2020【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)冠状动脉微血管疾病（CMVD）是近年来备受关注的临床综合征。
尽管CMVD的报道已有43年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
为此，XXX组织了基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，共同编写了本文。
虽然CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据不足，但本共识的内容仍然是初步的，希望能够推动该领域更深入的基础和临床研究。
CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
CMVD曾被命名为X综合征、微血管性心绞痛和微血管功能异常，但这些命名未能涵盖本病的微血管结构异常。
因此，专家组建议将其命名为CMVD。
尽管CMVD的报道已有多年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
2013年，XXX稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
本文是在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10余位在CMVD领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成的。
目前尚无大样本人群的冠状动脉微血管疾病（CMVD）的流行病学资料。
以往小样本的临床研究表明，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。
2012年欧洲一项11,223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究发现，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群[2]，研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。
2014年发表的一项研究发现，在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管事件的独立预测因素[3]。
2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识(全文)
2020稳定性冠心病中西医结合康复治疗专家共识（全文）目前，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病占人群疾病死亡构成的４０％以上，为我国居民的首位死因。
冠心病具有慢性迁延性和高复发性特点，管理的重点应关注发病前的预防及发病后的康复，不能仅关注缓解心绞痛发作和急性心肌梗死的血运重建。
心脏康复是以医学整体评估为基础，联合相关药物、介入等干预措施，为患者提供生理、心理和社会的全面、全程服务。
目前，心脏康复使用的评估及康复手段多为西医方法。
我国中医养生、康复理念与技术源远流长，在实践中逐渐形成的中医康复学是以中医基础理论为指导，运用中医心理、中药、针灸、推拿、传统运动等方法，进行辨证干预的综合应用学科。
中医康复学具有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验，具有区别于西方医学的中华民族特色。
充分发挥中医药的优势，形成规范的中西医结合心脏康复新模式，对我国冠心病人群预后的改善、生活质量的提高和医疗资源成本的降低皆具有重大意义。
中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会组织国内部分中医、中西医结合和西医专家，结合心脏康复实践、相关进展，制定了稳定性冠心病患者中西医结合康复治疗的实施方案，经过广泛讨论后形成本共识。
本共识的形成来源于如下几个方面：①中医药及康复方法的挖掘和文献检索；②我国心脏康复相关指南；③相关领域专家的经验与意见；④部分中西医结合心脏康复中心的临床经验及工作实践。
中西医结合心脏康复在我国尚处于起步阶段，随着相关临床实践、研究和理论的不断深入发展，本共识内容将不断进行完善和更新。
１适用人群本共识的适用人群是稳定性冠心病患者。
稳定性冠心病的定义人群，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠脉综合征后稳定期、无症状型心肌缺血、无症状冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管病性心绞痛患者。
２康复前评估在心脏康复前进行全面评估，是安全、有效、可持续开展心脏康复的基础，是制定科学和个体化心脏康复处方的必要条件。
《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》(2020)要点
3.3 冠心病合并心律失常
·控制AMI后早期心律失常，预防心室颤动，降低猝死风险，应首先考虑β受体阻滞剂
·β受体阻滞剂用
3.4 冠心病合并交感电风暴
·β受体阻滞剂是预防及治疗心肌梗死后电风暴的重要方法之一，推荐静脉注射
·紧急药物治疗首选静脉β受体阻滞剂
·尽快达到目标心率50～60次/min，收缩压达到100～120mmHg
（2）冠心病患者β受体阻滞剂应用遵循“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、 Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、 Adequate titration（充分滴定 ）。
1 β受体阻滞剂在冠心病治疗中的循证证据、应用路径及临床推荐
1.1 急性冠状动脉综合征
1.1.1 ST 段抬高型心肌梗死
·若无禁忌证，血流动力学稳定，应尽早（入院24h内）应用β受体阻滞剂
·每日评估血压、心率等，并结合缺血症状发作情况和心功能，在不低于靶心率的前提下，尽快滴定至靶剂量或最大耐受剂量
·剂量调整应以靶剂量为标准，靶心率为55～60次/min
·在无明显钠水潴留情况下，冠心病合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，首选β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受
·小剂量起始，逐步达到靶剂量或最大耐受剂量
·若无禁忌证，冠心病合并HFrEF的患者均需长期应用β受体阻滞剂适应证：（1）病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐
（2）控（3）冠心病合并心力衰竭患者，β受体阻滞剂是控制心房颤动心室率的一线选择（，A）。
临床应用： （1）尽早用药，起始剂量宜小，一般为靶剂量的1/8；（2）药物选择：选择已有证据证实可减少死亡率的β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛；（3）滴定的剂量及过程需个体化，如患者能耐受前一剂量，每隔 2～4周剂量加倍直到指南推荐的靶剂量，并坚持长期使用。HFrEF患者应用β受体阻滞剂的初始计量和靶剂量见表5；（4）2018 年中国心力衰竭指南提出静息心率应降至60次/min。
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理(2020完整版)
心房颤动合并冠状动脉性心脏病患者的抗栓管理（2020完整版）心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。
从2001年到2012年，中国房颤患病率增长了20倍[1]；2017年CHEST分析显示，我国房颤患病率约为0.37％~3.75％[2]。
绝大多数房颤患者具有较高的卒中风险，需要长期服用口服抗凝药（oral anticoagulation, OAC）。
然而，约17%～46.5%的房颤患者同时合并冠状动脉性心脏病（简称冠心病），5%~15%的患者需要接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）[2]，因而需要同时接受抗血小板治疗。
我国房颤患者抗凝率远低于全球平均水平，对于出血风险的担忧是其中的重要原因之一；而合并抗血小板治疗无疑会加重出血风险，那么临床中我们该如何面对这一问题。
笔者将根据最新指南和本中心经验来谈谈房颤合并冠心病的抗栓策略。
1. 根据疾病分型选择药物方案房颤指南建议，根据CHA2DS2-VASc评估结果（充血性心力衰竭1分、高血压1分、≥75岁计2分、糖尿病1分、卒中1分、血管疾病1分、65~74岁计1分，女性1分），评分≥2分的男性（或≥3分的女性）患者应该长期应用OAC[4, 5]。
在此基础上，若患者同时存在不需要接受PCI的慢性冠脉综合征和PCI一年之后的情形，则仍可考虑单用OAC[4,6]；而当患者合并急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）和/或PCI一年之内的情况时，则需要联合抗凝和抗血小板治疗。
2．联合抗栓方案的选择现有临床证据表明，与三联抗栓治疗（triple antithrombotic therapy, TAT；阿司匹林+P2Y12 抑制剂+OAC）相比，早期停用阿司匹林可明显降低患者出血事件风险，同时并不会显著增加缺血事件，因而出现了OAC 联合P2Y12 抑制剂的双联抗栓治疗（double antithrombotic therapy, DAT）方案[7]（见表1）。
最新共识冠心病合并房颤抗栓治疗的11条原则
对于经济困难的患者，应积极寻求社会支持 和援助，减轻患者的经济压力。
原则九：关注并发症预防和处理
在抗栓治疗过程中，应密切关注可能出现的并发症， 如出血、血栓形成等。
对于出现并发症的患者，应及时采取相应的治疗措施 ，防止病情进一步恶化。同时，应加强对患者的监测 和随访，确保治疗的安全性和有效性。
04
临床实践与案例分析
典型案例分析
案例一
患者，男性，70岁，冠心病合并阵发性房颤。经过评估，患者适合使用NOACs进行抗 栓治疗。治疗过程中，患者房颤发作频率和持续时间显著减少，且未出现严重出血事件
。
案例二
患者，女性，65岁，冠心病合并持续性房颤。根据患者病情和医生建议，选用华法林 进行抗栓治疗。经过一段时间的治疗，患者房颤症状得到控制，但需注意定期监测INR
方案。
挑战与解决方案探讨
挑战一
如何平衡抗栓治疗的效果与出血风险？解决方案包括：仔细评估患者的出血风险，选择合 适的抗栓药物和剂量；对于高危患者，可考虑使用质子泵抑制剂等降低胃肠道出血风险的 药物。
挑战二
如何应对患者合并多种疾病时的抗栓治疗？解决方案包括：综合考虑患者的病情和合并症 情况，制定个体化的治疗方案；加强多学科团队协作，共同管理患者的抗栓治疗和其他疾 病治疗。
供辅助决策支持。
个体化治疗推荐
基于大数据和人工智能技术，为患 者提供个体化的抗栓治疗方案推荐 ，提高治疗效果和患者生活质量。
远程监测与管理
借助人工智能技术，实现患者远程 监测和管理，及时发现并处理抗栓 治疗过程中的问题，提高患者安全 性和依从性。
THANKS
感谢观看
抗血小板药物研发
针对血小板活化的不同环 节，研发新的抗血小板药 物，提高抗血小板治疗的 效果。
冠心病抗栓治疗专家共识培训课件
功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。
冠心病抗栓治疗专家共识
7
ADP受体拮抗剂
药物 氯吡格雷 噻氯匹定
剂量 负荷量 维持量
监测 血小板/白细 胞计数
300-600mg
7 5 mg， 每 天 否 一次
500mg
250mg，每天 是 两次
冠心病抗栓治疗专家共识
8
ADP受体拮抗剂
临床情况
NSTE ACS：不准备早期（5天内）PCI 或CABG
推荐
氯吡格雷（负荷剂量300mg），然后75mg/d持续 9~12个月 优于噻氯匹定250mg，每日二次，负荷剂量500mg
服用氯吡格雷并拟行CABG 24小时内进行血管造影
术前5天停用氯吡格雷，除非CABG紧急程度超过 出血危险
Overall Population* (n=15,603)
0.88 (0.77, 0.998) 0.046
1.20 (0.91, 1.59)
0.20
0.93 (0.83, 1.05)
0.22
0.4 0.6 0.8 Clopidogrel Better
1.2 1.4 1.6 Placebo Better
明确冠状动脉解剖后开始口服氯吡格雷
PCI术前 PCI术后 STEMI
应于PCI术前6小时以上预先给予氯吡格雷负荷量 300mg，450-600mg起效更迅速
术前未用药，应给与负荷剂量（300-600mg）疗 程根据病变和植入支架种类（见后）
无论是否采用纤溶治疗，早期应用氯比格雷（负 冠心病荷抗栓30治0疗mg专,家75共m识g/d）可能使75岁以下患者获益 9
【专家共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。
近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。
ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略1.抗血小板所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
2.抗凝维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。
NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。
PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。
ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。
对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。
推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。
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【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。
本共识对相关文献进行了系统性回顾，并评估了证据强度。
对于缺乏证据的领域，根据本共识撰写专家组的讨论结果做出相应的推荐。
为了让临床医生能更简单地理解当前的证据强度及相应的推荐状态，本共识采用“++”、“+/±”及“-”表示不同的推荐分类（表1）。
缺血和出血风险评估为了提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc评分（表2）进行血栓栓塞风险评估。
近期发表的4项冠心病合并房颤的随机对照试验（RCT）均采用了CHA2DS2-VASc评分。
关于冠心病合并NVAF患者抗凝治疗的推荐：（1）CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2-VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
目前认为，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层；心房扑动的抗凝原则与房颤相同。
瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险（表3）心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有ACS病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用［23］。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病（肌酐清除率15~59 ml/min）、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ（表4）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
SYNTAX和GRACE评分对于冠状动脉支架置入合并房颤患者的冠状动脉事件和死亡风险均有预测价值。
可根据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评估择期PCI患者中、远期缺血事件的风险。
可采用GRACE评分对ACS患者进行院内及院外死亡风险评估。
GRACE评分对中国非ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡率的预测价值优于TIMI评分。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
对于采用单一抗血小板药物治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷总体出血风险相似，但是服用氯吡格雷患者因胃肠道出血的住院率较低。
普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷。
非维生素K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）大出血及致死性出血风险低于华法林。
既往出血史、高龄、低体重、慢性肾脏病（透析或肌酐清除率<15 ml/min）、糖尿病、贫血、长期使用类固醇或非甾体类抗炎药（NSAID）等均是出血的高危因素（表3）。
冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分（表5）。
出血风险评估主要是用于筛查可逆性出血危险因素，如高血压控制不理想（收缩压>160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、国际标准化比值（INR）不稳定、合用可能增加出血风险的药物（例如NSAID等）以及酗酒等。
HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。
抗栓治疗一、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗（一）循证医学证据（表6）前已发表了多项评价不同抗栓治疗方案对于ACS和/或PCI合并房颤患者疗效和安全性的RCT。
WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI及AUGUSTUS研究均证实，与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险。
但ENTRUST-AF PCI研究结果显示，以艾多沙班为基础的双联抗栓治疗与三联抗栓治疗患者发生出血和缺血事件的风险均相似。
ISAR-TRIPLE研究结果显示，三联抗栓治疗6周与6个月患者缺血和出血复合终点、缺血终点和出血终点差异均无统计学意义。
近期发表的一项荟萃分析纳入了WOEST、PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI和AUGUSTUS 4项研究，结果显示双联抗栓治疗较三联抗栓治疗降低出血风险的效果更为显著，而对主要不良心血管事件发生率的影响相似［38］。
另外一项荟萃分析纳入了4项关于NOAC的研究，结果显示NOAC+P2Y12受体拮抗剂较三联抗栓治疗降低出血风险（尤其大出血和颅内出血）的效果更为显著，但增加了支架内血栓的风险，同时心肌梗死风险也呈增加趋势，全因死亡、心血管死亡及卒中风险则相当。
目前已发表了大量关于采用OAC治疗ACS和/或PCI合并房颤患者的观察性队列研究。
总体上，三联抗栓治疗与其他抗栓方案相比，显著增加了出血风险。
出血风险可能与抗凝质量（INR 的稳定性）呈负相关。
出血危险因素对大出血风险的影响可能大于联合抗栓方案本身。
不同抗栓方案主要不良心脑血管事件发生率相似。
对于CHA2DS2-VASc评分为1分的PCI合并房颤患者，与双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）相比，三联抗栓治疗并不能减少卒中和/或体循环栓塞风险，且增加出血风险。
由于观察性队列研究存在众多局限性，结果解读应谨慎。
包含新型更强效P2Y12受体拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛）的三联抗栓治疗与出血事件风险增加相关。
（二）抗栓治疗方案1.急性期抗栓治疗：所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理［9］。
与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛虽然效果更为明显，但出血风险也更高，因此P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。
对于使用VKA的患者，氯吡格雷负荷剂量一般选择300 mg；由于数据有限，无论是否中断NOAC治疗，氯吡格雷负荷剂量根据常规临床实践建议选择300或600 mg。
对于缺血/血栓（如ACS）风险高、出血风险低的患者，替格瑞洛可能是合理的选择；替格瑞洛负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg每日2次；若P2Y12受体拮抗剂选择替格瑞洛，则不建议使用阿司匹林（避免三联治疗）［11］。
普拉格雷联合NOAC治疗的数据非常有限，一项小样本研究显示含普拉格雷的三联治疗出血风险增加4倍。
PCI：经皮冠状动脉介入治疗，DES：药物洗脱支架，OAC：口服抗凝药物，DAPT：双联抗血小板治疗，SAPT：单一抗血小板治疗，PPI：质子泵抑制剂，NSAID：非甾体类抗炎药，NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，VKA：维生素K拮抗剂图1 需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，中断VKA并不能减少出血，中断VKA同时用肝素桥接可能增加出血，因此术前通常无需停用VKA，但需查INR。
术中应使用普通肝素预防桡动脉闭塞，并可能减少术中血栓栓塞事件，但应监测活化凝血时间（ACT）。
由于正在使用VKA治疗，普通肝素应采用低剂量（30~50 U/kg），并在ACT（维持≥225 s）指导下使用（图2）。
PCI：经皮冠状动脉介入治疗，VKA：维生素K拮抗剂，NOAC：非维生素K 拮抗剂口服抗凝药物，NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠状动脉综合征，O：口服抗凝药物，A：阿司匹林，C：氯吡格雷，H：肝素，UFH:普通肝素；aNOAC及时中断，bNOAC没有及时中断，c减少剂量，d可考虑比伐芦定作为替代图2 心房颤动患者PCI术中抗栓策略对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。
而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间），均无需桥接治疗。
无论NOAC是否中断治疗，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。
PCI术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC （术前剂量）治疗。
术中抗凝除了肝素类药物，也可考虑采用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg·kg-1·h-1，维持至术后3~4 h）作为替代，但不推荐使用磺达肝癸钠［9,29］。