医院质量安全监测指标上报表_二甲

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医疗质量及安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称.一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节.两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例.（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数三手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标明.二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9期内总例数 ,平均住院天数 ,均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合.这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数,而不是等于急性心肌梗死患者总数.（二）心力衰竭ICD-10 I50期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表.（三）肺炎-住院成人ICD-10 J13-J15,J18期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数.（四）脑梗死ICD-10 I63期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术ICD 9-CM-3 81.51-52、膝关节置换术ICD 9-CM-3 81.54期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数.没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的,都是“不符合例数”.三、急诊与重症医学ICU质量管理指标一重症监护ICU指标表17－1 ICU监测指标统计表APACHE II评分系统进行划分,15－25分为危重,25分以上为极危重.表18-1 急诊质量管理指标统计表四、合理使用抗菌药质量管理指标表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表五、医院感染监控指标表20－1 医院感染监控指标统计表。

医疗质量和安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称: 填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称.一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病＊总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数＊这18种重点疾病的具体ICD—10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

*＊两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数(三）手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21。

9）期内总例数,平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合。

这里的“符合例数"加上“不符合例数"应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数: 均次住院费用: 元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表例。

（三）肺炎-住院成人（ICD—10 J13—J15,J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用: 元表13 肺炎的单病种质量指标统计表＊* 这里的“符合例数"加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81。

二级医院医疗质量与安全综合检查表

抽查2009年5月1日之后出具的100份门诊处方（其中使用抗菌药物的处方不少于50份），检查：
7.1.1（5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施；
7.1.2（5分）处方是否符合处方标准（3分）；书写是否符合规范（2分）；
7.1.3（5分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣2.5分；
7.1.4（15分）分析抽查的100份处方，发现1处用药不合理扣1分；
医院医疗质量与安全综合检查表
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据
实得分
（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（585分）
1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。（25分）
11.4（6分）抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求，不符合要求每处扣2分；
11.1（6分）是否建立医院感染管理组织，并有工作制度（2分）；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员（2分）；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求（2分）；
11.2（4分）检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，抽考2人检查洗手步骤，不符合要求每人扣2分；
11.3（5分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（2分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（3分）；
7.1.7（10分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（2分）并进行药物用量动态监测（3分）；是否对处方实施超常预警（2分）；是否对不合理用药进行干预（3分）。

医疗质量及安全指标

医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

、住院患者医疗质量指标一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数*18ICD-10**两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数*18ICD-9-CM-3三）手术并发症与病人安全指标表10手术并发症与病人安全监测指标*在计算手术并发症与病人安全事件的发生率时，分子和分母请参照所下发的评审标准中的相关说明。

二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3,121.4,121.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11急性心肌梗死的单病种质量指标统计表*再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10150）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12心力衰竭的单病种质量指标统计表*（三）肺炎-住院成人（ICD-10J13-J15,J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13肺炎的单病种质量指标统计表*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于免疫功能正常者人数。

**这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四）脑梗死（ICD-10163）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14脑梗死的单病种质量指标统计表*这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于符合溶栓适应症者人数。

二级综合医院主要医疗质量指标

二级综合医院主要医疗质量指标二级综合医院主要医疗质量指标一、临床医疗管理主要指标1.法定传染病、无意损害、慢性病、院感上报率100％2.应急预案与流程的员工知晓率达到100％3.完成政府指令性任务100％4.患者对医疗服务满意度≥95％5.“三基”考核合格率≥100％6.继续医学教育学分完成率100％7.医务人员对患者安全目标的知晓率100％8.上级医师对诊疗方案考核标准100％9.医务人员对不良事件报告制度的知晓率达≥90％10.设备操作与技能操作考核合格率100％11.每百张床年不良事件报告≥10件12.临床路径入组率≥80％，完成率≥70％13.医师资格分级授权与再授权制度执行率100％14.平衡住院日≤10天15.病床使用率≤93％16.临床用血适应症合格率100％17.院内急会诊到位时间≤10分钟18.住院患者疼痛评估率≥90％19.手术前后诊断符合率≥95％20.手术核查、风险评估制度执行率100％21.手术、麻醉、分外检查、分外治疗患者告知率100％22.手术标本病理送检率100％23.离体组织送检率100％24.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率100％25.纯母乳喂养率≥90％；纯母乳喂养告知率100％；非医学指征剖宫产率≤30％26.甲级病案率≥90％（无丙级病案）二、急诊科主要指标1.急救物品完好率100％2.仪器设备完好率100％3.急诊留观时间≤72小时4.急诊患者抗菌药物处方比例≤20％5.设备操作与技能考核合格率≥70％6.收治患者疼痛评估率≥90％三、重症医学科主要指标1.转入转出患者与标准的符合率≥80％2.入住患者疾病危机程度评估率100％3.入住患者疼痛评估率≥90％4.急救物品完好率100％5.器械、仪器完好率100％6.院感发生率≤10％7.病历书写合格率≥95％8.抗菌药物合理使用率≥95％四、门诊管理主要指标1.门诊处方合格率≥99％2.门诊病历书写合格率100％3.门诊日志登记合格率100％4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟5.门诊预约率≥20％6.门诊抗菌药物处方比例≤20％7.收住患者门诊诊断与出院诊断符合率≥90％8.门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率100％9.危重患者实行三先三后执行率100％10.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率100％11.出院患者电话康复咨询服务100％五、院感管理主要指标1.医院感染发生率≤10％2.医院感染漏报率≤20％3.无菌手术切口感染率≤1.5％4.医疗器械消毒灭菌合格率100％5.医务人员手卫生知晓率100％6.医务人员手卫生依从性≥80％7.医务人员洗手正确率≥80％8.医疗废物处理合格率100％9.重点环节、重点人群与高危险因素监测100％10.多重耐药菌医院感染管理100％六、药物与药事管理主要指标1.处方复核率≥90％2.处方合格率≥99％3.调配室年出门差错率≤0.01％4.住院患者抗菌药物使用率≤60％5.抗菌药物使用强度每百人天≤40DDDS6.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％7.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40％8.接受分外使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥60％；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40％9.一类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤50％10.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率≥85％11.抗菌药物品种≤35种七、护理管理主要指标1.优质护理服务病房覆盖率≥50％2.在岗护士占卫生技术人员总数≥50％3.临床一线护理人员占护理总数≥95％4.护理技术操作合格率≥95％5.基础护理合格率≥90％6.康健教育覆盖率达到100％7.护理表格书写合格率≥95％8.一人一针一管执行率达100％9.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％10.高危患者入院时跌倒、坠床等无意事件风险评估率≥90％11.高危患者入院时压疮风险评估率≥90％12.病房床位与病房护士比例1:0.4八、医技科室主要指标（一）超声科、电生理科：1.检查报告科学性和准确率≥95％2.检查报告误诊率≤3％3.报告及时性100％4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5.B超、心电查完即发报告6.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％；设备运行完好率≥95％（二）放射科;1.CT检查阳性率≥60％2.大型X光机检查阳性率均≥50％3.常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤24小时4.设备运行完好率≥95％5.医学影像诊断与手术后符合率≥90％(三)检验科（含输血科）：1.临床化学室间质评全年平衡及格2.急诊项目：临床项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平衡及格5.检验报告合格率≥95％6.POCT项目比对100％7.仪器设备规范操作合格率100％8.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％9.大量用血报批审核率100％10.用血适应证合格率100％11.输血前检测率100％12.输血治疗知情同意书签暑率100％13.血液出入库记录统统率100％14.血液有效期内使用率100％15.输血申请审核率100率（四）病理科·1.术中快速病理诊断准确率≥90％2.术中病理诊断送检到出具结果时间≤30分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间≤5天；细胞病理诊断≤2天4.常规切片优良率≥90％5.常规诊断报告准确率≥95％6.病理报告单签字与授权文件符合率100％7.标本交接程序知晓率≥95％全面质量控制流程图医院质量与安全管理委员会考核结果反馈、奖惩分析、评价、总结、上报质量管理控制科按照考核标准及考核细则基础、环节和终末质量督查或专项督查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报相关质量委员会（职能部门）基础、环节质量检查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报科室质量管理与控制小组基础质量自查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报汇总、上报。

医疗质量与安全监测指标报表

医疗质量与安全监测指标报表1. 引言医疗质量与安全是医疗机构和社会公众关注的重点领域之一。

为了确保患者的安全和医疗质量的持续改进，医疗质量与安全监测指标的定期评估是必要的。

本报表旨在汇总医疗质量与安全的监测指标，为医疗机构和决策者提供有效的数据支持，以推动医疗质量和安全的提升。

2. 监测指标分类2.1 患者安全指标患者安全是医疗质量的核心内容之一。

监测患者安全指标有助于发现并及时解决潜在的安全风险。

常见的患者安全指标包括但不限于术后感染率、跌倒与坠床事件发生率、药物错误发生率等。

2.2 医疗过程指标医疗过程是医疗质量的重要组成部分。

监测医疗过程指标有助于评估医疗服务的规范性和准确性。

常见的医疗过程指标包括但不限于手术成功率、手术并发症发生率、药物使用准确性等。

2.3 患者满意度指标患者满意度是评估医疗质量的关键指标之一。

监测患者满意度指标有助于了解患者对医疗服务的感受和意见。

常见的患者满意度指标包括但不限于就诊等候时间、医生与护士的态度、医疗环境的卫生等。

3. 数据收集与分析为了得到准确的监测指标数据，需要建立健全的数据收集与分析系统。

医疗机构应制定相关的数据收集流程，并建立数据分析团队。

数据收集应包括患者基本信息、治疗过程数据、医疗结果数据等。

数据分析应结合统计学方法，对收集到的数据进行有效的评估和解读。

4. 报表展示与分析根据收集到的监测指标数据，应进行报表展示与分析。

报表可以采用表格、图表等形式，清晰地呈现监测指标的变化趋势和差异性。

针对报表的分析应结合实际情况，提出改进措施和建议，以便医疗机构能够针对问题进行及时的干预和改善。

5. 结论与建议医疗质量与安全监测指标报表的定期评估有助于发现和解决医疗质量与安全方面存在的问题。

通过数据的收集、分析和报表展示，可以为医疗机构和决策者提供重要的参考依据。

我们建议医疗机构加强医疗质量与安全的监测和管理，不断改进医疗服务水平，以提升患者满意度和医疗质量。

二甲涉及的指标和要求

4.6.8.3：将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

1.1.1.1：平均住院日≤10天。

1.1.1.1：床位使用率≤93%。

1.1.2.1：ICU符合重症评估标准的患者≥30%-40%1.1.3.1：评审前一年手术和住院的前十大病种。

1.6.3.1：有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可以在30分钟内获得。

85%、95%。

1.6.4.1：数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEM）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

2.1.2.1：预约就诊比例呈逐步提高状态。

2.2.2.1：门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。

2.2.4.1：门诊绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

2.3.3.2：急诊留观时间原则上不超过72小时要求。

对24、48、72小时的患者有分级查房与管理。

2.3.4.2：用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2.3.4.2：急诊会诊时间在30分钟内。

严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术在30分钟内到达手术室。

2.3.5.1：急救设备完好率1000%，处于应急备用状态。

2.3.5.2：急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%、85%、95%。

2.3.6.1：有统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。

2.4.3.1：获得双向转诊的患者例数。

2.4.5.1：对出院病人随访要有数量要求，并详细登记。

随访率。

3.2.1.1：处方、医嘱合格率大于等于95%3.3.1.1：术前准备制度落实，执行率大于等于95%3.3.2.1：涉双侧、双重结构、多平面手术者手术标记执行率大于等于95%3.3.3.1：手术核查手术风险评估执行率大于等于95%3.4.1.1：手卫生依从性大于等于60%、75%、95%3.4.2.1：手术室等重点部门外科洗手操作正确率1000%，全院洗手正确率大于等于90%、95% 3.5.1.1：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放曲艺、标识和贮存方法相关规定，符合率大于等于95%3.5.1.2：对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，负荷率大于等于90%、95%3.5.2.1：正确执行核对程序大于等于90%、95%3.7.1.1：高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于等于90%、95%3.8.1.1：高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%、95%3.9.1.1：每百张开放床位年报告大于等于10件、15件、20件。

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医疗质量和安全监测指标
医院名称：填报日期：
表8－表19是在本次医院评审中，卫生行政部门要求二级甲等医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。

本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。

一、住院患者医疗质量与安全监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数
* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。

** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。

（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标
表10 手术并发症与病人安全监测指标
相关说明。

二、单病种质量指标
（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表
行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。

这里的“符合例数”加上“不符合例数”
应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）
期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）
期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元
表13 肺炎的单病种质量指标统计表
** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）
期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元
表14 脑梗死的单病种质量指标统计表
（五）剖宫产（ICD-9-CM-3：74.1 ）
期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元
表15 剖宫产的单病种质量指标统计表
三、急诊与重症医学（ICU）质量监测指标
（一）重症监护（ICU）指标
表16－1 ICU监测指标统计表
表16－3 ICU监测指标统计表
表16－4 ICU监测指标统计表
表16－7 ICU监测指标统计表
* 危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE II 评分系统进行划分，15－25分为危重，25分以上为极危重。

表16－8 ICU监测指标统计表
（二）急诊质量管理指标
表17-1 急诊质量管理指标统计表
表17-2 急诊质量管理指标统计表
四、合理用药监测指标
表18 合理使用抗菌药质量管理指标统计表*
五、医院感染控制质量监测指标
表19－1 医院感染监控指标统计表
* 全院使用导尿管的总人数
* 全院使用中心静脉导管的总人数
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。

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医院质量安全监测指标上报表_二甲

医疗质量及安全指标

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二级医院医疗质量与安全综合检查表

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二级综合医院主要医疗质量指标

医疗质量与安全监测指标报表

二甲涉及的指标和要求