2020年01月护理查房 巨幼细胞性贫血PPT课件(1)

维生素B12的代谢
影响维生素B12吸 收和转运的因素
胃肠疾病导致 的胃酸、胃蛋 白酶分泌减少
全胃切除
内因子 完全缺乏
胰腺分泌胰 蛋白酶缺乏
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发病机制
叶酸和维生素B12在 DNA合成中的作用： dTTP减少，DNA复制 减慢，核分裂时间延 长，而浆内RNA和蛋 白质合成并无障碍， 因而形成“核幼浆老” 的巨幼变血细胞。
既往史：1年前因“灌装动脉粥样硬化性心脏病”于贵州省
人民医院安置“心脏起搏器”，术后恢复顺利，否认“高血 压、糖尿病、脑血管病、精神病”等病史;否认“肝炎,疟疾, 结核、伤寒”等传染病史;否认手术史、外伤史、输血史,否 认过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍,久居本地,无疫水、疫源接触史,否认冶
3.病情监测指导
自觉症状（原发病的症状贫血的一般症状及缺铁 性贫血的特殊表现等），静息状态下呼吸与心率 的变化、能否平卧、有无水肿及尿量变化等
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疗效判定
网织红：4-6天上升，10天达高峰； 骨髓巨幼变迅速改变； 血象：1-2个月内恢复正常。
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三 护理诊断/问题
1.营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要 量增加或丢失过多有关 2.活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关 3.口腔黏膜受损 与贫血引起口腔炎、舌炎有关 4.有感染的危险 与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关 5.潜在并发症：贫血性心脏病
游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。否认工业毒物、粉尘 、放射性物质接触史。
家族史:兄弟、姐妹体健，否认家族成员中有类 似疾病或家族遗传倾向的疾病。 婚育史:适龄结婚，配偶体健，子女均体健。
体格检查： T:36.6℃ P:75次/分 R:20次/分
BP : 146 /74mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,慢性病容,表情自
查体：一般情况可，生命体征平稳；神情，自动体位，慢性病 容，贫血貌，无恶心、呕吐等不适； 双肺呼吸音清，未闻及杂音，双肺无水肿； 心率94次/分，未闻及杂音； 腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，病理征（-） 血常规显示HGB71g/L下降，生化显示血清铁低，凝血功能 无异常。
定义
巨幼细胞性贫血是由于脱氧核糖核酸（DNA） 合成障碍所引起的一种贫血，主要系体内缺乏 维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物 等获得性DNA合成障碍引起。又名大细胞正色 素性贫血。
维生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血在我国少 见，由于内因子缺乏的恶性贫血（pernicious anemia）在我国极为罕见。而在欧美，维生素 B12缺乏或有内因子抗体者多见。
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叶酸的代谢
人类不能自已合成，主要来源多种绿叶蔬菜如 菠菜、青菜及动物肝脏，注意过度烹调易破坏。 成人每日需叶酸50～200μg，储存于肝细胞内， 储存量仅5～20Mg，因此营养性巨幼细胞贫血 主要由叶酸缺乏引起。
维生素B12脱髓鞘，造 成神经功能障碍。
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发病机制
叶酸或维生素B12缺乏
DNA合成障碍
核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血
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病因
1. 摄入不足；
2. 需要量增加；
3. 吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子 抗体形成（恶性贫血）；
4. 代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；
5. 利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗 药物影响等。
体征、生化指标等
活动无耐力 与贫血引起全身 组织缺氧有关
❖ 休息与活动 合理休息与活动 ，减少机体的耗氧量
❖ 给氧
五 健康指导
1.疾病预防指导
饮食指导 均衡饮食，荤素结合 易患人群食物铁或口服铁剂的预防性补充 相关疾病的预防和治疗
2.疾病知识指导
提高病人及家属对疾病的认识，让病人及 家属主动参与疾病的治疗与康复
六盘水市人民医院 肿瘤血液科01月护理查房
查房时间：2020年01月23日 查房地点：肿瘤血液科病房 主查房人：刘 瑶
查房目的
评价患者的治疗效果 评估患者的病情，为其提出新的护理诊断提
供依据 为患者制定新的、合理的护理措施 熟悉查房的流程
巨幼细胞性贫血
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一般资料：
患者王庆芳，男，66岁，汉族，已婚，出生 于山东泰安，现居住于贵州省六盘水市钟山区，因 “头昏、乏力5+月”于2020年01月22日12:15步 行入院，病史由自述，记录及时、详细可靠。
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维生素B12的代谢
作用：同型半胱氨酸→甲硫氨酸，同时提高叶酸的利用率。 来源：动物肝、肾、鱼、瘦肉中。 需要：２－５ug/日。人体内贮存量有4-5mg，不易缺乏。 吸收：ＶＢ1２＋Ｒ蛋白结合,胰蛋白酶作用下ＶＢ１２＋内因
子复合体在回肠通过胞饮作用被吸收。内因子由胃壁细胞分 泌。
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如，自主体位,神志清楚,表情自如,查体合作，步 入病房。
皮肤及粘膜:全身皮肤苍白，无皮疹、皮下出血 。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黃染, 无明显肝掌,无明显蜘蛛痣。
辅助检查： 心电图示:窦性心律75pm。
初步诊断: 1.巨幼细胞性贫血
诊疗计划:
1、一级护理，向患者家属充分交代病情。 2、完善血常规、凝血功能、生化等检查。 3、改善血管通透性：维生素C。 4、追问患者血常规，必要时输成分血。 5、请上级医师查房。
③ 血小板 血小板数正常或减低，可见巨大血小板。
注：严重者三系减少。
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大细胞、过分叶
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巨晚幼红细胞、豪胶小体、卡波环
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骨髓象
① 红细胞系统： 巨幼红细胞的形态特征为：
胞体大，胞质丰富； 胞核大，排列呈疏松网状或点网状，随着细胞的成熟，染色
质也逐渐密集，但不能形成明显的块状；副染色质明显，核 着色较正常幼红细胞浅； 核、质发育不平衡，细胞质较核成熟，即所谓“核幼质老”。 胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别的两大要点 ② 粒细胞系统：略有增生或正常，因红细胞系统的增生，粒系细 胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后见巨幼变，以巨 晚幼粒和巨杆状核细胞多见。可见部分分叶核细胞分叶过多， 常为5～9叶以上。 ③ 巨核细胞：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过 多（正常在5叶以下）与核碎裂。胞质内颗粒减少。此种巨核 细胞产生的血小板功能不佳。
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血象
① 红细胞 RBC↓↓、Hb↓，MCV增大、MCH增高、 MCHC正常，红细胞形态明显大小不等，大椭圆形红 细胞易见，豪周氏小体较易见，有核红细胞可见，卡 玻氏环偶见。网织红细胞正常或轻度增高。
② 粒细胞 粒细胞数目一般正常、减低、增高。中性粒 细胞的核分叶过多现象为本病的早期表现，当分叶〉5 叶者超过5％即为中性粒细胞核分叶过多现象。严重的 病例可见巨型中性中、晚幼粒细胞。
主 诉：头昏、乏力5+月
现病史：
患者5+月前患者因感冒受凉后出现乏力、头昏，表现为 行走、上楼后气喘、呼吸困难、四肢无力、伴有头昏、头 昏呈间断性，上楼或走下坡路时加重。患者诉蹲下起身时 感头晕，看物时旋转，休息后缓解，无咳嗽、咳痰，畏寒 发热、于当地医院输液治疗后好转（具体不详）。现为进 一步诊治入院，拟“贫血原因”收入我科，病来精神、饮 食欠佳，小便次数增多，夜间3-4次，体重增减不详。
四 护理措施
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营养失调 ： 低于机体 需要量
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1.饮食护理 -纠正不良饮食习惯； -增加含铁丰富食物的摄取；促进食物铁的吸收
2.铁剂治疗的配合与护理
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-口服铁剂；
-注射铁剂
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3. 原发病的治疗配合与护理 -原发病的治疗是有效根治缺铁
性贫血的前提和基础
4.病情观察 - 治疗依从性、治疗效果及不良反应、症状和
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骨髓铁染色
细胞外铁：增高 细胞内铁：增高
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其他检查
叶酸 维生素B12 促红细胞生成素（EPO）
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鉴别诊断
1.缺铁性贫血： 贫血为小细胞低色素性，血清 铁蛋白＜12μmol/L，骨髓铁染色显示骨髓小粒 可染铁消失，铁剂治疗有效。
2.再生障碍性贫血：全血细胞减少，网织红细 胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高，骨髓多 部位增生减低，造血细胞减少，一般抗贫血治 疗无效。
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临床表现
1. 贫血 2. 消化系统症状：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌
面光滑如镜面、恶心、腹胀、腹泻等 ； 3. 神经精神系统症状：维生素B12缺乏时，手足对称
性麻木，感觉障碍、下肢步态不稳，行走困难等 周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性 表现。
注：维生素B12缺乏时，出现神经系统症状； 叶酸缺乏时，不出现神经系统症状。