鱼骨图管理在降低新生儿医源性皮肤损伤中的作用
医院管理案例：鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用
规范诊断
医疗、教学、科研、管理统计的基础
诊断可以按 中文名检索
医生输入诊断时，可 以 在 ICD诊 断基础上 输入诊断描述，完善 了 ICD诊 断 ，使诊断 更加贴近实际要求
申请使用院自备诊断
2011年3月至2014年6月临床诊断库应用情况
100.0 百
分 90.0
比 （ 80.0
% ）
70.0
• 研究生：已取得执业资质----住院医师 未取得执业资质----实习医师
• 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师
部分项目填写说明
• 手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住 院的主要手术和操作编码。
• 手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括 诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格 中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
使用文字处理软件编辑、打印的病历 文档，不属于本规范所称的电子病历。
—卫生部《电子病历基本规范（试行）》
病历书写质量问题分类
1. 及时性 2. 完整性 3. 规范性
15
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临床诊断与手术和操作名称 的规范
18
ICD诊断在临床运用中存在的问题
基数大 而全
诊断更 新慢
不分左 右
ICD 诊断
部分项目填写说明
• 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引 起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车 祸、外伤
• 损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十章（疾病 和死亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 ……
行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
护理风险管理在新生儿医源性皮肤损伤中的效果
护理风险管理在新生儿医源性皮肤损伤中的效果发表时间：2020-09-09T16:14:54.130Z 来源：《护理前沿》2020年10期作者：倪元婷[导读] 研究护理风险管理在新生儿医源性皮肤损伤中的效果。
【摘要】目的：研究护理风险管理在新生儿医源性皮肤损伤中的效果。
方法：我院在2019年1月至2020年1月期间于NICU实施护理风险管理，并抽取在此期间出生的新生儿34例，另外在抽取2019年1月至2019年6月期间接受常规护理的新生儿34例，总计68例新生儿，将其分为观察组和对照组，比较两组患者的护理效果。
结果：在接受相应的护理后，实验组新生儿出现医源性皮肤损伤的概率明显较低，其家属满意率也明显较高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：在对新生儿进行护理时，采用护理风险管理的方式能够明显的降低新生儿出现医源性皮肤损伤和家属满意率，具有极高的应用价值。
【关键词】护理风险管理；新生儿；风险事件；医源性皮肤损伤新生儿由于刚出生，皮肤的厚度、柔韧性以及屏障功能相对较差，极易出现风险事件，又由于其基本无自理能力，因此极易因意外出现损伤，因此多会对其实施相应的护理措施，而多项护理措施中，护理风险管理在多项研究中均具有良好的反馈效果[1]。
本文开展对比实验，旨在研究护理风险管理在新生儿医源性皮肤损伤中的效，实验取得了满意的结果，具体内容如下：1 资料与方法1.1一般资料我院在2019年1月至2020年1月期间于NICU实施护理风险管理，并抽取在此期间出生的新生儿34例，另外在抽取2019年1月至2019年6月期间接受常规护理的新生儿34例，总计68例新生儿，将其分为观察组（男性新生儿、女性新生儿分别为19例和15例，均为足月儿，平均胎龄40.68±0.81周）和对照组（男性新生儿、女性新生儿分别为18例和16例，均为足月儿，平均胎龄40.18±0.98周），比较两组患者的基础资料显示差异较小，不具有统计学意义（P＞0.05），本次研究纳入的新生儿未出现先天性疾病，家长在实验前均了解实验内容，表示同意并签署了实验同意书。
根本原因分析在减少新生儿医源性皮肤损伤发生中的应用
中国乡村医药根本原因分析在减少新生儿医源性皮肤损伤发生中的应用刘惠仙朱小芳汪剑芳根本原因分析（RCA）是一种系统的、回顾性不良事件分析法，通过找出系统、流程中的风险和缺点并加以改善，从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。
新生儿皮肤薄嫩，屏障功能差，在接受治疗护理过程中易导致医源性皮肤损伤，增加感染的风险。
本科室对实施RCA前新生儿皮肤损伤事件进行总结性原因分析，发现日常护理工作中存在的缺陷和薄弱环节，制定相应的干预措施，整改后新生儿医源性皮肤损伤的发生率明显下降，现报道如下：1 资料与方法1.1 对象与分组以2014年6月至2015年6月实施RCA前的新生儿321例为对照组，其中男167例，女154例；胎龄30～40周；BMI 1140～4000g，平均（2902±626）g；平均住院（5.5±3.6）天。
以2015年7月至2016年7月实施RCA后的新生儿394例为观察组，其中男184例，女210例；胎龄31～40周；BMI 1300～4050g，平均（2966±728）g；平均住院（5.6±4.5）天。
两组性别、胎龄、BMI、住院天数接近。
1.2 方法1.2.1 成立RCA小组成员为科室护士长和护理骨干共7人，其中主管护师4人，护师3人。
收集2014年6月至2015年6月新生儿医源性皮肤损伤事件，采用头脑风暴法和“人、机、物、环、法”5方面寻找近端原因，利用鱼骨图根据作者单位：324000 浙江衢州市人民医院儿科通信作者：刘惠仙，Email:1802711540@ “二八原则”选定根本原因。
初步列出事件原因，从以下3个问题辨别是近端原因还是根本原因：①当原因不存在时，此问题还会发生吗？②若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子而再次发生吗？③原因的纠正或排除仍会导致类似事件的发生吗？答“不会”者为根本原因，答“会”者为近端原因[2]。
改良式鱼骨图在护理不良事件个案分析中的应用
传统鱼骨图鱼身上的骨刺是其原因的分类和展开大骨上有5支中骨分别分类为4m1e即人机物法环每支中骨上的小骨则是属于该类原因细部原因图1o鱼骨图对于深入查找引发问题的原因及表达二者之间因果关系是一种有效工具但其缺点在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现不利于考虑问题发生的原因2以及对所有流程混合思考分析出来的原因不易对应实际的步骤
２．预防锐器刺。锐器刺伤是血液学检验中的职业感染最重要 的因素之一，特别是抽血针头、血常规采血针头、仪器锐利角或玻 璃试管等刺伤，工作中应积极地预防，及时处理针器等锐利物品。 绝对不要将针头套回针帽，用过的针头等锐器必须丢弃在锐器 收集盒内，锐器盒应具有防刺、防漏、易于管理等特点。
小结 护士必须重视经血液传播感染性疾病的危险性和严重性， 培养安全防范的意识，做好标准防护，正确严格按照操作规程工 作，保护自己和他人的健康。
作者单位：４３６０９９湖北省鄂州二医院
称人员组成。制定科室兼职质控员职责，进一步完善质控措 施，将医疗质量监控工作落到实处。进一步提高病案内涵质 量。针对新的病案书写标准，将书写要求及时反馈给各级医 师，平时发现问题随时沟通。加强规范化管理，每月医教科对 各科病历书写质量进行考核。
传染病疫情管理及规范院前急救工作 按院领导指示和上级部门要求，加强管理我院传染病工作， 积极组织全院员工学习相关知识并进行考核。在迎接上级部门 检查中获得了一致好评。平时加强对院前急救工作的操作演练， 考核医护人员相关的急救知识及技能考核，如徒手心肺复苏术、 除颤术、气管插管术、心电监护仪操作、呼吸机应用等。各种抢救 监护设备完好率达到１００％，保证了绿色通道的畅通无阻，提高 了各诊室的应急救治能力，确保院前急会诊到位时间≤５ｍｉｎ。我 院“１２０”紧急救援中心启动后，加强急诊科力量，规范“１２０”院前 急救操作流程。
运用品管圈降低新生儿科患儿皮肤自损例次率的实践
运用品管圈降低新生儿科患儿皮肤自损例次率的实践作者：丁兰童雅梦黄欢毛靖媛向欢郑洁张胜平贺映梅来源：《健康必读·下旬刊》2018年第04期【摘要】新生儿的皮肤薄嫩，血管丰富，防御功能差，极易造成皮肤的损伤，我科成立“彩虹圈品管圈活动组”对我科2014年7月1日至9月22日收治的新生儿进行调查，以抓伤、蹬伤、划伤等自行造成的皮肤损伤的患儿为调查对象，并对其原因进行分析和改善，以降低住院患儿的皮肤损伤例次率。
【关键词】新生儿：品管圈：皮肤自损：护理实践【中图分类号】 R365【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-3783（2018）04-03-245-021 资料1.1 一般资料调查新生儿科2014年7月1日至7月21日住院患儿的皮肤自损例次率及2014年9月2日至9月22日改善后住院患儿的皮肤自伤例次率，并对造成患儿皮肤自损的例次率和原因进行分析。
2 方法2.1 成立品管圈小组，确定活动主题通过推荐及自愿报名的形式成立品管圈活动小组，共8名圈员，护师5名，护士3名；本科2名，大专5名，中专1名；平均工作年限4.3年；设品管圈圈长1名、秘书1名，护理部主任及护士长为辅导员；成立QQ讨论组作为圈内活动和交流的重要方式。
圈员们采用头脑风暴法和排序法选定“彩虹圈”为圈名。
同时，根据上级政策、可行性、迫切性及圈能力4个评价项目，最终将总分最高的“降低新生儿科患儿皮肤自损例次率”确定为本期活动主题。
2.2 拟定活动计划书根据主题，对拟定活动计划书、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化步骤进行具体时间安排、人员分工及开会时间，并绘制甘特图粘贴在科室醒目位置，提醒所有圈员严格按照进度执行。
2.3 现状把握自制查检表调查7月1日至7月21日住院患儿的皮肤损伤情况，调查453人/次，发生皮膚损伤54人/次，皮肤损伤例次率11.9%。
根据现状把握数据分析，造成新生儿科患儿皮肤损伤的原因为：①患儿爱哭闹：与患儿对陌生环境不适应、日龄偏大及指甲过长有关系。
鱼骨图管理在降低新生儿医源性皮肤损伤中的作用
别 是 光疗 箱 、保 温 箱 内 的新 生 儿 ，加 热 后 黏 性 增加 ，撕 力时不会报警 ，而新生儿对疼痛反应迟钝 ，出现外渗时，
下时 动作 粗暴 引起 损 伤 。
也 不 会有 烦躁 哭 闹等 反应 ，冈此静 脉外 渗 时不 易被 发 现 ，
１．３．１＿３ 药 物外 渗所 致 常见 药 物有 钾 、钙 、高渗 糖 、甘 更 应加 强巡 视 ，发现 外渗及 ＩＪｌｆ拔针 。
伤 等 。
和配伍禁忌 。在用药过程 中，至少每 ０．５～１小时巡视输液
１．３．１．２ 粘 贴 伤 心 电监 护 时 电极 片 、 固定 留置 针 、 胃 流速 、输液部位局部皮肤情况。使用微量泵输液时 ，机
管 、吸氧管等 的贴膜 、纸质胶布等 ，粘贴时间过长 ，特 器 对 外 渗 不 能识 别 ，肌 肉松 弛 ，药 液 渗 出不 达 到 一定 阻
现 问 题 根本 原 凶的 方 法 …。 医源 性 皮 肤损 伤 是 指 在 医 疗 图管理后的新生儿４１２例作为试验组 ，男 ２２３例，女 １８９例 ；
上 南于操 作 不 当 或仪 器 故 障所 造 成 与原 发 病 无关 的皮 肤 年龄 ０．８ ｈ～２８ ｄ，平均 ６．１ ｄ，平均住院 日龄 ５．１ ｄ，体 重
损伤 Ｊ。新生儿皮肤薄嫩 ，其屏障功能较 弱，在诊疗 过 １３８０～４５１０ ｇ，平均 ２６９６ ｇ；其中早产儿 ９９例 ，新生儿高
程 巾稍有 不 慎 就 可能 导 致 医源 性 皮 肤损 伤 ，增 加 了感 染 胆红素血症 １ｌ２例，新生儿颅内出血 ４２例 ，缺氧缺血性
机会 ，为保持新生儿皮肤的完整性 ，降低感染率 ，提高 脑病 ５７例，新生儿呼吸道疾病 ４８例，新生儿腹泻病 ２８例 ，
NICU早产儿医源性皮肤损伤的研究进展
NICU 早产儿医源性皮肤损伤的研究进展发布时间：2022-11-18T10:50:25.048Z 来源：《中国医学人文》2022年7月7期 作者： 韦艳飞 符婵 蒋春琴 闭秋芳 韦文永 黄春梅[导读]NICU 早产儿医源性皮肤损伤的研究进展韦艳飞 符婵 蒋春琴 闭秋芳 韦文永 黄春梅（柳州市妇幼保健院；广西科技大学附属妇产医院、儿童医院，新生儿科；广西柳州545001）【摘要】 通过归纳总结早产儿皮肤特点、医源性皮肤损伤类型、常用评估工具及护理管理方法，为临床护理工作提供有效预防早产儿医源性皮肤损伤的方法。
【关键词】早产儿；医源性皮肤损伤；评估；管理新生儿医源性皮肤损伤是指在新生儿住院期间发生的与期望诊断与治疗效果及皮肤疾病等无关的皮肤损伤[1]。
国内外研究表明，新生儿重症监护病房(NICU)中，新生儿医源性皮肤损伤的发生率为15.1%，其中＜29周的早产儿发生率为36.8%[2]。
医源性皮肤损伤愈合缓慢，不利于原发疾病的恢复，甚至会导致永久性疤痕和功能异常，甚至死亡。
为了更好地降低早产儿皮肤损伤发生率，减少早产儿并发症发生等，本文对早产儿皮肤特点、皮肤损伤类型及护理管理方法等进行了归纳和总结。
如下。
1 皮肤特点1.1 角质层1.1.1 结构特点足月儿皮肤角质层的细胞层数（15.2层）和厚度（9.3±2.6）μm ，均和成人相同。
而早产儿整个表皮较薄（27.4±6.4）μm ，角质层仅数层细胞，厚度仅为（4.1±1.0）μm 。
如保护不当会导致早产儿大量失水、皮肤损伤、屏障成熟延迟和感染等的发生。
1.1.2 水合作用新生儿皮肤水合作用因身体部位不同、环境湿度等而不同。
生后第一天水合作用迅速下降，表皮DNA 合成增加，触发细胞增殖而出现异常脱皮[7]。
临床上，异常脱皮多见于早产儿。
可见，通过管控早产儿液体出入量、环境温湿度等可增强角质层的水合作用，促进皮肤屏障功能修复。
护理专案在降低新生儿医源性皮肤损伤中的应用
护理专案在降低新生儿医源性皮肤损伤中的应用【摘要】目的分析护理专案在降低新生儿医源性皮肤损伤中的应用与效果。
方法成立专案小组，找出新生儿医源性皮肤损伤的主要原因并制定相关对策，选取2020年3-5月对策实施前收治的488例新生儿为对照组，2020年7-9月对策实施后的456例新生儿为观察组进行统计对比。
结果实施专案后皮肤损伤的发生率明显降低，两组的数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论通过护理专案各项措施的具体落实，能够有效降低新生儿医源性皮肤损伤的发生，保障了新生儿的安全，提升护理服务质量。
【关键词】护理专案；新生儿病房；医源性皮肤损伤；预见性护理医源性皮肤损伤是指患者在接受医疗行为的同时，由于操作或仪器问题造成的与原发病无关的皮肤损伤[1]。
新生儿皮肤娇嫩，角质层较薄，屏障功能脆弱，受到外界的刺激容易导致皮肤损伤[2]。
而造成新生儿医源性皮肤损伤的原因有很多，常见的主要有：粘贴伤、擦伤、压伤、划伤、药物外渗、皮肤感染性损伤等[3]。
此外，新生儿病房由于没有家属陪伴，护士工作繁忙，一定程度上增加了医源性皮肤损伤的可能性。
护理专案是近年来推出的一种护理管理的方法，以护理工作中的某以主题未目标进行分析、实施、改善，最终达到特定的目标[4]。
为了保证护理安全，降低新生儿医源性皮肤损伤的发生率，我们成立了专案小组，选取我科2020年3-9月间收治新生儿为研究对象，详细报告如下。
1一般资料选择于2020年3—5月在我科住院的488例患儿作为对照组；实施专案后2020年7—9月在我科住院的456例患儿作为试验组，两组患儿分别进行性别、体重、胎龄、日龄等方面的比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。
见表1。
表1 两组患儿一般资料比较（`x±s)组别例数性别/例体重/g日龄/天男女对照组4882362523118.71±486.628.43±7.63观察组4562282083297.82±446.738.13±8.01注：P=0.233，P＞ 0.052方法2.1成立专案活动小组由6名护士组成，定期召开小组会议进行现状调查、收集资料、原因分析、制定对策。
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鱼骨图管理在降低新生儿医源性皮肤损伤中的作用目的：探讨鱼骨图运用在降低新生儿医源性皮肤损伤的作用。
方法：应用
鱼骨图分析新生儿医源性皮肤损伤的原因，并提出预防措施，以降低医源性皮肤损伤的发生率。
结果：应用鱼骨图法管理后，新生儿医源性皮肤损伤的发生率明显降低（P＜0.05）。
结论：运用鱼骨图对新生儿皮肤损伤原因进行分析、提出预防措施，可以使护理人员从更微小儿全面的细节入手对患儿进行护理，降低损伤的发生，值得临床推广。
标签：鱼骨图；新生儿；医源性皮肤损伤；原因分析
鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的，是一种发现问题根本原因的方法[1]。
医源性皮肤损伤是指在医疗上由于操作不当或仪器故障所造成与原发病无关的皮肤损伤[2]。
新生儿皮肤薄嫩，其屏障功能较弱，在诊疗过程中稍有不慎就可能导致医源性皮肤损伤，增加了感染机会，为保持新生儿皮肤的完整性，降低感染率，提高新生儿的护理质量，本文运用鱼骨图分析管理，加强前馈控制，做好防范措施，收到了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年2月-2013年1月鱼骨图管理前的新生儿386例作为对照组，男202例，女184例；年龄0.5 h～28 d，平均5.6 d，平均住院日龄4.9 d，体重1400～4300 g，平均2764 g；其中早产儿92例，新生儿高胆红素血症105例，新生儿颅内出血38例，缺氧缺血性脑病49例，新生儿呼吸道疾病43例，新生儿腹泻病32例，其他27例。
选取2013年2月-2014年1月鱼骨图管理后的新生儿412例作为试验组，男223例，女189例；年龄0.8 h～28 d，平均6.1 d，平均住院日龄5.1 d，体重1380～4510 g，平均2696 g；其中早产儿99例，新生儿高胆红素血症112例，新生儿颅内出血42例，缺氧缺血性脑病57例，新生儿呼吸道疾病48例，新生儿腹泻病28例，其他26例。
两组新生儿性别、体重、胎龄、平均住院日、病种、病情、治疗方案等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 鱼骨图管理方法
召集全科护理人员共同讨论2012年2月-2013年1月收治的这些新生儿发生的各类医源性皮肤损伤可能出现的原因，运用鱼骨图分析导致皮肤损伤的细节因素，从最直接的小刺入手归纳总结，然后制定相应的预防措施并实施改进，最后进行效果评价。
新生儿医源性皮肤损伤原因分析鱼骨图如图1。
1.3 医源性皮肤损伤的原因分析及预防措施
1.3.1 原因分析
1.3.1.1 压伤静脉留置针针梗及肝素帽对皮肤的压伤；血氧饱和度探头及肤温探头固定过久对皮肤的压伤；CPAP正压辅助呼吸时鼻塞对鼻中隔的压伤；气管插管对鼻中隔的压伤；针头帽、棉棒等遗留衣被内对皮肤的压伤等。
1.3.1.2 粘贴伤心电监护时电极片、固定留置针、胃管、吸氧管等的贴膜、纸质胶布等，粘贴时间过长，特别是光疗箱、保温箱内的新生儿，加热后黏性增加，撕下时动作粗暴引起损伤。
1.3.1.3 药物外渗所致常见药物有钾、钙、高渗糖、甘露醇、多巴胺、脂肪乳等。
新生儿皮肤细嫩、血管通透性高，药物外渗会引起皮肤红肿、水泡，甚至坏死。
1.3.1.4 摩擦伤进行蓝光治疗的患儿，由于环境的改变，烦躁哭吵，床面过硬，患儿活动过多引起枕后部、双足外踝等处皮肤擦伤。
1.3.1.5 烫伤热水袋使用不当、洗澡时操作不当、抢救台操作不当、电烤灯等操作不当均可导致烫伤。
1.3.1.6 抓伤指甲过长又躁动不安的患儿，尤其是光疗时双手裸露在外，易抓伤自身皮肤引起损伤。
1.3.2 医源性皮肤损伤的预防措施
1.3.
2.1 压伤使用静脉留置针时针梗及肝素帽下方垫无菌小纱布后再固定，每日更换肝素帽的固定位置；血氧饱和度探头及肤温探头每4小时更换固定部位；CPAP正压辅助呼吸时鼻塞固定位置要准确，不可过紧，每2～4小时松解一次，并查看局部情况；气管插管尽量采用经口插管；每次治疗护理操作完毕，检查有无针头帽、棉棒等异物遗留于衣被内。
1.3.
2.2 粘贴伤每日更换心电电极片，动作轻柔，不可粗暴，揭下之前可以先润湿，再次粘贴电极时略移动电极粘附的位置。
正确粘贴敷料，将敷料自然下垂，将穿刺点置于敷料的中央，从穿刺点向四周轻压透明敷贴，可减少皮肤局部张力，更换时可降低对皮肤的损伤；对于易过敏的皮肤可采用低敏性、透气性能良好的敷贴[3]。
1.3.
2.3 药物外渗伤重在预防、增加安全认识水平、加强巡视观察。
对使用血管刺激性强和渗透压高的药物及末梢循环差的患儿，应选择粗大、血流丰富的静脉穿刺。
一些渗透压较高的液体如静脉内营养液应避免在外周静脉输注，如必须输注时应注意稀释，并注意输注的速度和配伍禁忌。
在用药过程中，至少每0.5～1小时巡视输液流速、输液部位局部皮肤情况。
使用微量泵输液时，机器对外渗不能识别，肌肉松弛，药液渗出不达到一定阻力时不会报警，而新生儿对疼痛反应迟钝，出现外渗时，也不会有烦躁哭闹等反应，因此静脉外渗时不易被发
现，更应加强巡视，发现外渗及时拔针[4]。
1.3.
2.4 摩擦伤进行蓝光治疗的患儿枕部垫棉圈，戴上棉质手套和足套，或者用易撕脱敷料如3M胶带粘贴于骨突或易摩擦处，减少摩擦的发生，并每2小时翻身一次。
1.3.
2.5 烫伤加强护士技术操作的培训，正确而安全的操作。
使用热水袋时水温不能超过49 ℃，不可紧贴皮肤，要置于被服下面，做好交接班；沐浴时做好水温检测，控制在37 ℃～39 ℃；安全使用抢救台，经常检查感温探头有无脱落，有无被覆盖，监测体温；使用电烤灯时照射距离准确，专人守护。
1.
3.2.6 抓伤剪短指甲，光疗时戴上棉质手套，保持安静，并加强看护。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过鱼骨图管理后，试验组新生儿发生皮肤损伤总数19例，对照组36例，两组比较差异有统计学意义（字2=6.90，P＜0.05）。
试验组新生儿发生药物外渗9例，对照组21例，两组比较差异有统计学意义（字2=5.84，P＜0.05）。
试验组各种原因引起的皮肤损伤均有不同程度的降低，详见表1。
3 讨论
新生儿皮肤薄嫩，角质层发育差，皮下血管丰富，抵抗力差，在诊疗过程中稍有不慎就可能导致医源性皮肤损伤，预防与减少新生儿医源性皮肤损伤事件的发生，是保证患儿安全的重要目标之一，有效地防护措施、工作流程、完善的安全管理机制是患儿安全的有力保证。
问题的特性总是受到一些因素的影响，新生儿医源性皮肤损伤的原因也一样众多，如图1所示。
通过召集全科护理人员共同讨论，采用头脑风暴法找出这些因素，并运用鱼骨图将它们连在一起，层次分明、条理清楚，各位护理人员共同参与，共同制定鱼骨图，印象深刻，然后从每一个细节入手，有针对性地制定防范措施，同时保证各项护理措施落实到位，可以有效降低新生儿医源性皮肤损伤的发生率。
同时鱼骨图分析新生儿医源性皮肤损伤的原因，从中找出安全隐患，是目前国际、国内都非常重视的管理模式，即“风险管理”，是将发生不良事件后的消极处理，变为不良事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素，减少不良事件的发生[5]。
从表1可以看出，实施鱼骨图管理后，试验组新生儿皮肤损伤发生率明显低于对照组，值得临床推广。
参考文献
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