巧用“鱼骨图” 手术室安全管理无忧愁

巧用“鱼骨图”手术室安全管理无忧愁
鱼骨图是在生产管理中常用的分析工具，由日本管理大师石川馨先生所发明。

因简洁实用，直观等特点，被广泛运用于质量管理中。

手术室安全管理的重要内容即是对手术相关的不良事件进行防范和控制。

运用鱼骨图，可以根据本科室安全隐患特点，对手术室发生的不良事件实施鱼骨图分析管理，将事件发生后的消极处理，变为事件发生前的积极预防，使护理人员积极主动地发现工作中的薄弱环节和危险因素加强前馈控制。

认识鱼骨图
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它表示存在的问题与其潜在原因的关系，即表达和分析因果关系的一种定性分析工具，因此也被称为“因果图”。

问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。

在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现后果的影响程度列出产生问题的所有原因，这可以帮助管理者进行分析工作，做到无所遗漏、思路清晰。

在护理管理活动中，经常会发现一个不良事件的发生往往由多个因素引发，实际工作中，由于主观、客观方面的原因，对问题的原因分析、对策建议等往往会有所遗漏或过于片面。

鱼骨图分析法有助于分析者明确问题的实质内容，关注与产生不良事件的各种原因，而非把较大的注意力置于不良事件产生的
后果及影响上。

同时也可以通过原因分析，预见性找到存在的安全隐患，从而找到更全面的防范控制措施。

通常，鱼骨图的类型有三种。

1、整理问题型鱼骨图
在这类分析中，各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。

在手术室发生的医疗不良事件中包括了病人身份辨识错误、手术相关事件、基础护理事件、沟通错误等多种类别，根据科室情况可分析出发生频率较高的事件，从而可进一步为手术室护理安全管理提供基础指导，最为常用。

2、原因型鱼骨图
在这类分析中，鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来描述；在不良事件发生后可采用此类型鱼骨图进行原因分析，更全面的获得不良事件发生的相关影响因素的信息。

3、对策型鱼骨图
在这类分析中，鱼头在左，特性值通常以“如何提高或改善……”来描述。

在针对不良事件发生的不同原因，列举相对应的防范措施，为不良事件的防范提供进一步的管理依据。

鱼骨图的绘制
首先，分析不良事件及问题的原因和结构——
1、针对问题点，找到各层别要素。

对不良事件问题进行分析，确定问题及特性即鱼头。

确定大要因（大骨），可以按“人事时
地物”的层别来做分析。

用中性词描述大要因，不说明好坏，使用价值判断（如：不良）描述中、小要因。

2、分别对各层要素找出所有可能的原因或因素。

应尽可能多而全地找出所有可能原因。

3、将找出的各要素进行整理，分析其相关性和影响程度，各个要因与上层要素间要有直接的原因- 问题关系。

要因需分析至可以直接提出对策。

找出相关性最强的要因归类。

4、分析选取重要因素。

考虑对特性影响的大小和对策的可能性，列出主要因，标识在最末端。

追查要因的时候，要由全员讨论决定。

5、检查各要素的描述方法，确保简明准确。

用中性词描述大要因，不说明好坏，如：人力资源因素、环境因素等，使用价值判断（如：不良）描述中、小要因，如：人员短缺、新护士经验缺乏、器械使用较多，手术间设备繁多等。

接下来，进行鱼骨图绘制——
1、绘制鱼头，根据鱼骨图类型决定鱼头所在方向。

2、画出主骨，标注箭头方向。

3、绘制大骨和要因，绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

4、依次绘制中骨、小骨。

要围绕“为什么会出现此事实？”来写，按照直接原因的描述方式，如：“人力不足”、“制度不全”、“管理不严”等。

5、用特殊符号标识重要因素。

6、记入鱼骨图其他有关信息。

在制成的鱼骨图下栏标注名称。

标注制图日期。

标注制图人姓名。

为了对理论知识进行巩固，接下来，为您展示昆明医科大学第一附属医院手术麻醉科利用鱼骨图对2012年手术室不良事件分析过程：
1、绘制整理问题型鱼骨图
首先，收集2012年手术室不良事件数据：
其次，根据数据绘制整理问题型鱼骨图：
2、绘制原因型鱼骨图
根据不良事件发生情况，选取发生频率较高、后果较严重或较具有代表性的事件行原因型鱼骨图分析。

问题的特性总是受到很多因素的影响，为避免分析片面顾此失彼，应在分析时与同事一起讨论，集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素。

在鱼骨图应用最为广泛的制造业，问题的分析主要从人、机、料、法、环几个方面进行总结。

而在护理管理中，昆明医科大学第一附属医院手术麻醉科经过一番实践与总结，认为在不良事件的分析上应从人（人力资源、人员配置等）、物（物品）、环（环境）、时（事件发生的时间和时机）、法（工作的方法和程序）这五个方面进行分析，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。

3、绘制对策型鱼骨图
根据对不良事件发生的原因分析，组织科室及护理骨干讨论研究，共同提出解决方法，绘制图表。

针对典型或严重不良事件，应组织当事人员、护理骨干、质控小组成员进行分析讨论，绘制相关鱼骨图；每季度组织全科人员运用鱼骨图进行一次集中学习、讨论，针对工作中可能发生的安全隐患予以分析，避免相似不良事件的再次发生。

对反复发生的不良事件以PDCA的程序分析监控，持续进行质量改进。