2有 2有 2有 2有 4双侧对称 异常3 危险因素控制： 1合理膳食 4适量运动 □/□/□/□ 7其它 2戒烟限酒 5规律服药 3心理平衡 6减轻体重 1 3双侧不对称 异常2 2定期复查 4建议转诊 3湿啰音 心 4其它 2不齐 3绝对不齐 律：1齐 4发绀 4其它 4其它 2潮红 2黄染
慢性病患者体检表
姓 名： 身份证号码： 村名： 类型： 高血压/糖尿病/其它
体检日期 内容 一 般 状 况 体 血 体 口 视 听 皮 巩 温 压 重 口 脏 器 功 能 腔 齿 咽 力 左眼 力 1听见 肤 1正常 膜 1正常 唇 列 部 左 侧 右 侧
年
月 ℃ 脉 / / kg 腰
日 检 搏 查
运动功能 1可顺利完成
淋巴结 1未触及 肺 体 格 检 查
2锁骨上
3腋窝
桶状胸：1否 呼吸音：1正常 啰 心 脏 心 杂 压 包 腹 部 肝 脾 下肢水肿 1无 健康 1体检无异常 评价 异常1 1定期随访 健康 3建议住院治疗 指导 音：1无 率 音：1无 痛：1无 块：1无 大：1无 大：1□ □ 1 □/□/□/□/□/□/□ kg
移动性浊音：1无 2体检异常
表1, 高危人群和慢病患者筛查信息表
一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及主要慢病信息2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□．□厘米4.2体重：□□□．□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。
慢病筛查表
自汗畏风 痰指标
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高
填表日期：
肥胖
BMI：18.5-24.9 体重公斤数/身高米数平方 □科普书籍 □产品试用装 □健康礼品 □工程津贴券 □其他： 备注：现场领取的请打√，如需邮寄的请打×。 制表人：
□正常 □偏高 □较高
救助物品 领取确认
填表日期：
：
症状前打√）
记忆减退 神疲乏力 大便干结
纳食减少 肢体麻木 舌苔厚腻 面色晦暗 胃口不足 头晕眼花
肝气不足
脾气不足
肺气不足
肾气不足
体检指标 筛查
血压
正常指标
收缩压：140mmHg以下 舒张压：90mmHg以下
个人指标
（请根据日常测试结果，在项目符合前打√）
□正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高 □正常 □偏高 □较高
血糖
空腹血糖：6.0mmol/L以下
血脂
总胆固醇：140-219mg/dL 甘油三酯：30-149mg/dL
xxxxxxxx
姓名： 家庭住址: 性别： 年龄： 联系方式：
五脏筛查 项目
心气不足
症状表现
（请根据生活中的个人感觉，在符合的症状前打√） □心悸气短 □面色苍白 □胸闷气短 □急躁易怒 □两目干涩 □眼眶暗黑 □消化不良 □形体消瘦 □口唇色暗 □咳嗽生痰 □身倦乏力 □食少口腻 □眩晕健忘 □小便频数 □倦卧嗜睡 □失眠多梦 □肢冷畏寒 □五心烦热 □胸闷嗳气 □视物模糊 □头晕目眩 □排泄不畅 □精神困顿 □神疲乏力 □易患感冒 □皮肤干枯 □食欲不振 □腰膝酸痛 □气喘盗汗 □精神萎靡 □记忆减退 □神疲乏力 □大便干结 □纳食减少 □肢体麻木 □舌苔厚腻 □面色晦暗 □胃口不足 □头晕眼花 □自汗畏风 □痰多而咳 □面色萎黄 □耳鸣重听 □发毛脱落 □自汗盗汗
慢病老年人档案规范核查表
核查表四老年人健康体检记录核查表
说明：
1.每家机构至少随机抽查10份不失访65岁及以上老年人的健康管理档案，核
查2013年1月份以后完成体检的老年人健康管理记录。
2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
考核人（签字）：考核时间：
核查表五高血压患者健康管理核查表说明：
每家机构至少随机抽查10份不失访健康管理档案。
根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否2011年符合国家规范要求，患者血压控制是否达标。
将各题回答结果填在“回答”栏中。
考核人（签字）：考核时间：
核查表六2型糖尿病患者健康管理核查表说明：第一步：核查档案记录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2013年内最后一次随访的血糖记录。
每家机构
考核人（签字）：考核时间：。
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
核查表1-1 居民健康档案真实性核查表
1. 被考核的样本机构随机抽查5名已经建立居民健康档案的居民，优先抽查2015年新建居民健康档案，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的居民。
2. 被核查者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行核查，并如实记录。
根据核实情况，在各题的选项打“√”，将各题回答结果的选项序号填在回答栏中。
3. 调阅核查居民的档案，根据档案记录和核查表核查记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：
核查表1-2 居民健康档案规范性
1、被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案（人数不
足全部抽取，其余数量从2016年新建档案人员中补足），核查规范性。
根据档案记录，核查档案填写是否符合国家规范要求。
2、根据核查情况，在各题的选择上打√，将各题回答结果的选项序号填在
回答栏内。
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：
核查表1-3 居民健康档案动态使用情况
1、被考核的样本机构随机抽查20名2015年以前建立的居民健康档案的
人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童），获得样本机构2015年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况
2、根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录动态使
用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打√，将各题回答结果的选项序号填
在回答栏内。
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：
核查表3-1 老年人健康体检记录规范性
1.被考核的样本机构随机抽取10名已经管理的老年人，获得样本机构老年人
健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2.根据2015年档案记录，核查2015年1月以后的健康体检记录以及相关的检
查表单是否符合2011年国家规范要求。
3.根据核查情况，在各题的选择项内打√，将各题回答结果的选项序号填在回答
栏内。
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：
核查表4-1 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表
1、被考核的样本机构共随机抽取5名被管理的高血压患者，原则上不超过2
份高血压和糖尿病双患患者。
核查真实性，并现场测量血压。
2、被访谈者合适姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对
面访谈和现场测量，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选项上打“√”，将
各题回答结果的选项序号填在回答栏中
3、返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2015年档案记录和核查表
访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
考核人（签字）：考核时间：年月日
考核单位责任人：
核查表4-2 高血压患者健康管理规范性
1、被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的高血压患者，原则上不超
过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选项上打√，将个回答结果序号填在回答栏内
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：
核查表5-1 2型糖尿病患者真实性和血糖控制情况
1、被考核的样本机构共随机抽取5名被管理的糖尿病患者，原则上不超过2
份高血压和糖尿病双患患者。
核查真实性，并现场测量血糖。
2、被访谈者合适姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对
面访谈和现场测量，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选项上打“√”，将
各题回答结果的选项序号填在回答栏中
3、返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2015年档案记录和核查表
访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
考核人（签字）：考核时间：年月日
考核单位责任人：
核查表5-2 2型糖尿病患者健康管理规范性
1、被考核的样本机构共随机抽取10名被管理的糖尿病患者，原则上不超
过2份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选项上打√，将个回答结果序号填在回答栏内
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位责任人：。