脊柱结核1
脊柱结核
2、解除脊髓压迫，视病情选择合适的手术方法减压，但手术复杂，出血多，并有可能影响脊柱稳定性，一般很少用。预防及治疗各种并发症也很重要。可用石膏背心、颈托、支架、腰围稳定脊柱。
2：Hb↓<10g/dl血浆蛋白↓
3：其它部位有结核病灶（活动性）。
4：全身情况差。
改进措施
适应症放宽，（在严格抗涝治疗下），ESR<30mm/h。亦可行手术治疗。
改进措施
适应症放宽，（在严格抗涝治疗下），ESR<30mm/h。亦可行手术治疗。
1）后路内固定：迅速消除症状，防止迟发后突畸形，对于病史短，骨破坏轻，存在严重脊柱不稳的患者行后路椎弓根系统内固定是有益的。
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2）前路内固定：畸形矫正，脊柱稳定性维护方面优于后路，但行前路手术面临前路固定物直接作用于病灶局部，有引起结核持续不愈，感染扩散的危险，术前应充分准备，正规抗涝。
椎体结核的寒性脓肿有两种表现：
1、脓液汇集在椎体一侧的骨膜下，形成椎旁脓肿甚至广泛椎旁脓肿，累及多个椎体。
2、脓液突破椎体骨膜后，由于重力关系治肌肉筋膜间隙向下垂方向流注，称流注脓肿。不同椎体结核的寒性脓肿特点不同。
临床症状： 一般病情缓慢。早期成人易被误诊为风湿症或劳损。常有低热、脉快、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身反应。儿童常有性情急躁，不好嬉耍和夜啼等。疼痛一般是最先出现的症状，可局限于痛部或沿脊神经放射。多为钝痛，休息则轻，脊柱受压偶凸，受累椎体的棘突有压痛、叩击痛。椎旁肌痉挛引起姿势异常和脊柱活动受限。拾物试验阳性。发现寒性脓肿常是就医的最早体征。
脊柱结核
三、最常见分型以初起病变所在的部位不同， 而将脊柱结核分为四型
• 1.椎体中心型 病变起于椎体中心松质 骨，椎体破坏后塌陷呈楔形，小儿多见因 此又称幼儿型，椎体周围软骨成份多，中 心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎 间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移 癌鉴别。
• 2.椎体边缘型 又称骨骺型或成人型， 最常见，发生在较大儿童或成人，起于椎 体上缘或下缘的骨骺，往往相邻椎体骺部 同时受累，早期 x 线摄片 显示间盘狭窄， 病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭 窄或消失，约占脊柱结核75%。
临床表现
• 脊柱结核为慢性骨关节病变，起病缓，进 展慢，早期可无症状常常被忽视。有的被 误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治 疗。极少数起病急骤，易和急性化脓性炎 症混淆。
多发群体
• 脊柱结核约占所有骨关节结核患者的50%～ 75%，以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势 是年龄越高，发病越少，现在随人民身体素质 的提高和卡介苗的预防接种，发现脊柱结核发 病人群也发生变化，主要发病为一些边缘地区、 老年营养及免疫功能较差人群，脊柱结核以10 岁以下儿童最少，约占2%，10-29岁青年约占 24%，30-49岁中年约占31%，50岁以上老年约 占43%，其中男性略多于女性，平均年龄 47±17.5岁，其中多发性身体负重较大的腰椎、 胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等。有两处椎体 病灶者3%～7%，而其间为无病的椎体所隔开， 称之跳跃型脊柱结核。
• （6）寒性脓肿和窦道形成 常为患者就诊的最早体征， 就诊时70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿，常有将脓肿 误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁脓肿需通过X线摄片CT 或MRI可显示出。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困 难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸 椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神 经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿 破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧 髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等 固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部； 骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨 大转子附近。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至 体表。经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继 发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避 免。
椎结核的症状是什么？
椎结核的症状是什么？脊椎结核是人们的常见病，又称为脊柱结核，是会导致人们低热、疼痛等，所以人们要掌握脊椎结核的症状，好及时诊断。
下面为大家介绍下脊椎结核的症状是什么？脊椎结核的症状1.全身症状脊椎结核患者倦怠无力，食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。
偶见少数病情恶化急性发作出现弛张型高热，体温 39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。
2.局部症状(1)疼痛患处局限性钝痛。
早期轻，病情进展逐渐加重，劳累、活动后加重，在坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻。
夜间痛加重，如果出现突然症状加重，多为椎体压缩或病变累及神经根，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。
下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此x线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。
腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。
(2)活动受限病变周围软组织受到炎症刺激，发生疼痛、保护性挛缩，影响脊柱活动。
颈椎与腰椎活动度大，容易查出，胸椎活动度较小，不易查出。
脊柱主要有屈伸、侧弯和旋转三个方向活动。
无特殊固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯，如有受限，常常也能一目了然。
小儿不合作，可使其仰卧，常可发现髋、膝屈曲;如被动伸直髋关节，可出现疼痛;让患儿俯卧，一手握其双足并将其提起，可见立即出现疼痛，并能看到腰部板状。
即俯卧背伸试验阳性。
(3)异常姿势患者常有特定姿势异常，部位不同，姿势各异。
颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌体位。
胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或行走时呈挺胸凸腹的姿势，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。
正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验阳性。
脊柱结核PPT课件
X线像诊断的局限性
• 在脊柱结核的早期，可能仅有软组织肿胀，钙 化。 • 只能靠椎间隙变窄的程度来推断椎间盘的破坏 程度，不能直观显示。 • 对脓液或结核性肉芽肿不能很好的显示，难以 进行椎管内受累及脊髓压迫程度的评估。 • 对多椎体结核，不能显示受累较轻的病变椎体。
CT扫描诊断
• 最基本的 CT表现为溶骨性或虫蚀状骨破坏，表 现为斑片状、蜂窝状低密度灶，边界清楚。 • CT能较早发现骨骼细微改变，如椎体内早期病 灶或脓肿的形成。 • 同MRI相比，CT在显示死骨片、椎体骨质硬化 及软组织钙化方面更清楚，但不能十分准确地 显示椎管内肉芽组织或脓液的压迫情况。
临床症状
• 全身症状 成人患者一般全身反应较轻， 但常呈现慢性病容、倦怠、乏力、食欲 不振，久之则呈现苍白、贫血、消瘦等。 • 局部症状 多为轻微地持续性腰背部顿痛， 劳累时加重，休息后可减轻，咳嗽、打 喷嚏、弯腰活动或持重物时疼痛可加重。
体征
1. “腰背僵”是脊柱结核最基本、最早的阳 性体征之一，它是结核病变周围的肌肉 紧张所致，是机体为减少局部活动的一 种保护现象。 2. 压痛和叩击痛对确定病变部位，为进一步 影像学检查建立依据，与化脓性炎症相 比，压痛和叩击痛较轻。
脊 柱
结
核
——现状与思考
杭州市红十字会医院 骨科
赖 震
•脊柱结核是结核菌素引起的慢性炎症性疾 病，是常见的肺外结核，占全身骨关节结 核的首位，发病年龄以20-30岁为高峰，但 目前有老龄化的趋势。
光学显微镜下的结核性肉芽肿组织
结核杆菌在体外培养基上形成的菌落
扫描电子显微镜下的结核杆菌
• 脊柱结核由于潜伏期长，发病时难 于发现，早期诊断困难，常因诊治 不及时，累及椎管产生脊髓神经压 迫，是致残性疾病之一； • 因此，脊柱结核的早期诊断与治疗， 在整个脊柱结核的防治中占有重上均呈低信号； 肉芽组织在T1像上呈中等或略高信号， 在T2像上呈较高信号，但较脓液的信号 低；脓液呈T1低信号，T2高信号。 • 脊髓受压后表现为脊髓缩窄，T2像上脊 髓信号增高，晚期导致脊髓软化灶，表 现为受压部位脊髓的长T1长T2信号。
脊柱结核
2、局部表现：肿胀、疼痛、寒性脓肿、窦道
3、实验室检查：轻度贫血、血沉增快等 4、X线检查：骨小梁模糊、骨质缺损、全关节结核 的关节 间隙破坏与消失等。 5、CT检查：骨质的破坏、死骨、寒性脓肿、 周围重要组织的压迫等。
6、MRI检查：明确结核物质与脊髓的关系。
X线检查
术前
术后
CT检查
MRI检查
鉴别诊断
• 根据症状、体征与影像学表现，典型病例 诊断不难，但必须与以下疾病鉴别： • 1、强直性脊柱炎 • 2、化脓性骨髓炎 • 3、腰椎间盘突出 • 4、脊柱肿瘤 • 5、嗜酸性肉芽肿 • 6、退行性脊椎骨关节病
治疗
• 目标是根除感染，恢复神经功能和防止脊 柱畸形。抗结核药物化疗是治疗脊柱结核 必不可少的一部分。唯一例外的是在治愈 的结核病人，因后凸加重产生神经系统压 迫症状时可以不用抗结核药。 • 手术适应证主要有：①死骨、脓肿和窦道 形成；②结核病灶压迫脊髓出现神经症状； ③晚期结核引起迟发型瘫痪。
诊断
• 诊断=临床表现+影像学表现+ESR增快+PPD试验 （+） • 急性肺结核病人，痰标本或胃洗液的结核杆菌培 养科阳性，对诊断有帮助，但确诊需要做椎体病 灶或软组织的活检。 • 由于椎体病变通常为溶骨性的，可伴有椎旁脓肿， CT引导下的细针穿刺活检在诊断方面非常有效。 • 皮下脓肿穿刺若能发现病原菌，可不必做脊柱活 检
脊柱结核病理示意
• 病变部位疼痛和体重下降，不适，盗汗等。 体格检查：局部压痛，肌肉痉挛和脊柱活 动受限。可伴有脊柱畸形和神经系统异常。 有时以截瘫、后凸畸形、窦道为主诉。 • 疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸 椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些 病人可伴有椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿。 约10%的病人在疾病的过程中出现截瘫。 而在胸椎和颈椎中，截瘫发生率更高。
中国脊柱结核外科治疗指南（2022年版）
中国脊柱结核外科治疗指南（2022年版）1. 脊柱结核手术指征脊柱结核是致病菌明确的特殊传染性疾病，对于大多数早期脊柱结核单纯依靠规范的抗结核治疗就可以治愈。
仅有少部分情况需要手术介入，目前脊柱结核的手术适应证主要包括以下几种情况（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）：•脊柱结核导致局部顽固性痛疼，生活质量差，规范抗结核治疗后症状无明显缓解。
•规范抗结核治疗下，顽固疼痛症状不缓解、结核病灶、脓肿增大、进展。
•脊柱结核规范抗结核仍迁延不愈或脊柱破坏呈扩大趋势。
•脊柱结核病灶脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质、死骨等压迫脊髓，出现感觉运动障碍等。
•结核病灶导致脊柱局部稳定性遭到破坏、甚至出现局部后凸畸形、顽固性疼痛。
••脊柱结核病灶治愈后遗留明显的后凸畸形，伴随局部疼痛或是发生迟发性瘫痪。
2. 脊柱结核手术时机•一般情况可，心肝肺肾等功能能耐受手术。
•一般情况下，抗结核治疗 2 周以上可以考虑手术治疗。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）•对伴有因脊柱结核导致脊髓受压、神经功能进行性加重者，抗结核治疗同时应尽早术。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）3. 手术技术选择脊柱结核的外科技术包括以下方面：(1) 结核脓肿切开（含微创穿刺）引流术；(2) 脊柱结核病灶清除、神经减压术；(3) 脊柱椎间植骨融合内固定术；(4) 脊柱畸形截骨矫形、内固定术。
对于不同情况下技术选择推荐见表 2 。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）4. 脊柱结核停药标准综合各文献建议，推荐达到以下标准即可停止抗结核治疗：(1) 无肺结核；(2) 无结核中毒症状；(3) 局部症状消失，无疼痛，窦道愈合；(4) 连续多次血清学检查指标正常；(5)影像学检查证实脊柱结核病灶无扩大，局部植骨融合良好，内固定无松动，矫形效果无明显丢失；(6) 规律抗结核治疗儿童一般不少于 12 个月，成人 12~18 个月。
（推荐强度：弱推荐，证据等级：C）回复“脊柱结核外科治疗指南”获取PDF原文。
脊柱结核健康教育
脊柱结核健康教育
脊柱结核是一种严重的感染性疾病，主要通过空气中的结核杆菌传播。
该病通常发生在脊柱骨骼中，可导致脊椎的破坏和变形，严重影响患者的健康和生活质量。
为了预防和控制脊柱结核的传播，我们需要进行相关的健康教育。
下面是一些有关脊柱结核的重要信息和预防措施，帮助大家更好地了解和防范该疾病。
1. 了解脊柱结核的症状：脊柱结核的早期症状包括背部疼痛、乏力、食欲不振等。
当病情严重时，还可能出现脊椎畸形、持续的疼痛以及肢体无力等症状。
了解症状有助于尽早发现和治疗该疾病。
2. 接种卡介苗：卡介苗是一种预防结核病的疫苗，可以有效降低患脊柱结核的风险。
尤其是对于儿童和青少年来说，接种卡介苗可以提供长期的保护。
3. 保持良好的个人卫生习惯：经常洗手，避免与感染者密切接触，尽量不要到人群密集的地方，特别是在结核病高发区。
此外，饮食要均衡，增强免疫力，有助于预防结核病。
4. 及早就医：如果出现脊柱结核的症状，应尽早就医，并经专业医生诊断确认。
早期诊断和治疗有助于控制病情，减少并发症的发生。
5. 完整用药：如果被诊断患有脊柱结核，一定要严格按照医生
的嘱咐完成整个疗程的药物治疗。
药物治疗的质量和持续性对于治愈该疾病至关重要。
通过以上的健康教育，希望大家能够更好地了解脊柱结核，并采取预防措施，减少该疾病的发生和传播。
保持良好的卫生习惯和及时就医是预防和控制脊柱结核的关键。
让我们一起努力，构建一个健康的社会。
脊柱痨(脊柱结核)
脊柱痨(脊柱结核)脊柱痨中医认为先天禀赋不足,正气虚弱、肝肾受损,或后天失调,伤及脾肾导致肾虚髓空,抗病能力下降,结核杆菌乘虚而入,留着于骨与关节而发病。
常见证型有阳虚痰凝、阴虚内热、肝肾亏虚。
属西医学中“脊柱结核”范畴。
【临床表现】全身不适,疲惫乏力,食欲减退,身体消瘦,午后低热,潮热盗汗;脊柱受累部位疼痛、肌肉痉挛,姿势异常,脊柱成角后凸畸形,脊椎旁寒性脓肿;神经功能障碍;感觉运动和括约肌等功能障碍。
【临证护理】(一)一般护理(1)嘱患者绝对卧床休息,促进病变部位稳定,早日愈合。
(2)加强饮食调养,并给予适当的维生素B、C和鱼肝油服用,贫血者加铁剂、叶酸、维生素B12等。
(3)指导患者进行床上功能锻炼,以适应术后卧床的需要,如深呼吸运动、抬臀、翻身侧卧的方法、双下肢屈伸运动等。
(三)围手术期护理(1)手术前一日清洁并保护手术区皮肤,范围:上界平腋窝,下界至臀下皱裂,两侧至腋中线,最好全身沐浴。
(2胸腔闭式引流:防脱管,防堵塞,防空气进入,定时挤压引流等,搬运时夹闭引流管,观察引流液的颜色、量、性质。
(3)术后妥善安置患者,搬运患者时,保持脊椎一条直线,防止扭曲,使用过板床平托过床。
(4)全麻患者完全清醒后,评估患者情况,协助患者垫枕头和少量多餐进食流质和水。
腰硬联合麻醉患者如无出现脑脊液漏情况,可以适当协助垫薄枕,并指导患者饮食。
(5)术后患者平卧2h,以压迫切口止血,如短时间(1~2h)内切口引出血性液超过200ml,及时通知医生处理,减少负压。
(6)术后当日指导患者进行足趾、踝泵等主动活动,以促进血液循环,术后第一日根据评估下肢疼痛改善情况,适当指导患者进行蹬腿、抬腿运动。
(7)术后根据复查x光结果和患者的康复情况,协助患者戴腰围坐起,如无特殊练习慢慢行走。
(三)辨证施护1.阳虚痰疑患部隐隐作痛,不红不热,肿胀不显,继而关节活动障碍,动则痛甚;伴神疲乏力,食欲减退,畏寒肢冷;舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。
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内固定适应症
脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷， 在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺 损和恢复椎体间高度者 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著 损害者 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳 定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用 内固定物重建其稳定性
固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎 结核等）可选用有效外固定 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石 膏床或支具治疗为首选
骶前脓肿形成，肉芽组 织多而脓液少
冷脓肿在MRI上表现
脊柱结核累及椎管
A
B
C
A.腰椎椎管压迫，压迫组织为坏死间盘组织、肉芽组织和 死骨片等 B.胸椎管内压迫，为肉芽组织和脓液压迫 C.椎管 内为脓液
脊椎化脓性骨髓炎
L2/3相对缘硬化破坏、椎间 隙变窄，MRIT2加权示L2-3 异常信号，椎间盘为低信号
鉴别诊断
脊柱化脓性骨髓炎 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓 延 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受 限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性， 累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁 软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合 很少引起楔形变和后凸畸形
脓肿的X光线表现
颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影， 或较大的前突弧形阴影 胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下 端多为三角形阴影 腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大 肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性 隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失 骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。
手术治疗
前路 后路 一期 二期 联合 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成 为死骨，成为新的感染源
前路内固定手术适应症
除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、 胸椎、腰椎椎体结核 胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体 （两个间隙）者 合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术 有引起截瘫加重可能者
血沉检查
无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要 意义
影像学检查
X光片 CT检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不 准确的。
X线
脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松， 骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱 生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较 为典型的征象。中心型椎体结核则不。 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 >15mm， 即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。
多发生在身体负重较大的腰椎，后依次 为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎 和腰骶椎。“跳跃型脊柱结核” 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2％ 近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、 单椎体中心型结核、附件结核或非连续 性结核）有增多趋势
临床表现
病史 发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼” 我国结核病致病菌种主要为人型、少数为 牛型，后复发的可能原因 有：(1)不合理的化疗；(2)耐药菌株的出 现；(3)病灶清除不彻底；(4)脊柱稳定性 的严重破坏；(5)手术时机、引流以及其 它
椎体结核引起的椎体前缘骨破坏
腰骶椎结核MR
C2椎体结核，前缘骨破坏、椎间间隙增宽， 咽喉壁脓肿。C6-7结核、边缘型，颈椎曲度 反张，食管后脓肿
脓肿流注规律
颈椎：C4上咽后壁脓肿，C4下食管后脓 肿，向锁骨上窝流注。 颈胸段：类似纵隔肿瘤。 ………………………
诊断
结核菌素实验（PPD）：
机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体 有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射 部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性 反应，不作为判断标准。<5cm，>=5cm，>=20cm
L5-S1双侧腰大肌饱满。T8-10椎体结核双侧梭形脓肿 影
溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁 脓肿形成 骨碎片型椎体破坏，椎体完 全碎裂崩解
冷脓肿CT影像上的表现
MRI L2/3椎体骨质破坏和炎症，T1像信号降低、 T2呈混杂高信号
椎体内干酪样脓肿
终板破坏
胸椎结核，附件破坏
正常
L5/S1椎体结核边缘型，椎 间盘早期改变
病原学检查的重要性
临床表现或影像学都不是脊柱结核绝对可靠的 判断标准，部分患者的最后诊断还需通过培养 和(或)组织学标本加以证实 只行病理检查，而不作细菌学培养，放弃病原 学检查，显然是错误的 在循证医学、举证倒置的今天，如果缺乏病原 学检查，无疑是对自己和患者均不负责任的行 为 虽然病理学检查可确诊病变，但结核杆菌培养 结合药敏试验能够为临床选用抗结核药物的依 据
异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S） 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） 3HRSE(Z)/6—15HRE 一般疗程18个月
手术
彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好 的脊柱稳定性的重建是手术目的 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。
手术时机选择
在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩 散．影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核 四联化疗2～3周后，结核中毒症状减轻，体温 ≤37.5 、血红蛋白>100g／L、ESR<60mm／h时 尚可进行手术 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效 果不佳、病情进展的患者应积极手术 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手 术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症 状，至病变稳定后再行手术治疗 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定
后路内固定的适应症
胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎 体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃 性结核 涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核 脊柱附件结核 前路手术耐受力差，不能同期完成病灶清 除、植骨、固定手术者
关于引流
既往不提倡用引流，以防窦道形成，继发感染 近年负压引流器的应用以及技术改进，应用引 流并未增加窦道不愈的发生率 巨大脓腔放置引流有利于伤口愈合，一般不会 形成窦道。 引流管近端应置于脓疡腔最低点，远端较高位 引出接负压引流器
症状
全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、 食欲不振、苍白、贫血、消瘦…..） 局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床 休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不 一致 代偿性疼痛。易遗漏。
体征
姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等 运动受限：“腰背僵”－最早阳性体征之 一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。 检查要规范 拾物实验 压痛、叩击痛、肿胀、畸形 寒性脓肿（阴疽）
CT
更为准确、全面 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入 路和手术方法的选择 对骨性影像比MRI更清楚 CT引导下脊柱穿刺活检
MRI
早期 敏感 分辨力高 更好的区别肉芽肿及脓肿 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的 关系。 脊髓受压变性程度
发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿 形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困 难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只 能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导 下）确诊。
脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别
转移瘤
患病椎体数 骨质密度 椎间隙 软组织影 曲度 流注脓肿 附件 一个椎体或附件 骨质破坏、密度增高或 均 大多正常 少见影、边缘锐利、多 弧形 多无明显异常 少见 大多侵及附件
结核
两个以上单个少见 骨质密度常降低或混杂 变窄或消失 较大的梭形影等、边缘 常光滑 多见畸形 多见 极少
治疗
重手术轻药物治疗× 全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核 的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中， 外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则：早期、规律、全程、联合、适 量
总的治疗原则
全身治疗（休息、营养、一般支持疗法） 局部制动 药物化疗及外科治疗。
标准化疗方案
手术方案制定需考虑的问题
结核骨性破坏的节段。 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。 神经损伤的严重程度。 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。 手术技巧与手术器械。 积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治 疗。
病灶的局部处理
充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻 脓肿的引流。 刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组 织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反 复用刮匙刮除，直至创面点状出血。 擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反 复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有 效。 加压冲洗创面。常规应用3％双氧水、含抗生 素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部 的细菌量。
关于内固定
研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用 内固定物是安全可行的 是脊柱结核外科治疗的一大进展 质的飞 跃 使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后、 侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑 脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合
普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵 抗机体的反应和抗生素的作用 结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下， 对抗痨药依然敏感 但合并混合感染要谨慎
脊柱结核
黄 刚
今后10年，将有3亿人感染结核 HIV和结核双重感染 重视和警惕
脊柱结核
脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部 表现（革兰阳性、需氧菌） 占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核 的约50％。好发儿童及青少年，30岁以下 病人占总数的80％以上 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸 形为特征
晚期骨质增 生硬化为主， 很少引起楔 形变和后凸 畸形
病椎切除范 围
T12－L2椎体结核，前路行病椎部分切除取 髂骨植骨，Z－plate内固定术
C5/6结核，椎体、椎间盘破坏，椎旁脓肿及 严重的后凸畸形
行颈前路病灶清除椎管减压髂骨植骨内固定术
术后MRI