甲肝、丙肝病毒性肝炎流行病学个案调查表

病毒性肝炎（甲肝、丙肝、其他病毒性肝炎）流行病学个案调查表

报告地区： 如 皋 市 镇 一、基本情况：

1．患者姓名：

2．性别： ①男 ②女 □ 3．出生日期：_____年____月____日

4．职业：①农民 ②工人 ③学生 ④散居儿童

⑤干部职员 ⑥其他______ □

5．现住地址：

市 县 乡(街道) 村(号) 6．户籍地址：

省 市 县(区) 乡(街道) 7．工作学习单位：二、发病情况

1．发病地址：

市 县(区) 乡(街道) 村(号) 2．发病日期： 年 月 日 3．初诊日期： 年 月 日 4．确诊日期： 年 月 日 5．报告日期： 年 月 日 6．确诊医院：①未就诊 ②村级或私人诊所

③乡级医院 ④县级/以上医院 ⑤其他 □

医院名称： 三、临床资料：

1．症状体征：（1有，0无，9不祥）

发热□ 开始时间 年 月 日 持续天数____ 最高____℃ 乏力□ 纳差□ 恶心、厌油□ 呕吐□ 腹胀□ 尿黄□ 肝区痛□ 肝区触痛或叩痛□ 巩膜黄疸□ 皮肤黄疸□ 皮肤瘙痒□ 灰白便□ 肝脏肿大□ 脾肿大□ 腹水□

意识障碍□ 扑翼震颤□

2．诊断依据：①疑似病例 ②确诊病例 □ 3．临床类型： □ ①急性无黄疸型肝炎 ②急性黄疸型肝炎 ③急性淤胆型肝炎 ④急性重型肝炎 ⑤亚急性重型肝炎 ⑥其他______ 4．转归：①痊愈 ②好转 ③未愈 ④死亡 □

死亡日期： 年 月 日

死亡原因：__________ 四、实验室资料：

1．肝功能检查（本次就诊首次检测结果） （ALT ）： （AST ）：_ 2．血清学检查（1阳性；0阴性 ；8未测；9不祥。如有3．病原学检测（丙肝必须填写）

HBV-DNA □ 检测日期： 年 月 日 HCV-RNA □ 检测日期： 年 月 日 HDV-RNA □ 检测日期： 年 月 日 五、流行病学资料：（1有，0无，9不祥） 1．危险性因素（1有，0无，9不祥） 1.1 饮用水 水源性质： □ ①自来水 ②地表水 ③井水 ④其他_______ 水源是否污染□ 饮用水是否消毒□ 喝生水史□ 用生水漱口、刷牙史□ 用生水洗瓜果、食具 □ 1.2 食物

近两个月至15天里外出就餐史 □ 次数___，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里聚餐史 □ 次数____，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里不洁或可疑饮食史 □ 食物名称______食用日期： 年 月 日

来源___________________________________ 1.3 卫生习惯

饭前便后洗手：①经常 ②一般 ③不经常 □ 1.4 近期是否接触过急性肝炎病人 □

患者姓名：________

关系：①家人②亲戚③朋友④其他____ □住址：市县(区)乡(街)村(号)

发病日期： __ 年月日

临床诊断：①甲型②乙型③丙型④丁型

⑤戊型⑥未分型⑨不祥□

诊断医院：①村级或私人诊所②乡级医院

③县级/以上医院④其他_______ □接触日期： __ 年月日

接触地点:________________________________ 接触方式：同吃□同住□同工作、学习□

其他：________

1.5 受输血史□

受血次数：______次累计受血量：_____毫升受血起止时间：

_____年____月____日至_____年____月____日

医疗单位：①省级②市级③县级④乡级□1.6 发病前半年是否患过其它疾病□

如患过其它疾病，记录病名________________ 是否住院□是否手术□

住院时间：_____年____月____日

出院时间：_____年____月____日

医疗单位：①省级②市级③县级④乡级□住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科

(4)小儿科 (5)传染科 (6)其它□2．预防接种（1有，0无，9不祥）

丙种球蛋白接种□剂量：______ 接种日期：_____年___月___日六、调查小结：

被调查人与患者关系：_________________ 调查单位：_____________调查者：

调查日期：年月日