居家养老情况调查问卷
【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷
【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写，本问卷采用匿名形式，所有数据仅供学术研究分析使用。
敬祝身体健康，万事如意！1. 您的性别男女2. 您的年龄____________3. 您的婚姻状况已婚未婚有偶无偶4. 您的文化程度文盲半文盲小学初中高中大专及以上5. 您对目前养老偷快程度很愉快比较愉快不是很偷快，希望能够改善十分不愉快6. 您对目前哪种养老方式比较认同靠子女社区养老敬老院、养老院7. 您认为哪种养老方式有益晚年生活靠子女社区养老敬老院、养老院8. 您闲暇交往对象社区集体活动的人熟悉的社区居民保姆、钟点工家人、亲戚9. 您对精神文化生活的需求参加老年活动中心各种活动做些力所能及的工作参加社区兴趣班其他10. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾自己老伴儿女子孙或其他亲属保姆/钟点工邻里帮助其他11. 家人或子女多长时间探望您一次每星期每月两三个月以上半年以上无人探望12. 您的健康状况好一般不好非常不好13. 您现在是否有医疗保险？有，农村医疗保险有，城镇医疗保险有，其他商业医疗保险没有14. 您是否需要定期常规检查是否15. 您对社区医疗服务满意程度很满意比较满意一般不满意16. 您是否需要保健服务是否17. 您是否需要康复护理服是否18. 您对社区覆盖满意度满意不满意19. 您现在更倾向于哪一种养老方式？家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）机构养老（老年公寓、敬老院等）社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）其他20. 请问您的经济来源是政府救助离退休工资最低生活保障或救济金其他21. 您对养老资金投入满意度满意不满意22. 您对政府的支持力度满意度满意不满意23. 您是否参与社区养老是否。
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！本人及家庭状况2、女、男A1、被访者性别：1 岁。
A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4:11、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？21、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问题A192、需要别人适当帮助续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意2、比较满意3、不满意4、非常不满意5、不知道3居家养老服务要求、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？B1 、不知道、没有1、有 2 3 、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？B2 题、不了解……跳问、了解1 2B3 、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？B2-1 、一般、印象较好1 23、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？、敬老院1 2、与子女一起，住在家里养老、老年公寓、养老院 3 4 、其它（请注明） 65、与子女分开，住在家里养老本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在、B4 服务项目当地有用过需要4、如果本区为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B5务呢？【可多选】、陪同购物 2、开办专供老年人吃饭的食堂31、送饭上门、陪同到银行存钱、取钱4、送货上门5 、其它（请注明）、有人帮洗澡 76、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B6务呢？【可多选】 4、家电家具修理 3、洗衣服 2、买菜、做饭、家居清洁1 7、维修水电设施5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通8、其它（请注明）、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B7些服务呢？【可多选】、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，21、有人陪同去医院、开展健康知识讲座、有医护人员上门看病 4 3提供医疗服务 7、上门打针、护理、理疗、按摩5、定期上门检查身体 6 8、其它（请注明）如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B8、些服务呢？【可多选】、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾1 、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务2 3、其它（请注明）【可多选，注意选项之间的逻辑关系】B9、您觉得您现在感觉日子过得：、很充实，感觉每天都有很多事情干、大部分时候都心情愉快1 2 53、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
关于铜陵东正社区居家养老现状的服务调查问卷
关于铜陵东正社区居家养老现状的服务调查问卷老人家：您好！我们是安徽工程大学的学生，为了解东正社区居家养老的现状进行这次调查，此调查问卷仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。
希望您能回答下面的问题，感谢您的支持与合作！1.您的性别是：男女（请在后面上打√）1．您的年龄是（）A.50岁~59岁B.60岁~69岁C.70岁~79岁D.80岁及其以上2.您生活中遇到困难最先想到求助的对象是（）A.子女B.亲戚C.邻居D.好友E.社区服务人员 F．政府部门 G. 其他人3.您每个月的养老费用大概是多少钱（）A50~500 B.500~1000 C.1000~1500 D.1500~2000 E.2000~2500F.2500~3000G.3000以上4.您的养老费用主要来源是？（）A.退休金B.政府补贴C.子女提供D.养老保险E.自理F.其他5.现在的饮食起居是有谁照顾的？（）A.子女照顾(居家养老）B.子女+社区（居家养老）C.老年公寓（机构养老）D.福利院、养老院养老E.自理F.其他6．社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”知道吗？( )A.很清楚B.知道C.了解一点D.完全不了解7.在该服务有一定了解后，你会选择种养老模式吗？( )A.会B.不会C.不清楚8. 您所在社区有下列哪些服务？（）9.您受过以下哪些服务？（） (可多选)A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健 H．其他10.对上题所述服务是否满意？（）A.满意B.一般C.有待改进D.不满意E.没有享受11．对于您所在的社区里，您觉得还需要加强哪些方面来提高养老服务？（）A.健全服务设施B.提高工作人员的素质C.完善服务项目D.其他祝您身体健康，万事如意！。
社区居家养老调查问卷
社区养老情况调查问卷您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。
根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。
同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢!A.基本情况．A1.您的性别是：□男□女A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁□ 46-60岁□60岁以上A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上B.社区服务：B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务：□有□没有B2．您对社区居家养老的了解程度如何：□一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向：□社会养老□家庭养老□社区居家养老B4.您理想的养老居住方式是:□住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗：□想□不想B6.您认为政府在社区居家养老方面：□做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险:□基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】：□养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它C.生活娱乐（您或您家中老人）：C1.您的生活状况如何：□生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳C2．您日常是由谁照顾的：□没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构C3.您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】□退休金（养老保险金）□股份红利或房屋租金等□子女赡养□老伴供养□低保□自己劳动所得□政府有关福利补助□其他C4.您认为家人对您的生活照料方面可能存在的问题（多选）：□经济条件限制□工作忙，没时间□孝心缺失□没有耐心和细心□平时离家较远□其它C5.您觉得娱乐在您生活中的重要性：□非常重要□比较重要□不太重要□不重要C6.您平时休闲活动场所：□公园□小区健身区域□社区老年活动中心□家中□其它C7.您会参加社区组织的老年团体集体娱乐活动吗：□会□不会□看情况□不知道C8.您觉得您现在适当的劳动是否有助于身心健康：□有利于□不利于□没多大关系□不知道C9.若是您想继续劳动，希望外界提供哪些支持：□社区带头组织□建立专业的培训机构□政府出台政策支持□其他非政府组织的协助□其它您对社区养老的看法：。
居家社区养老的调查问卷
1、您的性别：①男②女2、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理4、退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它5、子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上6、现在是否与子女同住：①是②否7、经济来源：（可多选）①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它8、家庭人均月收入：①300元以下②300－799元③800－1499元④1500元以上9、您每月能够承受的养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元10、您遇到困难最先想到向谁求助：①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤其他人11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓④福利院、敬老院⑤其它12、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓(机构养老)④福利院、敬老院⑤其它13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意②一般③不满意④没有享受14、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚②知道③了解一点15、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？①会②不会③不清楚16、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他17、您需要哪些养老服务项目：（可多选）①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他18、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②老年活动中心( 老年交流)③不知道有什么服务④其他19、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他20、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）①家政服务②日常生活理财③医疗保健指导④心理护理（聊天解闷、心理开导）⑤其它21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）①健全服务设施②提高工作人员素质③完善服务项目④其他。
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！本人及家庭状况A1、被访者性别：1、男 2、女A2、请问您年龄多大？岁。
A3、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上（多选题）: 、您（以前）的职业是A4．1、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？A15．1、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问题A192、需要别人适当帮助续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:、不知道 5、非常不满意 4、不满意3 、比较满意2 、非常满意1．居家养老服务要求B1、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？、没有、有1 2 3、不知道、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？B2 、不了解……跳问、了解1 2B3题 B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 2、印象较差、一般 3、印象较好1 、您希望在哪些地方养老？B3 1、老年公寓 3 4、与子女一起，住在家里养老、养老院、敬老院 2 65、与子女分开，住在家里养老、其它（请注明）本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在B4、“√”相应的方框内打B5、如果本区为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务3、有医护人员上门看病4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、大部分时候都心情愉快1．3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
柳州居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。
根据广西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市42万老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本城市生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799—元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老军补贴7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“O”B1、本社区内或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“O”服务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
养老现状分析调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国养老现状及养老需求，我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集有关老年人生活状况、养老方式、养老需求等方面的信息，以期为我国养老服务政策制定和养老服务体系建设提供参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60岁以下（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的居住地：（）城市（）农村5. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上二、养老现状6. 您目前的主要经济来源是：（）子女赡养（）退休金（）养老金（）其他（请注明）7. 您目前的生活水平：（）低收入（）中等收入（）高收入8. 您目前的居住条件：（）自有住房（）租赁住房（）与他人合住（）其他（请注明）9. 您目前的生活自理能力：（）完全自理（）基本自理（）部分自理（）不能自理10. 您目前的生活质量：（）很高（）较高（）一般（）较低（）很低三、养老需求11. 您是否需要养老服务？（）需要（）不需要（）不确定12. 您对以下养老服务需求的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）医疗保健（）日常生活照料（）精神慰藉（）文化娱乐（）其他（请注明）13. 您希望以下养老服务方式？（）居家养老（）社区养老（）机构养老（）其他（请注明）14. 您对以下养老服务内容的满意度（1为非常满意，5为非常不满意）：（）医疗保健服务（）日常生活照料服务（）精神慰藉服务（）文化娱乐服务（）其他（请注明）15. 您认为以下因素对养老服务的重要性排序（1为最重要，5为最不重要）：（）服务质量（）服务价格（）服务便捷性（）服务专业性（）其他（请注明）四、其他建议16. 您对我国养老服务政策有何建议？17. 您对我国养老服务体系建设有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！（调查机构名称）（调查日期）。
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身体不便残障老人居家养老情况调查问卷
老人家：
您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。
此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。
希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！
居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人
（包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）；
②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进
行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）；
③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的
局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)；
④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者；
⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者；
⑥存在以上两种或两种以上残障者）
填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。
不要遗漏。
条件允许的可由老人或其家属填写。
请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。
大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。
居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精
神慰藉等方面服务的一种服务形式。
它是对传统家庭养老模式的补充与更新。
1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上
2、您的性别为①男②女
3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇
4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上
5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、
骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾
6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度）
7、您是否领过残疾证①领过②没有领过
8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理
9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚
10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆
11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动
③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养
12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线）
②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元
⑤5212元以上⑥没有任何收入
13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线）
②200—399元③400----800元④800----1200元
⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入
14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾
③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆
15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有
16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
17、您在养老问题上最大的困难是——（可多选）①经济困难②没有人来照顾自己
③生病④家庭矛盾⑤精神孤独，没人和我说话交流⑥其他困难
18、您老年生活中最希望谁来照料您的日常生活？①自己②老伴③儿女
④其他亲属⑤社区的专业服务人员⑥保姆
19、您对社区为老服务的态度是①赞同，很有必要②不大赞同，意义不大③无所谓
20、您是否需要社区为您提供上门的为老服务？①需要②不需要③无所谓
21、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）
①送餐服务②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护⑤陪同就医
⑥陪同康复训练⑦医疗护理⑧陪同聊天
经济补贴③居家养老，能有人上门来提供各种服务④能进养老机构集中安养⑤社区能派专业人员陪同康复训练和进行医疗护理⑥有人陪同聊天⑦其他（可写出来）
24.您现在生活的社区有没有为身体障碍行动不便的老人提供各种助老服务的（如送餐服务，代购服务，洗衣、打扫卫生，日常陪护，陪同就医，陪同康复训练，医疗护理，陪同聊天）？
①有提供的服务项目是②没有③不清楚
25. 如果政府建立残障人安养院并给入住安养院的残疾老人补贴，您愿意入住安养院吗？
①愿意②不愿意③无所谓
26.您还有什么特别想表达的吗？
非常感谢您的支持与配合！祝您长寿安康！
填完所有问题后，请仔细检查确认无遗漏后，调查员签名。
调查员：大学学院专业姓名：
调查日期： 2011 年月日。