如何规范的开医嘱献给年轻医生
医院处方医嘱管理制度
一、总则为了规范医院处方医嘱的管理，保障患者用药安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体医务人员、药剂科、护理部等相关科室。
三、处方医嘱的书写规范1. 医师开具处方医嘱时，应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。
如有涂改，应在涂改处签名并注明修改日期。
2. 处方医嘱应包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、诊断、药品名称、剂量、规格、用法、用量、用药天数、禁忌症、注意事项等。
3. 处方医嘱中的药品名称、剂量、规格、用法、用量等应与药品说明书一致。
4. 对于新生儿、婴幼儿，应在处方医嘱中注明日、月龄，必要时注明体重。
5. 对于多个临床诊断，应写明主要诊断，诊断不明确时写主要症状加待查。
四、处方医嘱的审核与调配1. 药剂科负责对处方医嘱进行审核，确保处方医嘱的合法性、合理性和安全性。
2. 药剂科在审核过程中，如发现处方医嘱存在问题，应及时与开具处方的医师沟通，要求医师重新开具。
3. 药剂科对审核通过的处方医嘱进行调配，并核对患者信息、药品名称、剂量、规格、用法、用量等。
4. 药剂科在调配过程中，如发现处方医嘱存在问题，应及时与开具处方的医师沟通，要求医师重新开具。
五、处方医嘱的执行与监控1. 护理部负责对处方医嘱的执行情况进行监控，确保患者用药安全。
2. 护理人员在执行处方医嘱时，应核对患者信息、药品名称、剂量、规格、用法、用量等，确保无误。
3. 护理人员在执行处方医嘱过程中，如发现患者出现不良反应，应及时报告医师，并采取相应的处理措施。
六、处方医嘱的归档与保存1. 处方医嘱应按照规定进行归档，妥善保存。
2. 处方医嘱的保存期限为：门诊处方医嘱为1年，住院处方医嘱为2年。
七、处罚与责任1. 医师、药剂科、护理部等相关科室违反本制度规定，导致患者用药安全受到威胁的，将依法追究相关责任。
2. 对于违反本制度规定的医务人员，医院将视情节轻重给予警告、记过、降职、辞退等处分。
给刚刚入院的年轻医生的建议
自我介绍：我在各大医院工作过，我身边有非常多的年轻医生过的并不顺心，在他们看来,他们之所以不得志，是因为自己“太直率”，太“不懂人情世故”，“不够圆滑”。
是因为自己“不会来事儿”，所以得不到上级医生的赏识与锻炼的机会。
我不认同，因为他们根本不知道，问题的症结在什么地方。
而这些年轻医生，如果整天把注意力集中在“学做人”上，那也注定是南辕北辙，在我看来。
如何给自己创造一个好成长环境呢？答案很简单：让你自己变得重要，甚至不可或缺。
我们必须清楚，我们和上级医生的关系。
首先，是一种工作的关系，你的上级医生需要的，不是一个圆滑的废物，而是一员得力的干将。
我们同样必须要清楚：住院医师虽然是最底层的医生，但同样是医疗体系里面不可缺少的一环。
我们必须清楚，虽然我们在经验和资历上仍有不足，但是我们同样有自己绝无仅有的优势。
我们很多人可能忘记了住院医的本意，住院医生，就是要求2 4小时住在医院的医生。
当然现在大家都已经不可能做到这一点。
但是“住院医生”这个词汇，其实已经很明确指出了我们的职责和优势。
其次，上级医生，由于资历比较高，他们往往有繁重的其他工作，比如教学，科研，以及外出会诊等，即使他们不忙，也很难指望他们再守在患者床边，去了解每一个细小的病情变化。
谁对患者的病情最有发言权？是整天守在患者身边的医生，是对患者的病情每一个细微变化都了若指掌的医生，而这，恰恰是住院医生的优势和职责。
再者，一个下级医生，要牢牢记住“住院”两个字，要真正做到以院为家。
要刻苦的学习专业理论，没有足够的理论基础你不可能真正读懂患者的病情变化。
要对患者所有的病情变化了若指掌，患者所有的重要化验检查结果要烂熟于心，你必须清楚患者每天用多少药物，输多少液体，必须清楚每种药物的使用指证，常见副作用以及处理方法。
必须了解患者的困难；患者的要求，以及患者的经济能力。
你要清楚自己开的每一条医嘱的原因，在上级和患者问起的时候你要能清楚的说明为什么给患者选用这样的药物和治疗。
医院医嘱制度
医院医嘱制度一、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其执业范围内下达，医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
临时医嘱必须及时向护理人员交代清楚，医嘱要按时执行。
二、手写医嘱：如遇网瘫、停电等特殊情况，用蓝黑或碳素墨水笔将医嘱记录在医嘱单上，时间具体到分钟，需复写的资料可用黑色的签字笔。
医嘱不得涂改，如需取消医嘱，则应用红色墨水笔标注“取消”字样，签全名并备注时间。
三、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名（电子Ukey签名），要注明时间，具体到分钟。
四、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员核对无误后执行并签名。
护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
五、在抢救和手术中，下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱，“时间”填写补记医嘱时间，并在首行书写“补录抢救医嘱”，其下再开具抢救医嘱内容，由护士执行并签名。
六、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。
七、护士要每班查对医嘱，每周由护士长主持大查对一次，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。
查对人员要签字，查对的医嘱要打印并存档。
八、转科、手术后和产后患者，医生要停止转科前、术前和产前医嘱，新开医嘱，护士核对无误后执行。
九、一般情况下，护士须按医嘱进行操作。
如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时非药物治疗的必要处理,但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。
十、医务科、护理部对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查，药剂科对医嘱药物合理使用进行监督检查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。
医嘱制度
医嘱制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。
对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。
即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。
护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“-”标记，并签名。
（四）口头医嘱1、一般情况下医师不得下达口头医嘱。
2、因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。
3、抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（五）医嘱执行流程护理查房制度各级护理查房应充分体现“以患者为中心”的原则，做好查房记录。
(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房等。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新技3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房和夜12、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
医嘱书写规范医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病，医嘱至关紧要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有约莫统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，判别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范一、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全。
二、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达,经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱.由执业护士核对并执行医嘱。
2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱.3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。
住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等.医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。
门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出.例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。
病情变化可以随时开具医嘱。
5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
我院医嘱系统非电子签名,纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。
6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。
7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间.8、医生下达检验医嘱后,所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。
若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。
9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单)，要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告.开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。
10、长期医嘱:内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
11、临时医嘱的书写顺序:一般先写三大常规等诊断性医嘱,然后再写用药、处置等治疗性医嘱。
医嘱范文 医生医嘱示例
医嘱范文医生医嘱示例
尊敬的患者：
根据您的身体状况和病情，我制定了以下医嘱，希望能够帮助您尽快康复。
请您仔细阅读并遵循以下医嘱内容。
1. 用药指导：
- 每日早餐后服用阿司匹林片一片，用温水咽下。
- 饭后30分钟服用抗生素（头孢类）一粒，用温水咽下。
- 晚餐后服用降压药（贝那普利）一粒，用温水咽下。
- 每晚睡前服用安眠药（劳拉西泮）半粒，用温水咽下。
2. 饮食指导：
- 忌吃辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、花椒等。
- 增加摄入蔬菜、水果和蛋白质，保证营养均衡。
- 定时饮食，避免过度饱胀或饥饿。
3. 安排适量休息：
- 每天保证充足的睡眠时间，晚上早点休息，避免熬夜。
- 中午午休时间不超过一个小时。
4. 定期复诊：
- 请于下周三上午10点到我门诊进行复诊，以便及时了解病情变化并调整治疗方案。
5. 增加运动：
- 每天坚持适度的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等。
- 避免剧烈运动和长时间站立。
6. 心理调适：
- 注意保持积极乐观的心态，避免过度焦虑和压力。
- 可以适当进行放松的活动，如听音乐、读书、与亲友交流等。
7. 遵守医嘱：
- 请按时服药，不得擅自停药或调整药量。
- 如有不良反应或症状明显加重，请及时与我联系。
请您认真遵循以上医嘱，并按时到医院复诊，以便及时掌握病情发展情况，我会根据实际病情调整治疗方案。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我，我将尽力为您提供满意的医疗服务。
祝您早日康复！
医生：＊＊＊
日期：＊＊＊。
开具医嘱管理制度与规范
开具医嘱管理制度与规范医嘱是医生为患者诊断和治疗提供的指示和建议。
医嘱的安全性和规范性对患者的生命安全和治疗效果起着至关重要的作用。
为了确保医嘱的规范和有效执行，医疗机构应该制定医嘱管理制度与规范。
一、医嘱管理制度与规范的必要性1.提高医疗质量：规范医嘱的开具和执行过程，减少医疗错误和意外事件，提高患者治疗效果。
2.保证患者安全：优化医嘱的执行方式，减少患者的风险，避免医疗纠纷的发生。
3.提高医疗效率：通过规范医嘱管理流程，提高医生和护士的工作效率，减少沟通传递环节的时间和错误。
二、医嘱管理制度与规范的内容及要求1.医嘱开具：医嘱应由医生书写，并进行审签，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方法、药物剂量、用药频次、疗程时间等，确保医嘱准确、明确。
医嘱应遵循最新的临床指南和医学证据，并及时更新和调整。
2.医嘱执行：医嘱执行应由专职医师或护士执行，遵循提前确认、双人制核对、标准操作、及时记录的原则。
医嘱执行过程中需留下个人签名、时间、执行结果等信息，保证责任的明确和追溯。
3.医嘱核对：医嘱核对是医嘱执行的关键环节，应由责任医师进行，确保医嘱的正确性和安全性。
核对过程中需仔细核实患者身份、宝贵检查、药物剂量和频次等信息，避免错误发生。
4.医嘱沟通：医嘱的沟通应及时、准确、全面。
医生应明确告知患者和家属医嘱的内容，解答他们的疑问和顾虑。
医嘱的传达应通过书面和口头方式，避免信息的丢失和误解。
6.医嘱解释：医嘱的内容对患者和家属来说可能比较专业和难以理解，医生应及时解释医嘱的目的、注意事项和预期效果，让患者参与决策并配合执行。
7.医嘱监督：医嘱的监督应由医疗管理人员进行，包括对医嘱开具、执行、核对、沟通、审核等环节的监督和评估。
监督结果应及时反馈给相关人员和科室，提出改进措施和措施。
8.医嘱教育：医嘱教育应成为医学教育和护理培训的常态化内容，提高医护人员对医嘱的认识和理解，强化医嘱的规范和安全性意识。
三、医嘱管理制度与规范的实施和监督1.制定相关的管理制度和规范，并进行内部宣传和培训，确保医院内各科室和医务人员的共同认知和理解。
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如何规范的开医嘱？献给年轻医生 !
医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。
长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。
临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。
（一）书写基本要求
医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值班医师书写并签名。
多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。
医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。
一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。
（二）长期医嘱单
1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。
2、医嘱格式：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管给氧、
保留尿管）、药物治疗（先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉
给予的药物）。
5、取消长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。
6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
重整医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划
一红线，在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”，在重整医嘱前面写明重整的日期和时间，后面由经治医师签名。
重
整医嘱的内容，将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期
医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。
7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。
重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重
新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
8、书写注意事项：
（1）每行内容左端对齐。
（2）药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN），同一药品名称不得中英文混写。
如需要可在其后括号
内写出商品名。
（3）药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。
剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以略去不写。
（4）药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整
数后不写小数点和“0”。
（5）液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“%替硝唑注射液或针200ml”）。
（6）一组药物混合应用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上
药液；斜线右侧书写用法。
（7）成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
（三）临时医嘱
1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。
2、医嘱格式：开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。
3、医嘱内容：检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。
4、取消临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样。
护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。
护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。
5、书写注意事项：每个检验或检查项目单独一行。
药物过敏皮试应单独一行，写明某某药物皮试，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果添入括号内，如结果为阳性需用红笔书写“+”。
某些短期治疗可开出执行时间（如鼻导管吸氧2小时[2L/分]）。
临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。
出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。