前交叉韧带ACL重建后：影像课件
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【正式版】膝前交叉韧带重建术后康复PPT文档
肌力训练阶段目标
0-6周 助行器下步行，上下楼梯，固定自行车 6-12周 弃拐步行，下肢闭链练习 6-7周 开始腘绳肌抗阻 8-9周 开始股四头肌抗阻 12-16周 侧向活动，本体感觉，自行车耐力 4-6月 等速肌力开链训练
肌力训练技术
方法： 等长练习：股四头肌、大腿内侧肌群 神经肌肉电刺激 闭链练习：双侧、单侧 抗阻练习： 等速练习：
肌力训练技术
等长练习：最早开始 肌肉收缩再学习，对肌肉的控制 股内侧肌有效训练
==伸直位等长练习+生物反馈 方法：持续6秒 10秒
肌肉等长练习
==伸直位等长练习+生物反馈
重建后膝伸肌肌力：屈肌肌力=1：1
肢体运动中所受阻力是随着肌肉收缩的力量的变化而改变。
ROM是其他训练的基础
第四周末 0-120 ∘
（180-300 ∘ /s) 全范围 中、快速
3次(1周) 全范围 慢、中、快速
8次（2周半）
结果
经过7周21次肌力训练 患侧肌力达到健侧的85% 走路和上下楼梯自如，疼痛消失 重返工作岗位
肌力训练
注意事项 训练与日常生活活动结合 避免引起明显疼痛 以闭链训练为主 股四头肌与腘绳肌训练关系：
膝前交叉韧带重建 术后康复
移植韧带
移植韧带韧带化（ligmentization ）
炎症反应、血运重建、纤维化、重塑
强度变化：
强
弱
逐渐增强
因此，术后康复活动虽然有利于重建韧 带的重塑，但是移植物受到的应力一旦 超过其当时能承受应力的极限，就有可
术后成功康复的关键
功能训练
移植韧带保护
ACL重建术后 膝关节正常功能活动的基本条件
闭链训练
闭锁运动链中活动，肢体的远端固定或 在一个固定面上移动
前交叉韧带损伤磁共振诊断ppt医学课件
ACL损伤后评估
• 临床评估：由于损伤通常发生于非接触性 外伤中，因此患者一般都有比较明确的病 史；体格检查中诊断ACL损伤的主要是 Lachman试验、抽屉试验和旋转试验。 • 影像检查：磁共振成像（MRI），由于多平 面成像及良好软组织分辨率，成为理想的 评估ACL损伤的影像学检查手段。
ACL MRI成像基础
ACL
PCL
功 能
• ACL的主要功能是防止胫骨前移，并与侧副韧带和关节囊 后方的增厚部分一起限制膝关节过伸。同时在小腿固定情 况下，有防止股骨内旋的作用。 • 前内侧束（AMB）：起自股骨附着处前上部分，然后呈扇 形向远侧散开后插入胫骨平台髁间隆起前方的前内侧面； 膝关节弯曲－处于拉伸状态；膝关节伸直－处于松弛状态； 其主要作用是限制胫骨前移。 • 后外侧束（PLB)：起自股骨附着处的后下部分，插入胫骨 平台髁间隆起前方的后外侧面；膝关节弯曲－处于松弛状 态；膝关节伸直－处于拉伸状态；其主要作用是在膝关节 伸直时限制其旋转。 • 因此，无论膝关节弯曲或伸直，ACL都是具有功能的。
膝关节前交叉韧带损伤
的MRI诊断
• 膝关节结构复杂且具有负重功能，导致其 更容易发生运动损伤，已成为临床较为常 见的运动损伤类型。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的 稳定结构，ACL损伤已成为严重影响膝关节 稳定性的重要因素
解 剖
• 前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股 骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨 髁间凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板 的前中部相连。 • ACL走行比较陡直，倾斜角度至少应与Blumensaat线（股 骨髁间窝皮质线，指股骨后侧面和ACL胫骨附着点之间的 连线）相一致。 • 根据ACL远端附着于胫骨髁间隆起的位置不同，可分为前 内侧束（anteromedial bundle,AMB）和后外侧束 （posterolateral bundle,PLB）。
(医学课件)前交叉韧带重建术后康复PPT演示课件
◎ 滑膜皱壁富含血管，韧带近
段营养来源膝中动脉，远端 部分来自膝下内外动脉。
.
.
前交叉韧带的生物特点
◎ 主要由胫神经的一部分降末支支配。 ◎ 本体感觉 感受器 1-2% 股骨和胫骨韧带附着 韧带长度和张力 感受器 中枢 关节位置运动、组织形变的信息 反射性神经肌肉反馈机制 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力 协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰 . . 当的反应。
.
主要内容
◎ 前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL） 的解剖和功能
◎ ACL的损伤机制
◎ ACL损伤后的临床表现及手术治疗
◎ ACL损伤修复后的后果及康复的重要性
◎ ACL损伤修复后的康复训练
.
.
？？
前交叉韧带究竟是个 什么样的结构？？
.
.
前交叉韧带的解剖特点
.
？？
前交叉韧带的作用
◎
◎ ◎
限制胫骨过度前移
限制内外翻 旋转稳定
.
.
？？
前交叉韧带的损伤机制
.
.
ACL 损伤机制
共同因素 接触性损伤:
外翻外旋应力 过伸 胫骨后方直接暴力 骤停 纵向暴力、剪切或旋转暴力
非接触性损伤:
.
.
损伤机制（一）
接触性损伤
外翻损伤
内翻伤
过伸损伤
□ 前交叉韧带分两束纤维，即前内支、后外
支；
◎ 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。
屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，
ACL重建术后影像学评估
THANKS
点击此处添加标题补充说明
1.术后4个月内：低信号。
2.术后4-12月内：经历缺血坏死-血管再生-细胞增 殖-韧带塑形，可呈不同程度高信号。
3.术后12月以后：低信号。
四. ACL重建术后并发症
1.骨髓道位置不良
胫骨、股骨隧道内口应位于原止点位置，若明显偏离，可导致韧带撞击、撕 裂、松弛。
隧道位置正常
隧道位置不良
2.韧带撞击综合征
前交叉韧带重建术后 影像学评价
2018-9-12
一.ACL正常解剖
ACL功能分束： 前内束（AM）----前后稳定性，防止胫骨前移； 后外束（PL）----旋转稳定性，伸直时防止胫骨内旋。
二.重建ACL取材
三.重建后ACL正常表现
重建后ACL信号表现：一般呈低信号，但可变性、增粗，与重 建术后的时间、类型、取材有关。
增粗（假瘤样）Leabharlann 萎缩、变细、松弛；胫骨前移
ACL部分断裂（10月后）
ACL消失
胫骨隧道靠前，ACL消失
4.关节内纤维化
各种原因导致纤维组织在关节内异常增生。包绕ACL或广泛累及关节滑膜， T2WI等、低信号，STIR可稍高。
5.隧道增宽
ACL微动摩擦，缺血，导致隧道愈合差，可见积液。（一般术后正常可见少量 积液，18个月左右会吸收。）
6.腱鞘囊肿
假体黏液变性，不常见，偶可见囊肿形成 。
7.感染
隧道周围骨质水肿，软组织肿胀，关节积液。
8.内固定螺钉或钮扣松动、移位
小结
一.ACL正常解剖：前内束/后外束
二.重建ACL取材
三.重建后ACL正常表现：低（4个月内）--高（4-12月)--低（12M以后）
ACL 重建手术基础介绍PPT课件
例如：
股骨隧道直径=10mm 隧道直径/2= 5mm E/F Aimer = 6mm offset (for Endo CL) E/F Aimer = 7mm offset for RCI/SoftSilk etc
原因?
• 隧道中点为1/2隧道直径。
• 如果在过顶位使用5mm offset 的话，后壁会被打爆。
– “Elbow” Aimer点对肘，放置在ACL 足印后边界
ACL 胫骨止点定位
ELBOW Aimer TIP Aimer
”Tip” Aimer点对点，放置在足印中间 “Elbow” Aimer点对肘，放置在ACL足印后边界
胫骨隧道钻取
1）胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的习惯和 病人的实际情况将决定这个角度的大小. 2）胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度 角度越大则胫骨隧道的长度越长 3）胫骨突起垂直线往内侧1-2cm及关节面下22.5CM 4）放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨 平台平行) 5）通过取韧带的切口放置瞄准管. 6）锁定阀盘, 锁定瞄准管
3025mmmm 60 mm
30 mm 50 mm
30 mm
70 mm
注意打破骨皮质的可 能！
另外，胫骨隧道 开口对股骨隧道 长度的影响.
Issue: Hamstring Graft 通过
12
使用挤压螺钉固定 标记出进入股骨隧道的移植物长度 (标志1) 使用2.7mm带针眼的克氏针将#5牵引线从股骨侧拉出后，牵拉牵引线直至移植物到达相 应位置。
自1990上市以来，20多年临床验证，已经成为ACL重建医师首选
XTENDOBUTTON™
ENDOBUTTON DIRECT
ENDOBUTTON CL ULTRA
前叉韧带重建术课件
前交叉韧带重建技术—钻取骨隧道
前交叉韧带重建技术—植入与固定
前交叉韧带重建技术的关键—等距重建
等距重建的含义
ACL等距重建是指在整个膝关节的活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离将会保持不变。 ACL生理特性等距位置是指在整个膝关节活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离变化在1~3mm范围内。
前交叉韧带损伤概述
前、后交叉韧带是膝关节的重要组成部分，对维持膝关节的稳定性起着不可忽视的作用，人们在体育锻炼、交通意外中，膝关节韧带很容易损伤。 早期会出现关节疼痛、肿胀、关节积液、关节活动受限，如果未及时进行治疗，即可以出现不同程度的关节不稳感、错动感，后期严重的可继发膝关节软骨退行性病变。
ACL的解剖
Norwood and Hughston(1980)将ACL分为 三束，i.e.前内侧束，中间束与后外侧束。
ACL的生理作用
限制胫骨前移 限制过伸 限制内外旋活动 限制内外翻活动
经关节镜重建交叉韧带技术的引入
随着内镜技术的日益发展和成熟，应用关节镜技术进行交叉韧带的重建已被广大临床医师和患者所接受。其优势和临床疗效也是传统治疗手段所无法比拟的。
交叉韧带重建植入材料
自体材料：阔筋膜、髌韧带、腘绳肌等 异体材料：同种异体骨-腱-骨与肌腱 人工材料：永久性假体韧带、韧带加强物、组织内生性韧带
交叉韧带重建植入材料
自体肌腱——强度高、刚度大、生物相容性好而被公认为交叉韧带重建的“金标准”，但存在手术创伤大、易发生骨折和术后髌前疼痛等并发症。 异体肌腱——有良好的强度和刚度，手术创伤小，康复快，但是存在排斥反应和感染的风险。 人工材料——目前已应用于临床，尚存在一定的争议。
前交叉韧带重建技术—手术入路及清理
前交叉韧带重建技术—植入与固定
前交叉韧带重建技术的关键—等距重建
等距重建的含义
ACL等距重建是指在整个膝关节的活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离将会保持不变。 ACL生理特性等距位置是指在整个膝关节活动范围内，移植物的股骨和胫骨附着点之间的距离变化在1~3mm范围内。
前交叉韧带损伤概述
前、后交叉韧带是膝关节的重要组成部分，对维持膝关节的稳定性起着不可忽视的作用，人们在体育锻炼、交通意外中，膝关节韧带很容易损伤。 早期会出现关节疼痛、肿胀、关节积液、关节活动受限，如果未及时进行治疗，即可以出现不同程度的关节不稳感、错动感，后期严重的可继发膝关节软骨退行性病变。
ACL的解剖
Norwood and Hughston(1980)将ACL分为 三束，i.e.前内侧束，中间束与后外侧束。
ACL的生理作用
限制胫骨前移 限制过伸 限制内外旋活动 限制内外翻活动
经关节镜重建交叉韧带技术的引入
随着内镜技术的日益发展和成熟，应用关节镜技术进行交叉韧带的重建已被广大临床医师和患者所接受。其优势和临床疗效也是传统治疗手段所无法比拟的。
交叉韧带重建植入材料
自体材料：阔筋膜、髌韧带、腘绳肌等 异体材料：同种异体骨-腱-骨与肌腱 人工材料：永久性假体韧带、韧带加强物、组织内生性韧带
交叉韧带重建植入材料
自体肌腱——强度高、刚度大、生物相容性好而被公认为交叉韧带重建的“金标准”，但存在手术创伤大、易发生骨折和术后髌前疼痛等并发症。 异体肌腱——有良好的强度和刚度，手术创伤小，康复快，但是存在排斥反应和感染的风险。 人工材料——目前已应用于临床，尚存在一定的争议。
前交叉韧带重建技术—手术入路及清理
前交叉韧带重建术后康复ppt课件
第四阶段：术后7至12周（中期保护阶段）
进展到第四阶段的标准：
1.膝关节主动屈伸活动度 0~125度 2.股四头肌力量达到健侧60% 3.腘绳肌力量达到健侧80% 此护阶段）
第四阶段锻炼方案：
1.热身：功率自行车 15分钟 2.髌骨松动 3.膝关节屈伸活动度： 被动膝关节屈伸活动度达 到0~140度，主动膝关节屈伸活动度达到0~120度 4.力量训练 ： ① 单腿提足跟训练 ② 功率自行车抗阻力训练 ③ 蹲起训练 ④ 平衡训练： 在坚硬地面上训练单足站立， 或使用平衡板训练 ⑤ 上下台阶训练 ⑥ 髋关节抗阻训练：前屈、后伸、外展、内 收 ⑦ 股四头肌耐力训练 5.本体感觉训练（膝关节稳定性训练） 6.重心转移训练 7.向后行走 8.步态训练
（1）限制胫骨过度前移 （2）限制膝关节 过伸 （3）限制胫骨的旋转 （4）限制伸膝位的侧向活动
二、前交叉韧带的损伤机制及损伤后的表现
前交叉韧带的损伤机制： 由于前交叉韧带独特的形态与功能，在胫骨过度的前后移位、膝关节过度 的内外旋，和膝关节过度的屈伸运动时，都可能在韧带起止点或是韧带的 本身发生撕裂和断裂。 尤其是屈膝40°－50°位的时候，前交叉韧带相对较松弛，如果这个姿势下 有外力的损伤，就可能会引起前交叉韧带的断裂或部分断裂。伸直位受外 力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。 单纯的前交叉韧带断裂都是有急性膝外伤史的，也就是一定会有一次受伤 才能造成韧带的断裂。
三、前交叉韧带损伤的诊断
由于交叉韧带是在膝关节的内部，不象髌腱和内外侧副韧带一样在 体表可以通过触诊来触摸到，即使常规X射线检查也不能对前交叉韧 带损伤作出准确诊断。 MRI是目前诊断该病最敏感的无创检查手段。同时，MRI还可对膝关 节的其他合并损伤进行诊断。 前交叉韧带损伤可以有不同的MRI表现，但只要断裂或者部分断裂， 都应该进行早期重建，以提高手术疗效，减少后遗症。
膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗 ppt课件
轴移试验
胫骨外旋位时膝关 节从屈曲30至40 度过程中出现胫骨 相对股骨的半脱位 为阳性 检查 ACL 和后外 侧旋转不稳定 后外侧关节囊
弓状复合体
KT 1000/2000 检查
应用
ACL损伤诊断
ACL重建后评价 检查膝关节稳定性 优点 可量化
避免麻醉
无创 高精度，可重复
ACL损伤MRI表现
ACL损伤镜下所见
谢 谢！
ACL 2个纤维主束 :
前内束 (AM)
后外束 (PL)
ACL解剖
FIGURE . (A) Tibial insertion sites of AM and PL bundles. (Lat men, lateral meniscus.) (B) Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C) Normal ACL shows 2 distinct bundles: AM and PL. (D) Crossing pattern of AM and PL bundles, with knee in 110° of flexion. This has been described by some authors as a “twisting” pattern.
(Blue)
前抽屉试验
胫骨前移>5mm阳性
ACL (前内束)损伤 后外侧关节囊损伤 后内侧关节囊损伤 MCL (深束)损伤 弓状复合体损伤
假阴性
单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛
半月板卡压
假阳性
后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷
Lachman’s 试验
ACL急性损伤最佳检查方法 胫骨前移>5mm阳性 软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤 胫骨内旋或股骨固定不牢靠时 可出现假阴性
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腘绳肌腱
股骨端：内置纽扣 胫骨端：可吸收螺钉、
辅助门形钉等
正常术后影像
平片：标准正位+伸直 侧位
骨道位置 金属固定物位置
MRI
骨道位置 观察假体本身
骨道位置：x线平片
胫骨骨道
正位：出口于髁间隆起 伸直侧位
前壁位于Blumenssat线之后 “Harner四分法”：将胫骨
假体撞击
胫骨骨道靠前
典型表现
胫骨骨道靠前 假体中上部出现高信号 严重者断裂 假体弓形变
SUCCESS
THANK YOU
2019/9/7
假体撞击
胫骨骨道靠前
13个月 完全断裂
25个月
关节纤维化：局限性
假体远端前方局限性结节，在T1W及T2W均以低 信号或中等信号为主（“独眼病灶”cyclopes lesion） 。
关节纤维化
假体周围纤维化：经常可见
包裹假体、STIR上信号略高
关节纤维化
髌上囊、髌下囊（髌下脂肪垫）纤维化
腱鞘囊肿
胫骨骨道内部 液体信号特征，具有膨胀性 可扩展至关节腔内或胫骨骨道远端的软组织内
假体再次断裂
发生于重建后4-8个月
部分断裂 完全断裂
MR
形态异常：主要依据
出口位于此交叉点
正常假体：MRI表现
连续性：完好 张力：多数良好，少数可
稍迂曲 信号：T2W评价
均匀低信号；或总体低信号， 但夹杂纵行线状高信号（尤 其是腘绳肌腱重建时）
局限性信号增高 弥漫性信号增高
正常假体：MRI表现
假体信号变化
<3-4个月：低信号 4-12个月：相对高信号
前交叉韧带（ACL）单束 重建后的影像评价
北京大学第三医院 郑卓肇
zzhuozhao@
ACL单束重建
了解手术方式 正常术后影像表现 术后并发症及其表现
ACL单束重建：假体
骨-髌腱-骨
残留膝前疼痛
腘绳肌腱（半腱肌肌腱 和股薄肌肌腱 ）
反折（4束）、编织成1束
平台正中矢状面四等分，出 口位于第二等分
骨道位置：x线平片
股骨骨道
正位：出口位于髁间窝的 外、上缘
右：10：00（11）点钟 左：2：00（1）点钟
伸直侧位：
将Blumensaat线四等分
出口在后1/4（后2/4处可 接受）
股骨后皮质及Blumenssat线 画延长线
连续性中断、韧带残段 走形异常、假体变薄或 增厚
信号异常：参考
T2W上出现水样高信号
假体部分断裂
假体前部局限性T2W高信号
与正常术后信号增高有时难以鉴别
完全断裂
连续性中断
术后3年
完全断裂
变薄、消失
水平走形
其它并发症
术后异物反应
螺钉突入关节
小结：ACL单束重建
最重要：
坏死、肉芽组织长入、 细胞增殖、塑型
1-2年后：低信号
重建后1天
重建后18个月
主要并发症
关节活动度下降
假体撞击 关节纤维化（弥漫型或
局限型） 关节内游离体 腱鞘囊肿形成
关节松弛
假体再断裂 假体拉伸
其它
内固定物移位 化脓性关节炎 假体取材处疼痛
等长重建：股骨骨道出 口中心位于等距点
避免撞击
胫骨骨道不能靠前
并发症
假体撞击 局限性关节内纤维化
（cyclops lesion） 韧带再断裂
谢谢
SUCCESS
THANK YOU
2019/9/7
股骨骨道制作
屈膝80。-90 。 制作 骨道口中心点位于等距点：
保证伸、屈时，假体长度 变化不超过2mm
髁间窝过顶点 髁间窝定位
右：10点钟（11点） 左：2点钟 （1点）
确保骨道后壁完整（骨道 后皮质保留1-2mm ）
ACL单束重建固定
骨-髌腱-骨：金属螺 钉
ACL单束重建
胫骨骨道制作
骨道口中心点多位于原ACL胫 骨止点中心的后、内约2mm
骨道在矢状面方向：由定位 器上的角度决定（40-60度）
伸膝时，开口位于髁间窝顶皮 质线（blumenssat线）与胫骨 平台交界点的后方
骨道在冠状面方向：由两个 骨道内口中心点决定
ACL单束重建