内科完整入院记录示例
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
心内科入院大病历模板
心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。
入院日期为2013年4月20日13时40分。
主诉为突发胸痛和胸闷6小时。
患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。
无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。
患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。
患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。
否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。
对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。
个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。
月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。
婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。
家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。
体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。
患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。
皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。
淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。
入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。
一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。
二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。
内科病历范本
内科病历范本1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
心内科入院病历书写范文
心内科入院病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[省份 + 城市]现住址：[详细地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像揣了只小兔子，蹦跶得可厉害了，还老是觉得喘气费劲，这情况都好几天了，实在受不了就来医院了。
”（以心慌、气短为主诉，持续数日）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因出现心慌症状。
那感觉就像是突然有人在心里敲小鼓，“咚咚咚”的，一阵一阵的，没个规律。
与此同时，还觉得气短，就好像有个无形的大手掐着自己的气管似的，稍微活动一下，比如从卧室走到客厅，就喘得不行，得停下来歇好久才能缓过劲儿来。
没有咳嗽、咳痰，也没有发热、头疼这些情况。
刚开始以为是累着了，就休息了两天，可这症状一点没减轻，反而好像还有点加重的趋势。
在家自己量了血压，也没发现什么异常，但是这心里头总是不踏实，就像有块大石头悬着，所以今天就赶紧来咱们医院了。
患者发病以来，精神状态不太好，老是担心自己得了什么大病，饭也吃不太香，睡眠也受到影响，晚上老是翻来覆去的，感觉刚要睡着就又被心慌给弄醒了。
大小便倒是正常的。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，在社区医院打了几天针才好。
另外，有高血压家族史，患者的爸爸、爷爷都有高血压，所以患者平时也比较注意这方面，尽量少吃咸的东西。
不过之前量血压都是正常范围的。
没有糖尿病、冠心病这些慢性病史。
也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这应该也算不得什么大事吧。
没有药物过敏史，平常生病吃个感冒药啥的也都没什么不良反应。
五、个人史。
患者出生在本地，一直在这里生活。
不抽烟，他说一闻到烟味就咳嗽，可受不了那味儿。
偶尔会喝点小酒，就是逢年过节的时候和亲戚朋友聚一聚，喝个一两杯啤酒，平时基本不沾酒的。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
内科住院病历模板
内科住院病历模板
病例基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•主治医师：
临床表现
•病史回顾：
•初步诊断：
•疾病诊断依据：
•住院前主要治疗情况：
•入院诊断：
•入院体格检查：
•入院辅助检查：
•入院诊断依据：
诊疗经过
手术情况（如有手术请填写）
•手术名称：
•手术日期：
•术前、术后诊断：
•手术方式：
医疗情况
•入院后处理：
•住院期间主要病情变化：
•各项治疗措施及效果：
•药物治疗：
•出院医嘱：
诊断与鉴别诊断
•诊断：
•鉴别诊断：
注意事项
•营养支持：（保证足够能量和营养摄取）
•体位护理：（避免有并发症的发生）
•疾病知识教育：（提醒患者自我预防疾病）
•放松心情：（避免紧张情绪对疾病的影响）
经过全面诊疗，本院医护人员对患者进行了全方位护理和治疗，患者病情已经明显好转。
出院时，患者、家属已经完全理解诊疗情况，顺利离院。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
内科住院病历范文30份
内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。
现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。
最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。
入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。
既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。
否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。
无过敏史。
体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。
心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。
心尖搏动良好。
肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。
腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。
四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。
2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。
3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。
5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。
初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。
2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。
3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。
后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。
2.根据病情变化，调整药物治疗方案。
3.参加心功能康复训练，提高身体机能。
随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。
2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。
3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。
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内科完整入院记录示例
入院病历
住院号
姓名王XX 性别女年龄34岁出生1971年10月15日婚姻状况已婚
职业教师出生地西安省(市) 县民族汉国籍中国身份证号610105xxxxxxxxx
工作单位及地址西安市碑林区XX小学电话8780xxxx 邮编710048
户口地址西安市碑林区邮编710048
入院日期时间2005.1.5
联系人张X关系夫妻地址碑林区XX小学电话8780xxxx
病历书写日期时间2005.1.5
病史叙述者:患者本人,可靠
主诉间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天
现病史10年前无明显诱因出现上腹部隐痛,以剑突下偏右为甚,呈间歇性,多在餐后3-4小时和夜间发生,进食后可缓解.伴反酸,暖气,无恶心,呕吐.在我院行胃镜检查示"十二指肠溃疡(活动期)",给予雷尼替丁150mg,2次/日抑酸治疗2周后,症状缓解.此后常在冬春季节交替时发作,自服雷尼替丁后缓解.1天前不明原因出现呕吐咖啡样物,量约150ml ,解柏油样成形便2次,量约100克,伴反酸,暖气,无头氏,心悸,黑目蒙,大汗淋漓及晕厥,自服雷尼替丁,症状无缓解.为进一步诊治来我院,门诊以"十二指肠溃疡,上消化道出血"收住.发病以来,患者食欲下降,睡眠差,小便正常,无腹泻,发热,消瘦,皮肤眼睛发黄.
既往史平素体健,否认有肝炎,结核等急慢性传染病史,无药物及食物过敏史,无手术和外伤史,无输血史.
系统回顾
呼吸系统无咽痛,慢性咳嗽,咳痰,咯血,哮喘,呼吸困难,胸
痛.
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循环系统无心悸,活动后气促,下肢水肿,心前区痛,血压增高,晕厥.
消化系统见现病史.
泌尿生殖系统无腰痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,血压增高,颜面水肿.
内分泌与代谢系统无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着和性功能改变.
造血系统皮肤苍白,无头晕,眼花,耳鸣,记忆减退,心悸,舌痛,皮肤粘膜出血,黄疸,淋巴结肝脾大和骨骼痛史
肌肉骨关节系统无关节疼痛,红肿,畸形,无肢体活动障碍及肌无力,肌肉萎缩.
神经系统无头痛,晕厥,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识
障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常史.
个人史出生并生活在西安,无外地长期居住史.高中文化程度.无烟酒嗜好.否认有性病和冶游史.
婚姻史25岁结婚,爱人原配体健.夫妻关系和睦.
生育史现有一子,身体健康.
月经史12经量中等,色暗红,无血块.
家族史父母均健康,一兄身体健康,家族中无结核病,高血压,糖尿病等病史,无类似疾病史.
体格检查
体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg
一般状况发育正常,营养中等,呈正力型,贫血貌,自主体
位,神志清楚,查体合作.
皮肤粘膜温度正常,未见黄疸,皮疹和出血点.
淋巴结全身浅表淋巴结未触及.
头部头颅无畸形,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,无压痛.
眼:眼睑无水肿,睑结
膜未见出血点,眼球运动自如,无震颤,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳,白斑,双侧瞳孔等大等圆,直径等于3mm,对光反射灵敏,调节反射存在.
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力无异常.
鼻:外形正常,通畅,鼻中隔无偏曲,无分泌物和鼻翼扇动,鼻副窦区无压痛.
口腔:口唇稍苍白,无发绀,舌质红,苔白,伸舌居中.牙齿排列整齐,无龋齿和义齿,牙龈无红肿和溢脓.扁桃体不大,咽部无充血,声音无嘶哑.
颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中.
胸部胸廓对称,无畸形,两侧乳房对称,无硬结和红肿.
肺脏:
视诊:呼吸频率20次/分,节律规整.双侧呼吸运动一致,无增强和减弱.
触诊:两侧胸廓扩张度相等,无增加和减弱.双侧语音震颤一致.未触及胸膜摩擦音.
叩诊:呈清音,肺界均位于右侧锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间和肩胛下角线上第肋间,左侧肩胛下角线上第10肋间,移动度均为6cm.
听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及异常呼吸音和干湿性啰音.
未闻及胸膜摩擦音.
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围直径约1.5cm.
触诊:心尖搏动范围同视诊,未触及震颤和心包摩擦感.
叩诊:心相对浊音界不大,见下表.
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
2
2
Ⅲ
3.5
3
Ⅳ
5
Ⅴ
7
左锁骨中线距前正中线8.5cm
听诊:心率108次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音.
周围血管征:无毛细血管搏动,枪击音,水冲脉和动脉异常搏动.
腹部
视诊:腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹,瘢痕,肠型,蠕动波及局限性隆起.
触诊:腹壁柔软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,无振水音及液波震颤.胆囊未触及.肝脾和肾未触及.
叩诊:鼓音,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋本文来自范文大全网，转载请保留此标记。
间,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛.
听诊:肠鸣间9次/分,未闻及血管杂音.
外生殖器及肛门阴毛分布正常,外阴发育正常,无疤痕及溃疡,无脱肛及痔核.
脊柱弯曲度正常,无畸形,无杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩及骨折,四肢运动正常,无红肿,压痛和畸形,关节活动不
受限.
神经反射腹壁反射存在,肱二头肌,肱三头肌,膝腱及跟腱反射存在.Hoffmann征,Babinski征,Oppenheim征,Kenig 征,Brudzinski征均未引出.
辅助检查
血常规(2005.1.5):RBC3.0×1012/L,Hb90g/L,WBC4.5×109/L,NO.65,L0.40,
粪常规(2005.1.5):柏油便,隐血(+ +).
摘要
患者王XX,女,34岁,教师.以"间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天"之主诉入院,10年前开始出现剑突下偏右处隐痛,常在饥饿和夜间发作,进食可缓解,胃镜检查诊断为"十二指肠溃疡(活动期)".此后常在季节交替时发作.1天前出现呕吐咖啡样物,伴解柏油样便2次.于2005年1月5日入院.
体检:体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压
100/70mmHg.贫血面容,巩膜无黄染,口唇稍苍白.全身浅表淋巴结不大.双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音.心率1008次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音.腹平软,剑突下压痛阳性,无反跳痛.胆囊未触及.肝脾肋下未触及.肠鸣音9次/分.
辅助检查:RBC3.0×1012/L,Hb90g/L;粪常规示柏油便,隐血(+ +).
诊断依据:
1.病史:(1)间歇性上腹痛苦作10年;(2)常在每年冬春季节交替时发作;(3)有明显的饥饿疼和夜间疼的规律;(4)呕血黑便.
2.体征:贫血面容,口唇稍苍白,剑突下压痛阳性,肠鸣音9次/分.
3.辅助检查:RBC3.0×1012/L,Hb90g/L;;粪常规示柏油便,隐血(+ +).
初步诊断:
十二指肠溃疡
上消化道出血
失血性贫血(轻度)。