第三章 基本医疗保险
基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》
《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》(2013年12月15日起实施)第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
医保法律法规条例全文第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员;（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的５％—７％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的２％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的６０％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资３００％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后３０日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的１０日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
基本医疗保险管理规章制度
基本医疗保险管理规章制度第一章：总则第一条为了规范和有效管理基本医疗保险制度，保障公民基本医疗需求，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。
第二条基本医疗保险管理规章制度适用于全国范围内基本医疗保险的管理和运行，包括基本医疗保险基金的收支管理、保险待遇的核定和发放等事项。
第三条基本医疗保险管理由国家卫生健康委员会负责指导和管理，各级卫生健康行政部门负责具体执行。
第四条基本医疗保险管理应当坚持公平、公正、高效原则，确保基本医疗保险制度的可持续发展。
第二章：基本医疗保险基金管理第五条基本医疗保险基金由基本医疗保险参保人员的个人缴费、用人单位缴费和政府财政拨款等组成。
第六条基本医疗保险基金应当按照收支平衡原则进行管理，确保基金的长期可持续。
第七条基本医疗保险基金的收入应当及时征缴，并按照相关规定进行统一管理和监督。
第八条基本医疗保险基金的使用应当按照医保目录和相应的规定进行控制和管理，确保资源的合理分配和利用。
第九条基本医疗保险基金的使用应当严格遵守法律法规和相关规定，禁止挪用、滥用和浪费基金。
第三章：基本医疗保险参保管理第十条基本医疗保险的参保范围根据国家相关法律法规和政策进行界定，各级卫生健康行政部门负责具体的参保管理工作。
第十一条基本医疗保险参保人员应当按规定缴纳保险费，并按时足额缴纳保险费，否则将被暂停享受基本医疗保险待遇。
第十二条基本医疗保险参保人员应当实名制管理，且确保个人信息的安全和保密。
第十三条基本医疗保险参保人员发生工作和居住变动等情况，应当及时报告并办理有关手续。
第四章：基本医疗保险待遇管理第十五条基本医疗保险待遇应当根据医保药品目录、诊疗项目目录和定点医疗机构等进行管理和核定。
第十六条基本医疗保险待遇的核定应当严格按照规定的流程和程序进行，确保核定结果的公平和合理。
第十七条基本医疗保险待遇的发放应当及时、准确，并提供相应的发放凭证和发放记录。
第十八条基本医疗保险待遇的发放应当与定点医疗机构结算进行监督和管理，确保资金的安全和合理使用。
社保法全文[新版]
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社保法全文[新版]中华人民共和国社会保险法,2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过,目录第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则第一章总则第一条为了规范社会保险关系～维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益～使公民共享发展成果～促进社会和谐稳定～根据宪法～制定本法。
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度～保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针～社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费～有权查询缴费记录、个人权益记录～要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇～有权监督本单位为其缴费情况。
第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。
县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。
第六条国家对社会保险基金实行严格监管。
国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度～保障社会保险基金安全、有效运行。
县级以上人民政府采取措施～鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。
第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作～国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作～县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
第八条社会保险经办机构提供社会保险服务～负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
城镇职工基本医疗保险条例
中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。
统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。
第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。
其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。
登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。
社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
基本医疗保险办法实施细则
基本医疗保险办法实施细则第一章参保范围与条件第一条为保障公民基本医疗需求，规范基本医疗保险制度，根据国家相关法律法规，结合本地区实际，制定本实施细则。
第二条本细则适用于本行政区域内下列人员：（一）具有本行政区域户籍的城乡居民；（二）依法与用人单位建立劳动关系的职工；（三）依法应当参加基本医疗保险的其他人员。
第三条参保条件：（一）城乡居民应按照规定的时间和方式缴纳基本医疗保险费；（二）职工由所在单位按照国家规定缴纳基本医疗保险费；（三）其他人员按照相关规定参保。
第二章基本待遇与支付第四条参保人员享受基本医疗保险待遇，包括住院医疗费用、门诊医疗费用、慢性病医疗费用等。
第五条基本医疗保险支付范围：（一）符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用；（二）按照规定应当由基本医疗保险支付的其他费用。
第六条基本医疗保险支付比例和限额按照国家和地区规定执行。
第三章医保基金管理第七条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。
第八条医保基金管理应当遵循公平、公正、公开的原则，接受社会监督。
第九条医保基金应当定期公布收支情况，接受审计和财政部门的监督。
第四章医疗服务管理第十条参保人员有权选择符合条件的定点医疗机构就医。
定点医疗机构应当按照规定提供合理、必要的医疗服务。
第十一条定点医疗机构应当按照基本医疗保险的要求，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。
第五章费用结算与报销第十二条参保人员发生的医疗费用，应当按照规定在定点医疗机构即时结算，个人负担部分由参保人员支付，医保基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构按规定结算。
第十三条参保人员可以按照规定申请医疗费用报销，报销时应当提供真实、完整的报销材料。
第六章监督管理与处罚第十四条医保行政部门应当对定点医疗机构、参保人员、医保经办机构等各方行为进行监督管理，防止和打击医保欺诈、骗保等行为。
第十五条违反本细则规定的，由医保行政部门按照相关规定进行处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三章 医疗保险体系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、医疗保险机构的任务
– 参与制订有关医疗保险的法规，政策和计 划 – 筹集医疗保险资金 – 监管医保基金 – 定点医疗卫生机构的监管 – 参保单位和参保病人的监管 – 医保基金的保值增值
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– – – – 设计和规范医疗保险 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
医保管理机制
• 社会保障部门
• 劳动部门
• 卫生部门——NCMS
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 五、定点医疗机构的义务
– – – – – 遵守法律和职业道德 提供安全的医疗服务 提供医疗服务应尽的告知义务 提供医疗服务应尽的保密义务 严格执行医保政策规定
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
政 府
• 政府在保险中的职责和作用
社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
• 四、定点机构的权利
– 法定权利——一般权利
• • • • • • 病情知情权 独立行医权 劳动报酬权 特殊干预权 病史资料保管和使用权 过失行为豁免权 社会保障系
劳 动 与 社 会 保 障 专 业 医 保 方 向
– 协议权利
• 获得有关参保人员名单及相关资料的权利 • 获得协议报酬的权利 • 基本医疗保险政策及管理制度、操作规程变 化的知晓权 • 定点医疗机构标牌使用权 • 接受医疗保险相关知识培训的权利 • 向医疗保经办机构提出合理化建议的权利 • 申述、控告和检举权 社会保障系
基本医疗保险管理制度
基本医疗保险管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了保障企业员工的基本医疗保障权益，提高员工的医疗保险福利水平，规范医疗保险管理流程，订立本制度。
2.本制度依据《中华人民共和国劳动法》《社会保险法》等相关法律法规。
第二条适用范围1.本制度适用于公司全体在职员工，包含全职员工、兼职员工等。
第三条基本医疗保险的定义1.基本医疗保险是指企业为员工购买的医疗保险，员工在发生医疗费用时可以享受保险公司予以的肯定的费用报销。
第二章保险责任第四条保险责任范围1.基本医疗保险的保险责任范围包含但不限于以下内容：–住院医疗费用–门诊医疗费用–急诊医疗费用–体检费用–特定病种费用等第五条保险责任的限制1.基本医疗保险的保险责任存在以下限制：–自付比例：依据不同医疗项目的报销比例不同，员工需要承当肯定的自付比例。
–报销上限：不同医疗项目的报销金额有上限，超出上限部分由员工自行承当。
–部分项目的报销要求：某些特定病种的治疗需满足肯定条件才略享受保险报销。
第三章保险费用第六条保险费用支出方式1.企业将依照保险公司规定的费率和基数，按月为员工缴纳基本医疗保险费用。
2.员工每月工资中的肯定比例将用于缴纳基本医疗保险费用。
第七条保险费用的调整1.企业可依据保险市场的情况和员工的实际需求，适时调整保险费率和基数。
2.调整后的保险费率和基数须提前告知员工，并报有关部门备案。
第八条保险费用的退费1.若员工离职或停止劳动合同，企业将停止为其支出基本医疗保险费用。
2.员工离职后，可依据保险公司规定的相关规定申请基本医疗保险费用的退费。
第四章报销流程第九条报销料子的准备1.员工就诊后，应及时准备以下报销料子：–医疗费用发票–门诊病历–住院病历–社保卡等第十条报销申请的方式1.员工可通过以下方式提交报销申请：–纸质申请：将报销料子提交至人力资源部。
–电子申请：在企业内部系统中提交电子报销申请。
第十一条报销审核和审批1.人力资源部将对员工的报销申请进行审核，并核对报销料子的真实性和完整性。
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第三章基本医疗保险
第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。