前交叉韧带重建术详解
交叉韧带重建手术和植入物简述
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A CL 股 骨 止 点 的 骨 性 解 剖 标 志
髁间窝外侧分叉嵴
髁间窝外侧嵴
髁间窝外侧嵴（住院医师嵴）
• 屈膝 90 ° 时，住院医师嵴走行于髁间窝 外侧壁 ，
AC L在住院医师嵴下方而非髁间 窝的 顶 部 。
观察外侧嵴与分叉嵴
髁间窝 外侧分叉嵴
需将残端清除
• 髁间窝外侧分叉嵴垂直于住 院 医 师嵴 ，并在其下方，
解剖重建
前 后
前 后
优势 :
优势 ：
• 减少牵拉导致的“雨刷效应”和骨隧 道 扩大效应以及重建韧带的慢性松弛 ;
• 手术操作相对简便 ; 不依赖韧带周围特 有解剖标志，骨隧道位置比较恒定 。
• 恢复了 AC L 的原始解剖位置，更符 合其在体内的生物力学特性， 恢复膝 关节的前后稳定性 & 旋转稳定性 。
01
交叉韧带重建概览
膝关节交叉韧带走行
交叉韧带：髁间窝内两条前后交错的韧带，也称十字韧带 • 前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament , 简称ACL）： 后外向前内走行 • 后交叉韧带（Posterior Cruciate Ligament , 简称PCL）：前内向后外走行
• 减少术后骨性关节炎的 发生；
不足 :
不足 :
• 可有效控制膝关节前后稳定性，但对 于
• 股骨骨 隧道有过短风险；
15
膝关节旋转稳定性控制效果欠佳 。
• 股骨 后壁有爆裂 的风险。
单 束 重 建 VS 双 束 重 建 单束重建
VS
双束重建
• 临床解剖研究： 双束重建具有更好的稳定性， 更接近ACL解剖；
• A CL 胫 骨 止 点 为 椭 圆 形 ， 分 为 AM （蓝色 ）和 PL （红色 ） • AM 束胫骨 止点： 位于胫骨平台 前内侧面 ，其中间缘在
前交叉韧带(ACL)重建手术
如何快速完成前交叉韧带（ACL）重建手术？米琨关节镜下前交叉韧带（ACL）重建目前已经是我们国家一种非常成熟且普及的手术，每年为大量的伤病人解除了伤痛，恢复了运动功能。
但对于一些手术经验不是很多的医生来说，仍然感觉到此手术操作艰难，耗时较长。
关节镜下ACL重建并不是一个艰难的手术，如何能够快速完成ACL重建手术？手术经验当然有极大的帮助，但高度重视、认真计划、规范操作、减少干扰无疑是能够大大地缩短手术的时间。
下面我们以常用的腘绳肌腱移植及股骨端横穿钉固定的术式来作示例，此示例仅为无合并伤的单纯ACL损伤重建手术。
1、摆好体位这是关节镜下ACL重建手术极其重要的准备工作，可避免因体位变动的干扰影响操作，还可以减少人力，对于刚开始开展手术的医生以及助手少者更显重要。
个人喜欢采取平卧位，在大腿上段绑好止血带，外侧放置挡板，使膝关节屈曲时保持中立，但又不能影响"4"字征的摆放。
在小腿中段处放置一沙袋，踝关节背伸足踩于沙袋上膝关节刚好保持在屈曲90度位；足平放于手术台时足尖抵于沙袋边缘，膝关节则刚好保持在屈曲120度。
单纯的ACL重建在这体位两个屈膝角度下就能完成。
2、标注切口用画线笔描绘出髌骨、髌腱、胫骨结节、腓骨头、膝关节间隙等解剖标志，标注出偏高位的前内、前外、内下辅助及胫骨结节内侧切口。
此步千万不要省略，不但能够确保入路的正确，画线标注的同时手术者脑海里还有了手术的计划及步骤。
3、消毒铺巾关节镜手术与传统手术不一样，为避免污染，必须将患侧下肢全部消毒，并铺标准的关节镜防水手术单，不建议用塑料防水单，因其湿滑极易使足部滑动。
4、关节镜检查确诊这是真正的手术开始，驱血上止血带，膝关节屈曲90度下建立偏高位的膝关节镜前外入路，置入关节镜，系统检查膝关节的髌上囊，内侧隐窝、外侧隐窝、髌股关节、髁间窝的交叉韧带、内侧半月板、外侧半月板等。
关节镜是诊断ACL损伤的金标准，因此，必须确诊ACL 断裂后才能取腱。
前交叉韧带重建 手术流程
前交叉韧带重建手术流程
前交叉韧带重建手术是一种常见的膝关节手术，用于修复前交叉韧带的损伤。
以下是一般的手术流程：
1. 术前准备：患者需要进行全面的身体检查，包括膝关节的 X 光、磁共振成像（MRI）等检查，以确定损伤的程度和位置。
医生会根据检查结果制定个性化的手术方案。
2. 麻醉：手术通常在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛。
3. 切口：医生会在膝关节上方做一个小切口，通过这个切口插入关节镜和手术器械。
4. 关节镜检查：通过关节镜，医生可以观察膝关节内部的结构，包括前交叉韧带的损伤情况。
5. 韧带重建：医生会使用自体或异体的肌腱来重建前交叉韧带。
首先，医生会在膝关节的胫骨和股骨上钻出隧道，然后将肌腱穿过隧道，并用螺钉或锚钉固定。
6. 术后处理：手术结束后，医生会用缝线关闭切口，并在膝关节上放置敷料和绷带。
患者需要在恢复室观察一段时间，然后被送往病房。
7. 康复：术后的康复非常重要，包括物理治疗、膝关节活动和力量训练等。
患者需要按照医生的指导进行康复训练，以确保膝关节的功能恢复。
需要注意的是，前交叉韧带重建手术的具体流程可能因医生的经验和患者的情况而有所不同。
在手术前，患者应该与医生进行充分的沟通，了解手术的风险和并发症，并按照医生的指导进行术前和术后的护理。
膝关节镜下前交叉韧带重建术后康复护理进展
膝关节镜下前交叉韧带重建术后康复护理进展膝关节镜下前交叉韧带重建术是一种显微手术，主要是通过重新建造已经损伤或断裂的前交叉韧带，以恢复膝部的稳定性和运动功能。
这种手术在膝关节前交叉韧带拉伤或撕裂、肌肉损伤或其他膝关节损伤情况下被广泛使用。
但是，该手术的成功与否很大程度上取决于术后的康复护理。
本文通过梳理相关文献的方式，重点讨论膝关节镜下前交叉韧带重建术后的康复护理及进展，以帮助康复护理人员提供更好的服务。
一、术后康复护理前期手术后的第一天是非常关键的时期，特别需要注意患者的疼痛程度和水肿情况。
医护人员应该给予充分的关注和照顾，确保患者的身体状况稳定。
1. 疼痛控制疼痛是术后患者最常见的症状之一，能够引起患者的不适和抵触情绪，影响康复效果。
因此，疼痛的有效控制是非常重要的。
对于轻度的疼痛可以采用局部冰敷和非甾体消炎药治疗。
对于严重疼痛患者可使用镇痛药物。
2. 水肿控制手术后的膝关节很容易出现水肿，因此需要及时采取措施控制。
常见的措施包括局部冰敷、高枕头睡眠、非甾体消炎药治疗等。
3. 动作指导手术后的第一天患者需要尽量保持足够的休息，但是也需要适当进行一些动作。
医护人员应该对患者进行详细的讲解和指导，以帮助他们正确理解和掌握术后康复动作。
手术后第二天到第七天是康复的关键时期。
此时需要加强疼痛和水肿的控制，逐步开始进行康复运动。
1. 康复运动康复运动是恢复膝关节功能的关键环节。
适当的康复运动有助于恢复膝关节的弹性和稳定性。
常见的康复运动包括：膝关节屈伸、肌肉收缩、轻度跟腱和髌骨平稳运动等。
2. 操作指导在康复的过程中，医护人员应该给予持续的操作指导，对运动姿势和顺序进行详细讲解，特别是保证患者的动作不会给患者带来更大影响，同时也有利于锻炼出更好的康复效果。
3. 术后疼痛控制术后疼痛是患者康复的重要因素之一，如果疼痛在康复过程中控制不好，将会影响患者的康复效果，甚至可以导致康复失败。
因此，当患者的疼痛加重时，应该及时调整治疗方案并加强疼痛防治措施。
1前交叉韧带
“解剖重建（单束），等长重建（双束）”，你的这个说法是不对的，正好弄反了。
单束不可能成为解剖重建，因为前交叉韧带附着点是呈脚印型的，单束的韧带止点是圆形的。
双束重建模拟前交叉韧带前内、后外两束，在附着点部也呈脚印型分布，才是解剖重建。
而且，单束重建时就提出要等长重建，在屈伸0~120度之间，重建的前交叉韧带要等长等张，才能不受到异常牵拉。
其实现在对这两种方法也没有定论，双束方法刚提出时，风靡全球，但经随访双束的患者在术后功能上并没有表现出更多的优势，反而在损伤后翻修成了问题，因为第一次手术占用的位置过大，没有办法更准确地在打骨隧道了，而且双束患者的费用也一下攀升。
所以现真正进行双束重建的医生又减少了。
从解剖上，前、后交叉韧带都可以分为2束。
既往的交叉韧带重建都是采用单束重建，由于重建结果并未达到完美，有学者怀疑是因为没有采用解剖重建，亦即为采用双束或者多束重建引起。
实验研究表明，无论前交叉韧带还是后交叉韧带，双束重建较单束重建，在整个膝关节活动范围内能够更好地维持稳定。
但是在临床上，用4股腘绳肌肌腱重建分成2束重建前交叉韧带与做成1束重建前交叉韧带，效果并无差异。
日本1学者采用6股腘绳肌肌腱分成2束重建前交叉韧带，优良率达到了100％。
赵金忠采用8股腘绳肌肌腱，分成2束重建前交叉韧带，97－98％的患者膝关节稳定性能够恢复正常或者接近正常。
这些研究说明，原来前交叉韧带重建效果较差的原因，可能与移植物的强度不够有关。
对于后交叉韧带，目前多采用自体股四头肌腱或者异体跟腱进行双束重建。
但是临床结果较原来的前交叉韧带重建结果还有一定距离。
因为涉及因素较多，近年相关解决方法正在积极探讨中。
综合各种临床报道，后交叉韧带重建的成功率在60－85％之间。
我们认为，移植物强度不够，仍然是原因之一。
我们近2年采用三明治后交叉韧带双束重建，短期随访优良率接近100％，正在进一步总结当中。
前交叉韧带双束解剖重建新进展Anthony M. Buoneristiani, M.D.,Fotios P. Tjoumakaris,M.D., James S. Starman, B.S., Mario Ferretti, M.D., Freddie H. Fu,M.D.摘要：前交叉韧带重建术是骨科医生所进行的最普通的手术之一。
前交叉韧带重建手术要点
前交叉韧带重建手术要点学习前交叉韧带重建手术这么久了，今天来说说关键要点。
首先呢，患者的术前评估很重要。
这就好比盖房子之前得先好好看看地基咋样。
要评估患者的受伤机制、膝关节的稳定性、活动度之类的。
我理解这一步是为了全面了解患者的情况，这样才能制定出最适合的手术方案。
比如说一个运动员和一个普通上班族受伤，可能在方案选择上就得有些差别。
我以前就困惑为啥要这么详细地问受伤当时的情境，后来才明白不同的受伤机制对韧带损伤的程度和范围影响很大。
学习的时候我总结了个小技巧，把患者想象成一个精密的仪器，每个细节都可能影响最后的维修效果，所以术前评估一定要细致全面。
在手术过程中呢，隧道定位可是要点中的要点。
这就像是导航一样，要是定错了位，后面就全乱套了。
我记得我当时学着理解这个的时候特别头疼，那些什么股骨隧道、胫骨隧道的解剖位置老记混。
后来我就拿家里的椅子腿和桌子腿来类比，想象在上面钻洞来固定东西，这样就好记多了。
对了还有个要点，移植物的选择也很关键。
常见的有自体肌腱、同种异体肌腱等。
我理解选自体肌腱就像是用自己的零件来修自己的东西，可能更匹配，但是也得看患者自身肌腱的质量等等情况。
就像家里修东西，要是自己有合适的材料肯定优先用自己的。
同种异体肌腱则像是从别人那拿来合适的材料来修补，这就得多考虑兼容性。
术后康复也是不能忽视的部分。
这就好比汽车修好了，还得慢慢磨合。
康复计划得个性化定制，根据患者的手术情况、身体状况来调整。
我在学习中发现很多时候康复没做好，会影响手术最终的效果。
我总结了一点，就是要从患者的角度出发，多考虑患者的在康复过程中可能遇到的困难。
比如有的患者年纪大恢复慢，或者有的患者依从性不好，得想办法让他们按照计划来康复。
但我也知道我理解的还很有限，还需要继续学习很多知识呢。
我参考过的资料有很多医学的专业书籍，像《坎贝尔骨科手术学》，还有一些国内外的医学杂志文章，上面都有很多实用的信息。
总之这个前交叉韧带重建手术的要点还有很多，我也要不断去学习和探索。
前交叉韧带全内技术重建的适应症及手术操作要点
2、将肌腱对折挂上整理平台，肌 腱尾端用缝线编织好（a.两股编成1 股；b. 两股分开编织）
全内技术移植肌腱编织步骤
3、将肌腱尾端整理到肌腱 对折里面，以便后续均匀整 理肌腱
4、将编织缝线栓到 整理平台的夹柱上。
全内技术移植肌腱编织步骤
5、使用“埋结”缝合技术，从内 到外，将肌腱尾端缝合到肌腱
全内技术移植肌腱编织
股骨侧
10mm
胫骨侧
10mm
20mm
股骨端隧道总长大于32mm
20mm
胫骨端隧道总长大于37mm
细隧道长 度7mm
5 mm
股骨端移植物长度 20mm
股骨粗隧道长度
关节腔移植物 长度25mm
胫骨端移植物长度 20mm
10mm
细隧道长 度7mm
胫骨粗隧道长度
全内技术移植肌腱编织步骤
Connaughton AJ, J Orthop. 2017;14(2):241-246.
全内技术前交叉韧带重建的不足： 1.潜在的移植失败率更高：雨刷效应/蹦极效应，腱骨愈合强度不足？
Connaughton AJ, J Orthop. 2017;14(2):241-246.
全内技术前交叉韧带重建的不足： 2.医师学习曲线长：胫骨骨道深度及方向的精确把握，要求更精确的肌 腱编织。 3.无法进行保残重建 4.费用相对较高
全内重建术后交叉韧带各项功能评分与传统重建无明显差异
Desai, V. S., et al. 2019 Orthopaedic Journal of Sports Medicine 7(1): 2325967118820297.
全内技术前交叉韧带重建的手术要点： 1. 移植肌腱的编织 2. 胫骨骨道的建立--倒打转 3. 移植肌腱的固定—可调钛板
前交叉韧带损伤修补术的进展(完整版)
前交叉韧带损伤修补术的进展（完整版）前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤是一种常见的膝关节运动损伤，可导致膝关节功能受损，继发半月板和关节软骨损伤。
随着国内全民体育活动参与度的提高，ACL损伤逐渐呈现高发病率、低龄化的趋势。
ACL重建术能有效恢复膝关节稳定性和运动功能，是目前首选的ACL损伤治疗方式。
ACL重建术虽临床效果优良，但仍存在诸多问题，随着病理生理学的发展、关节镜技术的改进、手术适应证的精选，ACL修补术作为一种生理干扰小、具有潜力的ACL治疗手段，再次成为焦点。
本文从ACL损伤修补术的历史演变、适应证、现代主要技术和局限性等方面对前交叉韧带损伤修补术的进展进行综述。
一、ACL损伤修补术的历史演变ACL损伤最早是由古希腊人描述的[1]。
1895年，Mayo Robson报道了第一例ACL修补术，他在股骨连接部位使用猫肠线重新连接ACL两个断端，患者术后功能恢复效果显著[2]。
在20世纪70年代和80年代，一期ACL修复被进一步完善，最终开放式ACL修补术成为当时ACL治疗的主流[3]。
开放式ACL修补术的早期结果令人满意[4]，但中期随访即出现严重问题，5年时的再撕裂率为50%，且术后关节不稳定、再损伤、松弛发生率很高[5]。
因此，20世纪90年代，开放式ACL修补术几乎完全被放弃，转而采用ACL重建术。
随着全民健身和体育运动的发展，ACL损伤有逐年增加的趋势，据统计[6]，人群ACL损伤的患病率为68.6/10万，年青患者多见。
ACL损伤将导致膝关节不稳，继发半月板、关节软骨损伤，影响关节功能，远期形成骨关节炎。
ACL重建术的短期结果通常很理想，大多数患者恢复良好的膝关节功能[7]，但中长期随访显示，ACL重建术后发生骨关节炎（Osteoarthritis, OA）的风险并未降低[8]，大约20%至50%的患者将在10至20年内出现骨关节炎的症状[9]。
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相关解剖
伸膝时紧张，屈膝时松弛 功能： ➢ 防止膝过伸 ➢ 限制胫骨前移 ➢ 限制胫骨内外旋活动 ➢ 限制胫骨内外翻活动
相关生物力学
膝关节功能性活动角度
正常步行：67° 坐位：45 ° 上下楼梯：90 ° 跑步110 ° 半蹲：125 ° 深蹲：135 °
常见的移植选择
自体移植
前交叉韧带重建术后的 康复治疗
上海阳光康复中心 朱锦杰
内容概要
流行病学 相关解剖 相关生物力学 前交叉韧带重建术 手术后评估 手术后康复治疗
流行病学
在美国前交叉韧带（ ACL）损伤的发生率 达到了1/3000，多发于15-25岁
参与体育活动人群的比例更高 每年大约有15W的患者 由于ACL损伤而接受重建手术
ACL重建后的康复目标
控制症状和体征：疼痛、水肿 防止并发症的产生：关节僵硬和肌肉萎缩 保持膝关节的稳定性 恢复正常的肌肉力量 恢复损伤前的活动和运动水平 防止再次损伤
ACL重建后的康复治疗
Ⅰ期(术后1--3周）：保护期 Ⅱ期(术后3--8周）：控制下活动 Ⅲ期（术后9--12周）：力量恢复期 Ⅳ期（术后4-6月）：运动功能恢复期
术后1—7天
➢ 抬高患肢、冰疗、加压包扎等 ➢ 髌骨的被动活动 ➢ 不负重状态下的膝关节踝关节的主动活动度练习 ➢ CPM ➢ 腘绳肌和股四头肌静力性收缩（协调性收缩） ➢ 肌肉神经电刺激：股内侧肌 ➢ 被动伸膝，腘绳肌牵伸
Ⅰ期：保护期
术后7—14天 ➢ 直腿抬高
➢ Wall slide ➢ 不同角度股四头肌等长收缩 ➢ 使用腋拐或助行器站立及步行训
Ⅱ期康复治疗
患者主要问题： ➢ 关节活动度受限 ➢ 肌力不足 ➢ 不能独立步行 ➢ 轻微疼痛：不能跑步，跳跃等 目标： ➢ 膝关节全范围主动活动 ➢ 单腿下蹲至90° ➢ 坐站转换时平均分配体重 ➢ 站立达1小时 ➢ 独立安全稳定步行
Ⅱ期康复治疗 术后4-6周
功率车 关节松动术 跑台上进行步态训练
肌力训练：股四头肌，腘绳肌等 上下阶梯训练 可全部负重后进行平衡训练
Ⅱ期康复治疗 术后7-8周
0—90 °伸膝训练 上下楼梯训练 关节松动术 本体感觉训练
Ⅲ期：力量恢复期
时间：术后9—12周 进入Ⅲ期康复标准： ➢ 膝关节全范围活动
Ⅲ期：力量恢复期
患者主要问题： ➢ 肌力不足 ➢ 平衡及本体感觉障碍 ➢ 不能参与运动 • 目标： ➢ 所有主要肌肉肌力正常
➢ 髌韧带 ➢ 半腱肌 & 股薄肌 ➢ 髂胫束
异体移植
ACl重建术
ACL重建后的评估
生命体征 手术状况 手术前功能状况 相关病史：外伤史，手术史等
ACL重建后的评估
下肢血循 疼痛 水肿 主动膝关节活动度 肌肉紧张程度 肌肉力量：双上肢，健侧下肢；腘绳肌等 转移能力 步行能力，步态等
练பைடு நூலகம்耐受量负重） ➢ 髋关节抗阻运动：外展，内收，
后伸等 ➢ 髂胫束牵伸
Ⅰ期：保护期
术后14—21天 ➢ 半蹲至45° ➢ 踝关节抗阻训练 ➢ 俯卧屈膝：主动，被动 ➢ 伸膝训练（leg press）
Ⅱ期：控制下活动
时间：术后4—8周 进入Ⅱ期康复标准： ➢ 主动屈膝达90° ➢ 全范围伸膝 ➢ 疼痛和水肿减轻并得到控制
Ⅰ期：保护期 康复治疗
时间：术后1—3周 患者的主要问题： ➢ 术后水肿 ➢ 术后疼痛 ➢ 关节活动度限制 ➢ 肌力下降 ➢ 转移及活动限制
Ⅰ期：保护期 康复治疗
目标： ➢ 控制水肿和疼痛 ➢ 可完成直腿抬高 ➢ 伸膝0°（全范围伸膝） ➢ 屈膝至90° ➢ 独立转移 ➢ 患者耐受量负重
Ⅰ期：保护期
Levangia P, Nokin C, Joint structure & function:403-405
Maxey L and Magnusson J(2001), Rehabilitation for the Postsurgical Orthopedic Patient: 206223
Thank you
相关生物力学
Ⅲ期：力量恢复期
单腿下蹲 腘绳肌、股四头肌抗阻训练 步行耐力训练 侧方步行训练 本体感觉训练
Ⅳ期：运动功能恢复期
目标：加强肌肉力量，运动耐力，本体感 觉和灵敏性的训练
治疗：
➢ 大跨步 ➢ 折返跑，“8”字跑等 ➢ 跳跃练习 ➢ 独立上下楼梯练习
参考文献
Akin K, Handbook of orthopedic rehablitation:194-226