手术室护理记录常见问题的分析及对策
手术室护理中的安全隐患与防范措施
手术室护理中的安全隐患与防范措施手术室是医院的核心部门，承担着为患者实施手术及抢救危重病人的重要任务。
然而，手术室护理工作却存在诸多安全隐患，如接错病人、手术器械准备不充分、护理记录不完整等。
为了保障患者安全，提高手术室护理质量，本文将对手术室护理中的安全隐患进行分析，并提出相应的防范措施。
一、安全隐患1. 接错病人接错病人是手术室护理中最常见的安全隐患。
主要原因有：术前访视时与病人谈话不注意技巧、缺乏心理疏导、填写记录不规范等。
接错病人可能导致患者遭受手术风险，甚至危及生命。
2. 手术器械准备不充分手术器械准备不充分是手术室护理中的另一大安全隐患。
原因包括：器械护士对手术步骤不熟悉，导致器械准备不足；器械护士与手术医生沟通不畅，导致器械需求不明确；器械护士工作态度不认真，导致器械准备失误。
手术器械准备不充分可能导致手术中断，影响手术效果。
3. 护理记录不完整护理记录是手术室护理工作中重要的法律依据。
然而，部分护士在记录时存在以下问题：记录内容不详细，如病人基本信息、手术时间、术中用药等；记录不及时，导致关键信息遗漏；记录不准确，如手术器械数量、病人生命体征等。
护理记录不完整可能导致医疗纠纷，影响医院声誉。
4. 病人隐私泄露手术室护理工作中，病人隐私保护至关重要。
然而，部分护士在护理过程中，忽视病人隐私保护，如谈论病人病情时未回避、未妥善保管病人病历资料等。
病人隐私泄露可能导致病人心理压力增大，甚至引发医疗纠纷。
5. 感染控制不严格手术室是医院感染控制的重点区域。
然而，部分护士在感染控制方面存在漏洞，如未严格执行手卫生规范、未及时更换消毒液、未正确处理医疗废物等。
感染控制不严格可能导致医院感染事件发生，影响患者康复。
二、防范措施1. 加强术前访视加强术前访视，了解病人病情、手术部位及手术方式，与病人进行有效沟通，减轻病人心理压力。
同时，规范填写访视记录，为手术安全提供依据。
2. 完善手术器械管理制度器械护士要熟悉手术步骤，与手术医生充分沟通，确保器械准备充分。
见习报告手术室护理常见问题与解决方案
见习报告手术室护理常见问题与解决方案见习报告：手术室护理常见问题与解决方案手术室护理是医院中至关重要的环节之一，它直接关系到患者手术后的康复和医疗质量的提升。
但在实践过程中，护理人员常常会遇到一些常见问题，如感染控制、操作不当等。
本文将对手术室护理中遇到的常见问题进行介绍，并提供相应的解决方案。
一、感染控制手术室是一个高风险的环境，细菌的传播和感染控制是其中的关键问题。
以下是一些常见的感染控制问题及解决方案：1.手术室清洁不彻底解决方案：建立严格的清洁程序，确保手术室的清洁和消毒工作得到有效执行。
要随时检查清洁程序的执行情况，并对清洁人员进行培训和指导。
2.手术室护理人员个人卫生问题解决方案：护理人员应严格遵守个人卫生要求，包括穿戴无菌手术服、戴口罩和帽子等。
同时，要定期进行健康检查，确保身体健康。
3.手术器械消毒不彻底解决方案：建立有效的器械消毒和无菌供应制度，严格执行消毒程序，确保每个手术器械都经过彻底的消毒。
二、手术操作不当手术操作不当可能导致手术并发症和患者安全问题。
以下是一些常见的手术操作问题及解决方案：1.手术准备不充分解决方案：护理人员要在手术开始前做好充分的准备工作，包括检查手术器械、确认手术类型和手术部位等。
同时，要与医生和其他护理人员进行有效的沟通，明确各自的职责。
2.手术操作技巧不熟练解决方案：护理人员要不断提高自己的专业水平，学习和掌握正确的手术操作技巧。
可以通过参加培训课程和与高级护士交流学习来提高技术能力。
三、患者安全问题患者安全是手术室护理的首要任务，以下是一些常见的患者安全问题及解决方案：1.手术过程中患者出现意外情况解决方案：护理人员要随时注意患者的生命体征，及时发现和处理患者的变化。
同时，要做好相应的危机处理准备，保证患者的安全。
2.手术风险评估不准确解决方案：护理人员要对每位患者进行全面的手术风险评估，包括对患者的身体状况、手术类型和手术难度等方面进行评估，以便采取相应的措施来降低手术风险。
护理记录错误事件原因分析及整改措施
护理记录错误事件原因分析及整改措施一、事件背景在医疗护理工作中，护理记录是非常重要的一环。
然而，在实际操作中，护理记录错误的事件时有发生，这给患者的健康和医疗质量带来了风险和隐患。
因此，对护理记录错误的原因进行分析，并采取相应的整改措施，是非常必要的。
二、事件原因分析护理记录错误事件的发生可能有以下主要原因：1.不规范的操作流程与指导护理人员可能因为对护理记录的操作流程和指导不够熟悉，导致在实际操作中出现错误。
这可能是由于对相关规范、标准和流程缺乏全面的了解，或者是由于对新的护理记录系统不熟悉所致。
2.护理人员工作负荷过重在忙碌和高强度的医疗环境下，护理人员的工作负荷往往非常大。
他们可能会因为时间紧迫、疲劳或分神等原因，而在进行护理记录时出现错误。
3.沟通与协调不畅护理记录涉及到多个环节和不同护理人员之间的协作。
如果沟通和协调不畅，信息传递可能会出现偏差或遗漏，导致护理记录错误的发生。
4.技术设备问题现代医疗护理往往使用各种技术设备来进行记录，例如电子病历系统等。
如果这些技术设备存在故障、操作不当或不兼容等问题，也可能会导致护理记录错误的发生。
三、整改措施建议为了防止护理记录错误事件的再次发生，以下是一些整改措施的建议：1.加强培训和教育提供全面的培训和教育，包括护理记录的操作流程、规范和标准等方面的知识。
确保护理人员熟悉和掌握正确的操作方法，并及时更新和补充培训内容。
2.优化工作流程评估和优化护理记录的工作流程，以提高操作的效率和准确性。
这可能涉及到简化流程、减少繁琐的步骤、合理安排工作时间等。
3.建立沟通机制建立良好的沟通机制，包括有效的信息传递、对话和沟通渠道的畅通等。
确保护理人员能够及时准确地获取和共享相关信息，避免信息传递偏差和遗漏。
4.维护技术设备定期检查、维护和更新使用的技术设备，确保其正常运行和兼容性。
在使用技术设备进行护理记录时，提供必要的技术支持和培训，以减少操作错误的发生。
手术室护理记录常见问题的分析及对策
实施方案：制定 详细的培训计划 和课程，定期开 展护理记录培训 和考核；建立护 理记录质量评估 体系，对护理记 录进行定期评估
和反馈。
添加标题
效果评估：通过 实施加强管理和 培训的措施，对 手术室护理记录 常见问题进行全 面排查和整改， 提高手术室护理 质量和管理水平。
添加标题
提高护理质量需要全体人员的共同努力
定期对手术室护 理记录进行审核 和评估，及时发 现和纠正问题。
加强护理人员的 培训和教育，提 高其记录意识和 能力。
案例分析
章节副标题
具体案例描述
案例时间：2022年1月至6 月
案例来源：某医院手术室
案例内容：手术室护理记录 中存在的问题
案例分析：问题产生的原因 及对手术室护理质量的影响
问题分析
建立完善的考核 机制，对护理人 员进行定期考核。
提高护理人员责任心
定期培训：加强护理人员的专业知识和技能培训，提高护理水平。 明确职责：明确护理人员的工作职责，强化责任意识。 建立奖惩机制：通过建立奖惩机制，激励护理人员更加认真地对待工作。 加强监督：加强对护理人员工作的监督和管理，确保工作质量。
规范护理记录书写
制定统一的书写标准，确保记 ห้องสมุดไป่ตู้准确、完整、及时
加强护理人员书写培训，提高 书写能力
建立多层次的审核机制，确保 记录质量
引入信息化手段，简化书写流 程，提高工作效率
完善管理制度和流程
制定详细的手术 室护理记录管理 制度，明确记录 要求和规范。
建立完善的手术 室护理流程，确 保每一步操作都 有明确的指导和 规定。
护理记录不完 整：缺乏必要 的信息和细节， 影响记录的准 确性和完整性。
手术室常见不良事件及防范措施
手术室常见不良事件及防范措施手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门。
然而，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。
因此，手术室护理不良事件的发生，必须引起我们的高度重视，并采取有效的防范措施。
一、手术室常见不良事件1. 开错手术部位开错手术部位是最常见的不良事件之一。
由于接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。
为了防止开错手术部位，我们应该做到：实施术前访视，有效防止开错手术部位。
术前访视不仅是手术室护士的职责，也是护士对病人负责的表现。
通过术前访视，了解病人的病情、手术方式、手术部位，与病人及家属沟通，消除病人的紧张情绪，提高病人的配合度。
2. 手术器械、敷料遗留体内手术器械、敷料遗留体内是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术器械、敷料遗留体内不仅会给患者带来痛苦，还可能引起感染、瘘管形成等严重后果。
为了防止手术器械、敷料遗留体内，我们应该做到：严格清点制度，确保手术器械、敷料的准确性。
手术过程中，洗手护士和巡回护士要严格执行清点制度，确保手术器械、敷料的数量准确无误。
手术结束后，再次进行清点，确保手术器械、敷料全部取出。
3. 手术切口感染手术切口感染是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术切口感染不仅会给患者带来痛苦，还可能引起败血症、脓毒血症等严重后果。
为了防止手术切口感染，我们应该做到：严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
手术过程中，护士要严格执行无菌操作，确保手术切口的无菌环境。
同时，护士要密切观察患者的病情，发现异常及时报告医生，采取措施进行处理。
4. 手术时间过长手术时间过长是手术室护理不良事件中的常见问题。
手术室护理工作的缺陷及常见差错的应对
手术室护理工作的缺陷及常见差错的应对手术室是医院的重要组成部分，是实施手术治疗的重要场所。
手术室护理工作具有高风险、高强度、高要求的特点，护理人员必须具备高度的责任心和专业的技术水平，以确保手术的顺利进行和患者的生命安全。
然而，在实际工作中，手术室护理工作仍然存在一些缺陷和常见差错，需要引起足够的重视。
一、手术室护理工作的缺陷1. 护理人员配备不足：手术室工作强度大，护理人员需要承担大量的准备工作，如器械准备、药品准备、手术室环境维护等。
如果护理人员配备不足，很容易导致工作压力过大，影响护理质量。
2. 护理人员专业素质不高：手术室护理工作对护理人员的要求较高，需要具备专业的技术水平和丰富的临床经验。
但是，目前一些医院手术室护理人员的专业素质不高，难以满足手术室工作的需求。
3. 护理记录不规范：手术室护理记录是手术室工作的重要依据，对患者病情变化、手术过程、术后恢复等方面具有重要参考价值。
但是，一些护理人员在记录时存在记录不规范、不完整、不准确等问题，影响了护理工作的质量。
4. 手术室感染控制不严格：手术室是医院感染控制的重点区域，护理人员需要严格执行感染控制措施，如无菌操作、手卫生、手术器械消毒等。
但是，一些医院手术室感染控制不严格，容易导致患者感染。
二、常见差错的应对措施1. 加强护理人员培训：医院应加强手术室护理人员的培训工作，提高护理人员的专业素质和技能水平，确保他们能够胜任手术室护理工作。
2. 合理配置护理人员：医院应根据手术室工作量，合理配置护理人员，确保护理人员充足，减轻工作压力，提高护理质量。
3. 规范护理记录：医院应制定规范的护理记录模板，指导护理人员正确、完整、准确地记录护理工作，确保护理记录的规范性。
4. 严格执行感染控制措施：医院应加强对手术室感染控制工作的管理，严格执行无菌操作、手卫生、手术器械消毒等感染控制措施，降低患者感染风险。
5. 提高护理人员责任心：医院应加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心，确保他们能够认真履行自己的职责，保障患者安全。
手术室常见护理问题及措施精选
手术室常见护理问题及措施精选手术室是医院对患者实施手术、治疗、检查诊断并担负抢救工作的重要场所。
随着手术难度加大、护理人员监管不力等不安全因素在不断增加，任何不利情况都可能酿成严重的医疗纠纷。
对患者带来严重的损害，影响患者身心健康，给患者和医务人员带来终生的遗憾。
所以为了保质保量完成手术室工作，要求护理管理者加强监管制度、护理安全教育、增强护理人员风险及法律意识，护理者应提高自身素质，增强责任心、培养良好的职业道德，减少手术室护理不良事件的发生。
手术室护理常见问题1.1 接错病人。
特别是病人术前紧张及应用镇痛剂后，不能正确回答问话，或同一病区连台手术未按手术安排顺序，易发生接错或放错手术间。
1.2 术前访视不到位。
1.3 手术室环境布局不合理，导致护理工作不便。
1.4 护理人员对手术室工作流程不熟悉，导致工作效率低下。
1.5 护理人员对手术器械、药品等使用不当，导致手术室安全隐患。
1.6 护理人员对患者病情观察不仔细，导致病情恶化。
1.7 护理人员对患者隐私保护不到位，导致患者权益受损。
1.8 护理人员与医生、护士之间沟通不畅，导致工作失误。
1.9 护理人员对患者及家属心理支持不足，导致患者焦虑、紧张。
手术室护理措施2.1 加强术前访视，了解患者病情、病史及心理状况，为患者提供针对性的护理措施。
2.2 优化手术室环境布局，提高护理工作便利性。
2.3 制定完善的手术室工作流程，提高工作效率。
2.4 加强护理人员培训，提高对手术器械、药品等使用熟练度。
2.5 加强对患者病情的观察，及时发现并处理病情变化。
2.6 加强护理人员与医生、护士之间的沟通，确保工作顺利进行。
2.7 尊重患者隐私，加强患者权益保护。
2.8 关注患者及家属心理需求，提供心理支持。
2.9 定期对手术室护理工作进行总结、评估，不断优化护理措施。
总之，手术室护理工作是一项重要且复杂的工作，护理人员应具备高度的责任心、专业的技能和良好的沟通能力。
护理记录书写中存在的问题分析及对策
护理记录书写中存在的问题分析及对策护理记录是医院和护理人员记录患者健康状况和所进行护理措施的重要依据。
然而，护理记录书写中存在一些常见问题，如错误、模糊、重复、不完整等，影响了记录的准确性和有效性。
本文将对护理记录书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
护理记录存在的问题主要包括以下几个方面：1. 错误护理记录中常出现的错误包括错别字、语法错误、计算错误等。
这些错误会导致患者信息不准确，给后续医疗工作带来困扰，甚至可能对患者的治疗产生不良影响。
2. 模糊有些护理记录过于笼统或过于生硬，难以准确体现患者的病情和护理措施。
一些描述不清晰的记录会给医生和其他护理人员带来困惑，影响工作的连贯性和协同性。
3. 重复护理记录中出现的重复现象，即同一信息被重复记录多次。
这不仅浪费了工作时间和资源，还会造成信息混乱，给后续医疗工作带来困扰。
4. 不完整一些护理记录不完整，缺少必要的信息，如患者的身体状况、护理措施的执行情况等。
这样的记录无法提供全面的患者信息，影响医生对患者的判断和决策。
针对上述问题，我们可以采取以下对策：1. 规范护理记录书写的要求制定明确的护理记录书写标准和规范，包括书写格式、词汇使用、计算公式等。
确保护理人员对书写要求有清晰的认识，并严格执行。
2. 提供必要的培训和指导为护理人员提供相关的培训和指导，使其掌握正确的书写技巧和方法。
加强对护理记录书写的重视，提高护理人员的书写质量和准确性。
3. 引入电子化护理记录系统采用电子化护理记录系统可有效避免错别字和计算错误等问题，并能提供警示和自动补全等功能。
同时，电子化系统还可以帮助护理人员节省时间和提高工作效率。
4. 加强沟通和协作护理人员应加强与医生和其他医护人员的沟通和协作，确保护理记录准确地反映患者的状况和所进行的护理措施。
建立起高效的信息交流机制，共同提高护理记录的质量。
总之，护理记录书写中的问题对患者的健康状况评估和护理工作的协同进行造成了一定的影响。
手术室常见的护理问题分析及对策
手术 部位 、 手术 问等 ， 工作精力 不集 中 ， 而将手 术患 者没有 接 到指定 的手术间 ， 虽然 没有 酿成 大错 ， 但也 是 护理 安全 存 在 的隐患。 １１３ 器 械纱 布 清 点 不 清 问题 。手术 结 束 时 由于 手 术器 ．． 械 、 布及其它物 品清 点查 对和 术前 不 符 ， 纱 经过 多 番周 折仍 然不准确 ， 最后只有借 助 Ｘ线机 、 医生 签字等 手段 来结 束手
达到最理想 的临床效果 。
（ 稿 日期 ：０ ０—０ 收 ２１ ７—０ ） ８ （ 文编辑 ： 虹娇 ） 本 尹
４ ６ 运动 护理 ．
管脱 出。 ５ 体 会
根据患者 身体情 况适 当运 动。携带 胰 岛素
泵者运动 时 ， 醒患者不 宜做剧烈 、 度较 大 的运动 ， 提 幅 以免 泵
中国医学创 新
２１ ０ ０年 １ ０月 第 ７卷第 ３ ０期
Ｍｅｉ ｌ ｎ ｏ￣ｉ ｆ ｈｎ ， ｃ ｂｒ２ １ ， ｏ． ｏ ３ ｄｃ ｎｖ ｏ ｏ ｉａ Ｏ ｔ ｅ．０ ０ Ｖ １７Ｎ ．０ ａＩ ｎ Ｃ ｏ
．１ １３．
安 装 泵 后 就 不需 要 控 制 饮 食 。
减少危 险性 ， 仍有 赖 于全 面 、 致 、 续 的观察 及 护理 ， 能 细 持 才
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总结 、 归纳 ， 组织 全体 护 理人 员进 行 原 因分 析 寻找对 策 。查
找结果 ， 家一致认 为 ， 先加 强手术 室人员 素质 的培养 ， 大 配 的护 士带 教 不 严 在 患 者 的 眼 ．． 进 新 里， 只要 穿 白大衣 都是 医务人 员 ， 们 的 言谈举 止 都代 表 医 他 院形象 ， 言谈 、 作 、 录不 规 范 同样 会 成 为 医疗 纠 纷 的 其 操 记
手术室常见护理问题及措施
手术室常见护理问题及措施手术室是医院进行手术治疗、检查诊断和抢救危重患者的重要场所。
随着医疗技术的不断发展和手术难度的加大，手术室护理工作面临着越来越大的挑战。
然而，在实际工作中，手术室护理仍存在一些常见问题，这些问题直接影响到手术的顺利进行和患者的康复。
因此，探讨具有重要意义。
一、手术室护理常见问题1. 护理人员职业道德水平不足部分手术室护理人员在临床工作中，不注意自己的言语、行为等，在手术过程中不避讳患者，随便谈论手术敏感问题，甚至泄露患者隐私。
此外，部分护理人员对工作缺乏责任心，不能严格遵守操作规程，导致手术室护理差错事故的发生。
2. 护理人员专业知识储备不足手术室工作涉及到手术室基础护理、各种无菌技术操作及消毒隔离、手术配合、手术体位、麻醉配合等诸多内容。
部分护理人员在短时间内需要学习很多内容，现有医学教材中有关手术室护理章节的内容简短并且抽象，护生在校所学知识不能满足手术室工作需要，造成了理论与实际相脱节。
3. 无菌观念差，缺乏实践手术室对无菌要求非常严格，无菌技术直接关系到手术的成败。
部分护理人员在实习时间短，学习内容多，对无菌技术掌握不够熟练，无菌观念差，无菌操作中污染环节较多。
而有的护生在不慎污染了无菌区后因害怕老师指责而隐瞒甚至因为害怕污染而不敢动手操作，致使临床实践经验缺失，学习护理技术较慢，降低了护生实习的有效性、积极性，增加了带教工作难度。
4. 工作学习缺乏主动性部分护生普遍存在的问题是学习主动性差，不会主动去了解手术室的工作流程、手术配合等方面的知识，导致在实际工作中无法快速适应，影响手术室护理工作的顺利进行。
二、手术室护理措施1. 加强职业道德教育医院应加强对手术室护理人员的职业道德教育，提高护理人员的职业道德水平。
通过培训、讲座等形式，使护理人员充分认识到职业道德的重要性，自觉遵守操作规程，保护患者隐私，为患者提供优质的服务。
2. 提高专业知识储备医院应加强手术室护理人员的专业知识培训，通过开展专题讲座、实习指导等方式，使护理人员全面了解手术室护理知识，提高护理人员的专业知识储备。
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手术室 护理记 录常见 问题 的分析及对策
刘 洋
２ ０ １ ５ 年５ 月第 ５期
（ 定 西市第 二人 民医院 甘 肃 定 西 ７ ４ ３ ０ ０ ０ ）
一
护士记 录患 者即往有糖尿病史 输血 史、而医生纪 录为 即往 体健。就此 问题
发生纠纷、将使医方处於非常不利的局面。护理纪录本身 自相矛盾 ， 如一患者 中 途请假 回家休养 ， 体温单上显示请假 回家 ， 但护理记 录仍 描述 患者 当天的生命
体征与病情变化 ，或体单上为 “ 车人” ，护理记 录上又 为 “ 步行 ”。护理记 录内 容不连贯、重点不突 出 不能按 “ 问题—措施—效果评价” 程序进行记 录。对患
容书写不及时、不真实 ， 另一 一 方 面也说 明护士在正确运用护理程序上存在着缺 陷
与误 区 。
中信息来源的误差而造成。表现在同一时间病程记录不相符 ， 如一腰椎骨折患者
、
２ ． ３ 护理人员法律意识、风 险意识薄弱在手术患者多 、护理工作量增加、护 理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增 多，连台手术 多等原因时容易出错 ； 在存在问题的 ７士身上 ，甚 至对 护理书写 抱有随心所欲的态度 ， 还常常以工作繁忙为 由， 对书写 中的缺 陷未予及 时纠正。
关 键 词 ： 护 理 记 录 ；问 题 ；对 策
【 中图分类号 】Ｒ ４ ７ ２ ． ３
【 文献标识码】Ａ
【 文章编号】１ ６ ７ ２ — ８ ６ ０ ２ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ５ － ０ ４ ５ ２ — ０ １
１ 手术室护理记录常见 问题 １ ． １ 完整性 问题 ：医护记 录不一致 ：主要 由于 医护双方在收集患者 资料过程
千篇一律 通过记录看不出有价值的内容、不能体现护理行为 ， 特别是上一个
班次对患者设施的治疗和护理措施而在下一班次出现结果的 ， 下一个 班次要准确
地记录患者的反应过程和变化结果 ， 及 进一步采取 的护理措施 。有 时需要连续几
个个班次记录。如病人下午 四点 四十分高热给予物理降温 ， 那小夜 班甚 至大夜班 的护士都应连续检测体温并准确记录所给予的护理措施。并给予效果评价 ， 而不 能只记录体温数值。
摘要： 目的：探 讨手术护理记录单 中存在的问题及 原因 ，规范手术护理记录单的书写 ，提高护理质量。 方法选取我 院 １ ９ ８ ０ 份 手术室护理记 录单，以护理部 制定的 手术室护理文件书写规范为标准进行检查。 结果检查 出不合格护理记 录单 ７ ６ 份 ，将存在 的问题进行 分类总结、 分析原 因。 结论 通过 对手术室护理记录单中存在 问题的原 因进行分析 ，有针对性地采取措施 ，规范手术室护理记录单的书写 ，完善护理文件的质控体 系， 提 高书写水平 ， 提 高护理记录书写质量。
１ ． ３客观性与真实性问题 ：护士大多数时间只兼顾 了治疗性活动 ，与患者沟
科控、 自控） 。实行 三 级 质量控制管理 ，对护理病历书写质量严格 把关 ：责任 护士按要求客观、真实、及时、准确 地 记录是提高 护理病历书写质量的第一
关； 护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量环级质量、环节质量 终
３ ． ２实行 “ 护理质量控制小组一 护士长一质 （ 责任） 控 护士”三级控制（ 院控、
缺陷主要表现在执行 医嘱时间不准确 如医嘱某药 ，立即执行（ 下午三点） ，但执 行时问护理记录上为 四点。护理记 录不准确 ， 有时护理级别 未按医嘱执行如医嘱 入院为一级护理 ， 而护理记录为二级。其次是 急诊 人院患者入 院后 ， 手术前准备 和进人手术室时 间。新人 院患者 时间， 病情变化 ， 抢救时间 ， 死亡时间等与医生 记录有 出入。 当护士发现一个微小 的病情变化时 ， 往 往没有记 录 ， 有时只做了 口 头交班 ，容易造成疏忽 ，以致遗漏 ，导致不必要 的医疗纠纷。
些 主观 判断 而 无 量 化 指 标 的词 。 ２原 因 分 析
决定护理病历书写质量。护士要积极、认真 主动参加在职继续教育 ， 努力提高 专业技术水平 ， 认识 到护理病历不 仅可以作为法律依据 ， 也可反映护士 的专业理
旦发生医疗纠纷 ， 无记录便无护理行为 ， 这将使 书写 当事人丧失 了 自我保护依
据。
者身心 问题无 法连续评估、不 能动态 反映患者的病情变化 、记录套用一般模式
、
２ ． ４ 护理 书写质控体 系不完 善质控方法欠妥 ，在质控 时发现错、漏处 未能及
时修正。 ３ 手术室护理记录常见 问题 的对策 ３ ． １ 解决 护士缺编 问题 ：缺编严重 、劳动强度 大 心、身压力 大。编制解决
末质量三个环节 ； 护理质量控制小组对全院各科护理文件的书写进行定期不定期
检查 ，考核、对不合格 的 护理记录进行讲评（ 护士长会、书面等） ，可选择典型 病历 ，在全院对护士进行护理记 录与潜在法律讲座。
３ ． ３重视护理人员继续教育 ，不断提高护士综合素质 ：护： 士 ＝ 综合素质的高低
通交流少 ，甚至忽视 了阳性体征 的发现 ，记 录内容大多为生命体征与生理状况 ， 忽视 了患者 的情绪与心理变化。护 士所作 的工作 ， 所观察的大量护理资料在护理
记 录中体现不 出来。其次是对患者 的主诉资料及客观资料描述不具体 ， 缺乏使用 量化指标 的客观记 录，记录中使用 “ 尚好 ” ，“ 较差” ，‘ 一 般” ， “ 饮食一般 ”等一
１ ． ２及时性准确性问题 ：由于护理记录不准确 ，不及时而存 在隐患，及 时 陛
同时 ， 根据护士各 自的长处 ， 安排ｌ 临床护理工作 及护理记录工作 ， 通过改变工作 方式弹性排班 ， 实行弹性排班 ， 把护士从繁琐的杂务中解放出来 ， 让护士回到病 人身边 ，给病人以实实在在的人性化服务。