居家养老服务需求调查问卷

居家养老服务项目需求调查表

居家 3、优抚孤寡老人（）养老服务 4、一等以上伤残军人（）对象 5、市级以上劳动模范（）
6、百岁老人（）
7、有经济来源并需要居家养老的本辖梳区洗居、民剃（头胡）
1、个人生活照料
口腔清洁（）须（）睡协眠助照老料人（穿）脱衣饮食照料（）
服（）
2ห้องสมุดไป่ตู้家居生活照居家料养老服务 3、室外活动照项目料
4、心理护理
5、康复护理
室内外环境卫生（）饮食烹调（）
陪观护察就老医人（心）理、情绪（）家庭病床护理（）
户外活动（）康复锻炼（）
排泄照料（）
修剪指（安趾全）保甲护（）
物品摆设及表面清洁（）
协助购物（）陪聊（）安全用药（）
协助就医（）
床铺整理（）洗衣被（）
6、老人自述服务内容
要求服务员上门具体服务时间
星期：时段：
上午或下午：
评估
根据老人的服务要求和居住条件，按照《居家养老服务工作质量的标准》要求，正常情况下，服
每天务员每天所需要
小时才能保质保量完成上述服务工作。
工作所需时间
调查员或督导员签名：
年月
日
备注
居家养老服务项目需求调查表
个人情况
姓名现居住地址现居住状况
子女情况
独居（）儿子（）个
性别
与子女同住（）
女儿（）个
与其他人同住（
）无儿无女（）
出生年月
居住面积、楼层
婚育状况
经济来源、状况
联系电话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人（）
2、60岁以上低收入孤寡老人（）

居家养老需求状况调查问卷

问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。

根据部署，正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。

请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。

A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。

A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。

【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷

【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写，本问卷采用匿名形式，所有数据仅供学术研究分析使用。

敬祝身体健康，万事如意！1. 您的性别男女2. 您的年龄____________3. 您的婚姻状况已婚未婚有偶无偶4. 您的文化程度文盲半文盲小学初中高中大专及以上5. 您对目前养老偷快程度很愉快比较愉快不是很偷快，希望能够改善十分不愉快6. 您对目前哪种养老方式比较认同靠子女社区养老敬老院、养老院7. 您认为哪种养老方式有益晚年生活靠子女社区养老敬老院、养老院8. 您闲暇交往对象社区集体活动的人熟悉的社区居民保姆、钟点工家人、亲戚9. 您对精神文化生活的需求参加老年活动中心各种活动做些力所能及的工作参加社区兴趣班其他10. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾自己老伴儿女子孙或其他亲属保姆/钟点工邻里帮助其他11. 家人或子女多长时间探望您一次每星期每月两三个月以上半年以上无人探望12. 您的健康状况好一般不好非常不好13. 您现在是否有医疗保险？有，农村医疗保险有，城镇医疗保险有，其他商业医疗保险没有14. 您是否需要定期常规检查是否15. 您对社区医疗服务满意程度很满意比较满意一般不满意16. 您是否需要保健服务是否17. 您是否需要康复护理服是否18. 您对社区覆盖满意度满意不满意19. 您现在更倾向于哪一种养老方式？家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）机构养老（老年公寓、敬老院等）社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）其他20. 请问您的经济来源是政府救助离退休工资最低生活保障或救济金其他21. 您对养老资金投入满意度满意不满意22. 您对政府的支持力度满意度满意不满意23. 您是否参与社区养老是否。

居家养老服务需求调查表

居家养老服务需求调查表
姓名性别出生日期/年龄
家庭住址联系方式
婚姻状况□已婚□离异□丧偶
□其他
居住情况
□与家人居住□只与配偶居住
□独居□其他
兴趣爱好语言籍贯
子女情况子，女，个子女在本地，
个子女在外地
医疗保障
情况
□享受城镇职工基本医疗保险
□享受农村合作医疗□其他
经济来源□退休金（）元□子女供给
□其他
是否有
保姆
□没□有（钟点/24小时）
□没，但有需要/想请保姆
健康状况□良好，没慢性疾病□高血压□糖尿病□心脏病□中风□气管炎□白内障□痛风/关节炎□颈椎病□骨质疏松症□老人痴呆症
□其他
自理能力□全自理□半自理（□吃饭□穿衣□上下床□室内走动□洗澡）□不能自理生活照料□不需要他人照料□配偶照料□子女照料□保姆照料□其他
社交状况邻里社交□经常与邻里互动□较少与邻里互动□几乎不与邻里互动
朋辈社交□经常与朋辈互动□较少与朋辈互动□几乎不与朋辈互
社会参与
□经常参与社区活动（）
□较少参与社区活动□几乎不参与社区活动（原因：）
服务需求□社区饭堂□送餐上门□上门做餐□打扫卫生□水电维修□陪同聊天□康复训练□陪同就医□服药指导□理疗按摩□健康体检□健康咨询□上门看病□法律援助□理财指导□健康讲座□洗衣□洗澡
□理发□购物□喂食□其他
社工评估。

青岛市居家养老需求状况调查问卷

居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！本人及家庭状况2、女、男A1、被访者性别：1 岁。

A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4:11、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？21、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问题A192、需要别人适当帮助续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意2、比较满意3、不满意4、非常不满意5、不知道3居家养老服务要求、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？B1 、不知道、没有1、有 2 3 、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？B2 题、不了解……跳问、了解1 2B3 、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？B2-1 、一般、印象较好1 23、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？、敬老院1 2、与子女一起，住在家里养老、老年公寓、养老院 3 4 、其它（请注明） 65、与子女分开，住在家里养老本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在、B4 服务项目当地有用过需要4、如果本区为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B5务呢？【可多选】、陪同购物 2、开办专供老年人吃饭的食堂31、送饭上门、陪同到银行存钱、取钱4、送货上门5 、其它（请注明）、有人帮洗澡 76、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B6务呢？【可多选】 4、家电家具修理 3、洗衣服 2、买菜、做饭、家居清洁1 7、维修水电设施5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通8、其它（请注明）、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B7些服务呢？【可多选】、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，21、有人陪同去医院、开展健康知识讲座、有医护人员上门看病 4 3提供医疗服务 7、上门打针、护理、理疗、按摩5、定期上门检查身体 6 8、其它（请注明）如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B8、些服务呢？【可多选】、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾1 、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务2 3、其它（请注明）【可多选，注意选项之间的逻辑关系】B9、您觉得您现在感觉日子过得：、很充实，感觉每天都有很多事情干、大部分时候都心情愉快1 2 53、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。

关于铜陵东正社区居家养老现状的服务调查问卷

关于铜陵东正社区居家养老现状的服务调查问卷老人家：您好！我们是安徽工程大学的学生，为了解东正社区居家养老的现状进行这次调查，此调查问卷仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。

希望您能回答下面的问题，感谢您的支持与合作！1.您的性别是：男女（请在后面上打√）1．您的年龄是（）A.50岁~59岁B.60岁~69岁C.70岁~79岁D.80岁及其以上2.您生活中遇到困难最先想到求助的对象是（）A.子女B.亲戚C.邻居D.好友E.社区服务人员 F．政府部门 G. 其他人3.您每个月的养老费用大概是多少钱（）A50~500 B.500~1000 C.1000~1500 D.1500~2000 E.2000~2500F.2500~3000G.3000以上4.您的养老费用主要来源是？（）A.退休金B.政府补贴C.子女提供D.养老保险E.自理F.其他5.现在的饮食起居是有谁照顾的？（）A.子女照顾(居家养老）B.子女+社区（居家养老）C.老年公寓（机构养老）D.福利院、养老院养老E.自理F.其他6．社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。

现在您对“社区居家养老”知道吗？( )A.很清楚B.知道C.了解一点D.完全不了解7.在该服务有一定了解后，你会选择种养老模式吗？( )A.会B.不会C.不清楚8. 您所在社区有下列哪些服务？（）9.您受过以下哪些服务？（） (可多选)A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健 H．其他10.对上题所述服务是否满意？（）A.满意B.一般C.有待改进D.不满意E.没有享受11．对于您所在的社区里，您觉得还需要加强哪些方面来提高养老服务？（）A.健全服务设施B.提高工作人员的素质C.完善服务项目D.其他祝您身体健康，万事如意！。

社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查您好：我们是广东工业大学的学生，为了解目前广州市社区居家养老服务特进行此次调查，感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷，本问卷匿名进行，信息不做它用，我们将会对您所填内容严格保密，请您协助完成本次问卷调查，感谢您的支持！说明：请在符合您条件的选项下面划“√”，如无特殊说明均为单项选择。

基本情况：1. 您的性别：A. 男 B. 女2. 您的年龄：A.50一59岁B.60一69岁C.70一79岁D.80岁及以上3. 您的子女数量：A. 无B.1-2个C.3-4个D.5个以上4. 您目前的生活状况：A. 和老伴一起过B. 自己一人生活C. 和子女一起生活D. 其他情况5. 您正在就职或退休前所在的单位类型：A. 政府机关B. 事业单位C. 国有企业D. 民营企业E. 个体经营者F. 其他6. 您个人每月的养老金的主要来源（可多选）：A. 退休金（养老保险金）B. 个人储蓄C. 子女赡养费D. 老伴供养E. 政府补贴7. 您每月的养老金能否支付生活所需： A. 能 B. 不能8. 您目前的健康状况怎样？A. 日常生活完全自理B. 日常生活偶尔需要人照顾C. 大部分时间需要有人照顾D. 日常生活完全不能自理9. 您每月主要支出是（可多选）：A. 衣服B. 食品C. 生活用品D. 水电、交通通讯费E. 医疗药物F. 其他10. 下面养老模式中，您更喜欢哪种： A. 居家养老(子女养老 B. 社区居家养老C. 老年公寓(机构养老D. 福利院、敬老院E. 其他11. 您觉得自己日常生活中急需哪3种帮助？（请按重要程度依次排列，“1”为最重要，“2”为其次，“3”随后）A. 家政服务（如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）B. 社区老年食堂用餐、送餐C. 医疗保健（常见病护理，如感冒、发烧等）D. 日托服务E. 紧急救助F. 休闲娱乐活动场地（如老年活动中心、棋牌室、阅览室等）G. 心理护理（心理开导、如何教育第三代指导等）H. 身体锻炼保健指导（如太极健身指导、常见病保健指导、养生指导）I. 老年人学习培训（如老年电大等） J. 其他12. 请问以下居家护理的服务内容中，您比较倾向哪几项？ A. 陪医导诊 B. 有医护人员上门看病 C. 开展健康知识讲座 D. 定期上门检查身体 E. 理疗、按摩 F. 心理疏导 G. 中医巡诊 H. 康复师上门巡诊 I. 其他13. 您的患病情况（可多选）：A. 无B. 冠心病 C. 中风偏瘫 D. 恶性肿瘤 E. 老年性痴呆 F. 帕金森氏病 G. 糖尿病 H. 老慢支 I. 贫血J. 高血压 K. 胆囊炎/结石 L. 骨折 M. 颈腰椎疾病 N. 其他14. 续上题，您的第一选项为，因此病而去医院的频次是：A. 每周1次B. 每月1次C. 每3个月1次D. 其他您的第二选项为，因此病而去医院的频次是：A. 每周1次B. 每月1次C. 每3个月1次D. 其他15. 请问关于居家养老服务，您认为怎样的上门频率比较合理？A. 每天1次B. 每周1次C. 每周2次D. 每月一次16. 请问以下中医师上门巡诊的服务内容中，您比较倾向哪些项目？（可多选）A 拔罐排毒调理 B. 固体重艾调理 C. 导引推拿调理 D. 抗老整腹调理E. 拨经砭石调理F. 窜气点穴调理G. 祛瘀刮痧调理H. 整脊正骨调理17. 对于中医康复，请问您对哪些方面感兴趣？（可多选）A. 药膳食疗B. 针灸、艾灸C. 膏方D. 推拿、按摩18. 在康复师上门巡诊的服务内容中，您觉得哪些项目最被老人们需要？（可多选）A. 各种术后康复训练B. 老年痴呆康复训练C. 帕金森病后康复训练D. 长期卧床康复训练E. 平衡协调康复训练F. 腰椎间盘突出康复训练G. 冠心病后康复训练H. 脑梗塞（出血）后遗症康复训练I. 关节活动度康复训练J. 不需要。

居家养老需求状况调查问卷

问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。

根据部署，正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。

请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。

A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。

A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。