贫血的诊断思路及鉴别诊断
贫血是常见的症状。
贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。
病史询问要点：1贫血发生是时间、病程及贫血的症状2是否有急性、慢性失血史，如消化道溃疡、溃疡性结肠炎或其他病因引起的慢性消化道出血史常提示缺铁性贫血。
对于女性患者，尤其是育龄期，月经过多、多次妊娠、或子宫出血均可引起缺铁性贫血。
3营养状况及有无偏食情况4有无化学药物毒物接触史，如苯，铅，染料，解热镇痛类药物等。
5是否有黄疸？临床上出现黄疸应考虑溶血性贫血，但轻度黄疸也可见于恶性贫血。
慢性肝病患者也常伴有叶酸缺乏性贫血或铁粒幼细胞性贫血。
6有无肝肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤病史，有无寄生虫病。
查体：1皮肤巩膜黄染见于溶血性疾病、肝病。
2舌乳头萎缩见于叶酸或维生素B12缺乏，口角干裂、指甲扁平或凹陷见于缺铁性贫血。
3应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。
脾大见于慢性白血病，溶血性贫血及脾功能亢进。
肝大见于肝病。
4下肢溃疡常见于溶血性贫血，尤其是镰状细胞贫血。
5神经系统体征如感觉异常、振动觉减退、共济失调等提示维生素B12缺乏的可能。
6肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。
相关检查：1血常规及外周血涂片检查：a如为小细胞低色素贫血应进一步检测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步查找病因。
如为非缺铁性低色素性贫血，则应检测血红蛋白电泳及碱变性实验，以证实是否为珠蛋白生成障碍性贫血，或做骨髓穿刺进行铁染色，以确定是否为铁粒幼细胞贫血。
b如系大细胞贫血，应做骨髓检查及测定叶酸维生素B12水平，以确定是否有叶酸或B12缺乏，并进一步查找病因。
如果不是巨幼细胞贫血，要考虑是否有骨髓增生异常综合征，或是肝病或内分泌疾患引起贫血。
c如系正常细胞性贫血，若伴网织红细胞增多，则有溶血性贫血的可能，需进一步测定血清胆红素水平，结合珠蛋白等，coombs，ham试验等溶血相关试验检查，以明确是否有溶血的存在。
如网织红细胞不多，且伴有全血细胞减少者，应做骨髓涂片及活检，确定是否有再障的可能。
d周围血涂片还可以发现异形细胞，如靶形红细胞常见于珠蛋白生成障碍性贫血，泪滴样红细胞可见于骨髓纤维化，缗钱状红细胞见于多发性骨髓瘤，如见到各种异形红细胞或红细胞碎片，常提示微血管病性溶血性贫血的可能。
2网织红细胞计数：溶血性贫血是往往增高，贫血患者治疗有效时网织红也增高。
网织红计数减低时要注意是否有再障的发生。
3骨髓检查：增生极度活跃见于白血病，尤其是慢性粒细胞白血病；增生明显活跃，见于白血病、增生性贫血；增生活跃见于正常骨髓或某些贫血；增生减低见于造血功能低下；增生极度减低见于造血功能明显低下，如再障。
骨髓中原始细胞数量增多可见于各种白血病。
骨髓活组织检查对于再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓硬化症、恶性肿瘤的骨髓转移等的诊断有较大帮助。
4贫血的病因检查：包括尿常规，肾功能、大便隐血、大便虫卵、胃肠道内镜检查，以及有关的生化、免疫学、组织病理、核素检查等。
鉴别贫血性质的指标经常应用的是由红细胞数红细胞压积和血红蛋白量计算出来的平均红细胞容积（MCV），平均红细胞血红蛋白（MCH），和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）三项指标。
MCV增大见于再生障碍性贫血，减少见于缺铁性贫血，增高是溶血的指征，降低而伴有小细胞增多症为缺铁性贫血；降低而伴有大细胞增多症为再生障碍性贫血。
综合MCVMCHMCHC三者的变化可将贫血鉴别为低血素小红细胞性贫血及高色素大细胞性贫血（MCV增大MCHC高于正常值）三种。
贫血的鉴别诊断贫血不是一种独立的疾病，而是指单位容积循环血液中的红细胞比积、红细胞数及/或血红蛋白量低于正常值，以及全血容量减少，并由此而引发的综合症状的总称。
一失血性贫血疾病的鉴别急性失血性贫血疾病急性失血，尤其是大失血所引起贫血的共同特点，是粘膜速变苍白，甚至结膜白如瓷，心肺机能障碍重剧，病程短急。
出血不止，旋即恶化。
血液各种成分呈平行地进行性减少。
创伤有创伤的原因可查，在创伤后突然起病;体表可见创伤，清创后可见到出血部位，切实治学后出血即停止;血浆和血液成分同时减少。
非开放性创伤则要注意创伤局部皮下或肌间有无积血，也可局部穿刺以行诊断，或依据血浆和血液成分平行地急速减少作出推断。
产后大出血多因产仔时产道撕裂等原因引起，在产后出血不止而致贫血，仔细检查产道可发现出血部位。
小血管破裂，多可自然止血。
慢性失血性贫血疾病病程多缓长，病畜销售，贫血逐渐加重，不同程度地影响动物生长发育和生产性能。
血象呈小细胞低色素性贫血。
红细胞变小，大小不均，中央淡染区扩大。
血清铁及骨髓外铁减少。
蛔虫病主症为便秘、腹泻交替发生，消瘦贫血，粘膜苍白，被毛粗乱，病程绵长，多衰竭死亡。
粪内检查出蛔虫卵，有时排出虫体，驱蛔灵等驱虫显效。
反刍兽肝片形吸虫病反刍兽因感染肝片形吸虫或大片吸虫地囊蚴而发病，虫体主要寄生在肝脏胆管内。
病程多缓长，主症为粘膜逐渐苍白，长期出现前胃迟缓症状，高度消瘦，下颌、胸下及腹下浮肿。
粪中检出虫卵，病理剖检在肝内可检出虫体。
二溶血性贫血疾病的鉴别溶血性贫血多病程短急或缓长，起病或快或慢;体温正常或升高，黄疸指数增高，粘膜苍白黄染，往往出现血红蛋白尿;在血液学变化上，血清呈金黄色，黄疸指数增高，间接胆红素增多，血小板增多，外周血片显示增生活跃，出现多量网织红细胞等幼稚性红细胞。
引起溶血的原因很多，较常见有以下四类。
1 感染性溶血性贫血疾病(1)钩端螺旋体病急性型初期体温升高，结膜红肿，羞明流泪，以后体温下降，结膜苍白黄染，口粘膜及皮肤坏死，尿液减少，粘稠呈黄红色豆油样，红细胞减少。
慢性型的逐渐消瘦贫血，尿呈黄褐色，排血红蛋白尿，红细胞明显减少。
暗视野活体或镀银染色法检查血液(发热期)、尿液及脑脊液(无热期)，可检出钩端螺旋体。
(2)梨形虫病可视粘膜苍白黄染，有时粘膜上出现大小不等的出血点。
血液稀薄，红细胞和血红蛋白急剧减少，血片上可见到多量有核红细胞等幼稚红细胞，红细胞内可检出梨形虫。
(3) 附红细胞体病本病发生于猪、牛、绵羊、猫等，不常发生。
主要症状是发热、黄疸和贫血。
多继发于其他疾病，如猪常与力克次氏体并发。
本病病势较缓和，无血红蛋白尿，急性病例在发热期于血涂片上可查出虫体，间接血凝试验有助确诊。
2 溶血毒引起溶血性贫血疾病(1)毒蛇咬伤有毒蛇咬伤史，咬伤后突然起病。
常见咬伤局部肿胀剧痛，流血不止，呈紫黑色，极度水肿，往往坏死，毒素吸收后很快出现血尿、血红蛋白尿，胸腹腔大量出血，最后因心、肾功能衰竭而死亡。
(2)蓖麻子中毒有误食蓖麻子的生活史，多在误食后数小时发病。
主症为重剧的腹泻，粪中混血，流涎虚嚼，全身震颤，常伴血红蛋白尿，多归死亡。
胃内容物中可检出蓖麻素。
(3)慢性铜中毒有长期接触铜的生活史，铜累积至一定水平即引起溶血危象。
主症为腹痛腹泻，呕吐，粪和呕吐物呈棕色或蓝色，结膜苍白黄染，胸、腹腔及心包可有大量液体，排血红蛋白尿。
血液和组织中的铜的含量明显增高，溶血危象时血铜水平为78.5-314umol(正常为4.8ppm)，此为铜中毒。
3 免疫性溶血性贫血疾病(1)新生畜同种免疫溶血性贫血又名新生畜同种红细胞溶解，是新生畜的一种免疫性溶血病，骡驹多见，马驹、犊牛和仔猪也发生。
有于出生吮初乳后8-48h 内突然发病的病史。
病畜精神极沉郁，卧底不起，全身肌肉柔软，心率、呼吸显著增数，第一心音增强，经常出现收缩期心内杂音，粘膜很快变为藏白色，高度黄染，排血红蛋白尿，尿呈酱油色或黑色，尿中无红细胞。
血浆呈金黄色，红细胞和血红蛋白显著降低，病程极短，救治失时，数小时内死亡。
(2)不相合血液输注多在不相合血液输注后突然起病。
显现过敏性休克及溶血性贫血体征。
4 物理因素所致的溶血性疾病犊牛阵发性血红蛋白尿症，因饮水过多而引起溶血，有大量饮冷水后突然发病的病史。
病犊呼吸困难，尿量增多，排血红蛋白尿，尿呈暗红色乃至黑红色。
血液呈稀血症变化。
轻症的1-2h可自愈，重症的多继发肺水肿而死亡。
三营养性贫血疾病的鉴别这类疾病，主要因造血物质如铁、铜、钴等不足;或慢性反复失血，铁的丢失过多;或幼畜生长发育过快，铁等造血物质需要量增多而致病。
1 铁缺乏有铁缺乏的生活史，如补饲铁不足。
幼畜多发，仔猪尤为多见。
主症为仔畜生长缓慢，被毛粗乱，逐渐消瘦，粘膜苍白。
往往继发大肠杆菌或链球菌感染，并发大肠杆菌病或链球菌性心包炎。
缺铁性贫血的血液学变化，为小细胞低色素性贫血，红细胞数和血红蛋白减少;红细胞象为红细胞直径偏小，且大小不均，中央淡染区扩大，补铁一周，外周血液多显增生性造血效应。
2 铜缺乏原发性铜缺乏，在缺铜地区呈地区性发生。
主症为贫血消瘦，结膜苍白，被毛颜色改变，牛的红毛和黑毛变为灰毛或褐红色毛，运动失调，四肢僵硬，关节肿大，容易骨折。
血液和肝脏铜含量降低，血液铜低于10.99u mol/L，肝铜低于20ppm(干重)，可诊断为铜缺乏。
3 钴缺乏在海岸、湖岸及亚冰川等贫钴地区性发生。
牛、羊多见，常成群发病。
主症为异嗜，消瘦，结膜苍白，腹泻，逐渐衰弱。
四再生障碍贫血疾病的鉴别这类疾病的共同点是，除急性辐射病外，一般病程缓长，进行性加重，常伴有出血倾向和难以控制的感染。
血液学变化呈正色素性贫血，全血细胞减少，而外周血液不显骨髓在生反应，网织红细胞反而减少。
骨髓液脂肪滴增多，骨髓三系细胞均明显减少，仅淋巴细胞比例增高。
1 结核除呈现呼吸困难，咳嗽，支气管肺炎以及淋巴结肿大等症状外，病畜逐渐消瘦，骨髓造血机能受抑制，呈现再生障碍性贫血。
2 鼻疽病畜逐渐消瘦，骨髓造血功能受抑制，发生再生障碍性贫血。
根据各型鼻疽的特征性症状，鼻疽菌素试验和补体结合反应阳性等可鉴别。
3 砷中毒有杰出含砷农药(三氯化二砷等)的生活史，常在误食含砷农药数小时起病。
主征是重剧的胃肠道症状和神经症状，如重剧腹泻，或腹泻与便秘交替发生，视力障碍、共济失调等慢性病例，出现再生障碍性贫血血液变化。
肝、肾砷含量超过10-15ppm可供确症参考。
4 汞中毒慢性汞中毒，可抑制骨髓造血功能，引起再生障碍性贫血。
有接触有机汞农药的生活史。
出现持续性腹泻、共济失调等胃肠道和神经症状。
肾汞增高，驱汞治疗显效。
5 氯霉素中毒有长时间应用氯霉素尤其是超量应用的病史。
首先是抑制红细胞生成，而后骨髓其他细胞系也受抑制，出现再生障碍性贫血。
6 磺胺中毒引起再生障碍性贫血，根据长期应用磺胺制剂的病史，可以鉴别。
贫血的实验室诊断
贫血的实验室诊断贫血是一种常见的临床症状，指人体外周血红细胞容量低于正常范围下限的一种综合征。
实验室诊断对于明确贫血的原因、类型以及制定治疗方案具有重要意义。
接下来，让我们详细了解一下贫血的实验室诊断方法。
首先，血常规检查是诊断贫血最基本也是最重要的一项检查。
其中，血红蛋白（Hb）浓度是判断是否贫血的关键指标。
一般来说，成年男性 Hb 低于 120g/L，成年女性（非妊娠）Hb 低于 110g/L，孕妇 Hb 低于 100g/L，就可以诊断为贫血。
除了血红蛋白浓度，红细胞计数（RBC）、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）等指标也能提供重要信息。
根据这些指标，可以将贫血大致分为小细胞低色素性贫血、正细胞性贫血和大细胞性贫血三大类。
小细胞低色素性贫血常见于缺铁性贫血、地中海贫血等。
此时，红细胞体积变小，平均血红蛋白含量和浓度降低。
进一步检查血清铁、铁蛋白、总铁结合力等，可以帮助明确是否为缺铁性贫血。
如果怀疑是地中海贫血，还需要进行血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测等。
正细胞性贫血常见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血、肾性贫血等。
对于这类贫血，可能需要进一步检查网织红细胞计数、骨髓穿刺涂片及活检等，以了解骨髓造血功能。
大细胞性贫血常见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等。
这种情况下，红细胞体积增大。
测定血清叶酸、维生素 B12 水平有助于诊断巨幼细胞贫血。
网织红细胞计数也是贫血诊断中的一项重要指标。
它反映了骨髓的造血功能。
如果网织红细胞计数增高，提示骨髓造血功能活跃，可能是溶血性贫血或急性失血；如果网织红细胞计数降低，则提示骨髓造血功能减退，如再生障碍性贫血。
此外，血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度等铁代谢指标对于诊断缺铁性贫血非常重要。
血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低，往往提示缺铁性贫血。
对于一些特殊类型的贫血，还需要进行其他特殊检查。
贫血的诊断及鉴别诊断
病例一
➢ 患者，女，45岁 ➢ 主诉：乏力、耳鸣伴阴道间断流血2月余 ➢ 血常规：白细胞 9.5×10E9/L，中性粒细胞 58%，
淋巴细胞 35%，红细胞 3.6×10E12/L，血红蛋白 71g/L，MCV 75fl，MCH 20pg，MCHC 24.0%， 血小板 145×10E9/L。
讲师的角色概述 造血细胞的发生
部位
✓ 胚胎早期：卵黄囊
✓ 胚胎第二个月开始：肝、脾造血
✓ 胚胎发育到第四个月以后： 骨髓开始造血并逐渐增强
✓ 婴儿出生后：主要依靠骨髓造血
时期
讲师的角色出定生位前：卵黄囊、肝
出生后：骨髓 髓外造血：在某些病理情况下，骨髓造血
功能受到抑制或损害，出生后原已停止造 血的肝、脾、淋巴结等器官重新恢复造血
注意事项：1、全身血容量 2、全身血浆容量 3、年龄、性别、居住地海拔
分类
按病因分
生成减少
（1）造血干祖细胞异常 再障（AA） 纯红再障（PRCA） 先天性红细胞生成异常性贫血 造血系统恶性克隆性疾病
（2）造血调节异常 骨髓基质细胞受损 淋巴细胞功能亢进 造血调节因子水平异常 造血细胞凋亡亢进
（3）造血原料不足或利用障碍 叶酸、维生素B12缺乏或利用障碍 铁缺乏或利用障碍
按病因分
破坏增多
由于红细胞本身的异常或受外在因素的影响，破坏了红细胞膜 的完整性、红细胞膜发生改变而被吞噬细胞辨认和清除或红细胞 的稳定性和细胞变形性减低，使红细胞寿命缩短，发生溶解破坏。
包括内源性及外源性因素造成的溶血。
按病因分
红细胞本身异常所致 酶缺陷 血红蛋白缺陷 膜异常
G-6PD缺乏、丙酮酸激酶缺乏等 地中海贫血、异常血红蛋白病等 遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症等 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ）
贫血的诊断思路及鉴别诊断
贫血是常见的症状。
贫血可原发于造血器官疾病，也可能是某些系统疾病的表现。
病史询问要点：1贫血发生是时间、病程及贫血的症状2是否有急性、慢性失血史，如消化道溃疡、溃疡性结肠炎或其他病因引起的慢性消化道出血史常提示缺铁性贫血。
对于女性患者，尤其是育龄期，月经过多、多次妊娠、或子宫出血均可引起缺铁性贫血。
3营养状况及有无偏食情况4有无化学药物毒物接触史，如苯，铅，染料，解热镇痛类药物等。
5是否有黄疸？临床上出现黄疸应考虑溶血性贫血，但轻度黄疸也可见于恶性贫血。
慢性肝病患者也常伴有叶酸缺乏性贫血或铁粒幼细胞性贫血。
6有无肝肾疾病、结核、慢性炎症及肿瘤病史，有无寄生虫病。
查体：1皮肤巩膜黄染见于溶血性疾病、肝病。
2舌乳头萎缩见于叶酸或维生素B12缺乏，口角干裂、指甲扁平或凹陷见于缺铁性贫血。
3应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。
脾大见于慢性白血病，溶血性贫血及脾功能亢进。
肝大见于肝病。
4下肢溃疡常见于溶血性贫血，尤其是镰状细胞贫血。
5神经系统体征如感觉异常、振动觉减退、共济失调等提示维生素B12缺乏的可能。
6肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。
相关检查：1血常规及外周血涂片检查：a如为小细胞低色素贫血应进一步检测血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力及红细胞游离原卟啉等，以确定是否为缺铁性贫血，并进一步查找病因。
如为非缺铁性低色素性贫血，则应检测血红蛋白电泳及碱变性实验，以证实是否为珠蛋白生成障碍性贫血，或做骨髓穿刺进行铁染色，以确定是否为铁粒幼细胞贫血。
b如系大细胞贫血，应做骨髓检查及测定叶酸维生素B12水平，以确定是否有叶酸或B12缺乏，并进一步查找病因。
如果不是巨幼细胞贫血，要考虑是否有骨髓增生异常综合征，或是肝病或内分泌疾患引起贫血。
c 如系正常细胞性贫血，若伴网织红细胞增多，则有溶血性贫血的可能，需进一步测定血清胆红素水平，结合珠蛋白等，coombs，ham试验等溶血相关试验检查，以明确是否有溶血的存在。
贫血及其鉴别诊断
贫血及其鉴别诊断
贫血指的是体内红细胞数量或质量不足，导致血液输送氧气的功能受损。
常见的贫血类型包括缺铁性贫血、溶血性贫血和再生障碍性贫血等。
鉴别诊断贫血的主要方法包括以下几点：
1. 病史询问：医生会询问患者的病史，了解症状的具体表现、病程以及可能的原因。
2. 体格检查：医生会仔细检查患者的皮肤、黏膜、巩膜等部位是否有贫血表现，如苍白、黄疸等。
3. 血液检查：误判血液分析是确诊贫血的主要方法之一。
一般血液检查会包括红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞体积等指标。
4. 骨髓检查：如果疑似再生障碍性贫血等病因，则需要进行骨髓检查，以了解造血功能是否存在异常。
5. 其他辅助检查：针对不同病因，还可以进行铁代谢指标检查、溶血性贫血相关指标检查等。
通过上述方法，医生可以明确贫血的类型及病因，从而制定针对性的治疗方案。
同时，鉴别诊断也可以排除其他疾病所致的类似症状。
贫血诊断
贫血鉴别诊断贫血的诊断通常分三步进行：确认贫血的存在及其程度；了解贫血的形态学类型；落实贫血的病因学诊断。
使贫血的诊断最终得以确立的过程就是贫血的鉴别诊断过程。
一小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血是由于铁缺乏和铁利用障碍引起血红蛋白合成减少所致的一组贫血包括缺铁性贫血、慢性感染性贫血、地中海贫血和铁粒幼细胞贫血等后两种属于铁利用障碍性贫血。
其中地中海贫血为溶血性贫血中的一种血红蛋白病，将在有关项下述及小细胞低色素性贫血的鉴别诊断见表8－l－5。
（一）缺铁性贫血为临床上最为常见的血红蛋白合成障碍所致的贫血食物中缺铁或有慢性失血史体检发现外胚叶改变尤其是指甲凹陷、变脆，以及实验室检查证明为小细胞低色素性贫血强烈提示缺铁性贫血的可能性。
本病血象小红细胞明显增多，红细胞变薄中心苍白区扩大。
较多的多色性及嗜碱性点彩红细胞有红细胞大小不等及异形红细胞。
血细胞自动分析常提示红细胞体积分布宽度（RDW）增高，说明红细胞的大小不均一性治疗前网织红细胞不增多或轻度增多。
重症者白细胞和血小板也可减少。
铁缺乏伴有脱氨酸缺乏时表现外胚叶组织病变：头发蓬松，皮肤干燥、萎缩似羊皮纸样，指、趾甲脆薄而扁平甚或凹陷（反甲火伴B 吞咽困难伴小细胞低色素贫血及胃盐酸缺乏族维生素缺乏时，可有舌炎、口角炎食管或膜称普一文（PIUInlnrVinson）综合征。
萎缩。
部分病人有吞咽困难须与食管癌区别。
病史有缺铁史（摄人不有慢性感染史有家族史可有用药或毒物接触史如抗结核药。
足吸收不良、需要抗癌药、铅中毒慢性乙醇中毒，有风湿量增加、慢性失血）病血液肿瘤、溶血J淋病等病史血清铁明显减低减低正常或增高明显增高总铁结合力明显增高正常或减低正常减低铁饱和度明显减低正常或减低正常或增高增高血清铁蛋白明显减低正常或增高正常或增高增高骨髓贮存铁消失正常或增多正常或增多明显增多骨髓铁粒幼细胞明显减少正常正常或增多明显增多出现环状铁粒幼细胞血红蛋白内正常或减少正常增多正常血红蛋白F 正常＿正常增多可增多或正常缺铁性贫血的诊断依据是：①有缺铁病史特别是慢性失血史；②可有外胚叶组织病变；③小细胞低色素性贫血；④骨髓象及骨髓铁染色检查有缺铁特点；⑤血清铁减低，血清总铁结合力明显增高；⑤铁剂治疗有显著疗效。
贫血的诊断思路
临床诊断的思路
一元论 转变思维模式（横向思维-纵向思维） 常见病、多发病
概念
贫血是指外周血液血红蛋白量低 于正常值的下限。血红蛋白浓度的降 低一般都伴有相应的红细胞数量或压 积的减少，但也有不一致。
造血过程
造血干细胞 多能造血干细胞 红系祖细胞 晚幼红 中幼红 早幼红 原始红细胞 网织红细胞 成熟红细胞
谢 谢！
二、骨髓疾病 白血病 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 恶性组织细胞病 骨髓纤维化 MDS
再生障碍性贫血 纯红细胞性再生障碍性贫血 骨髓病性贫血 PNH
三、慢性全身性疾病
肾脏疾病 自身免疫性疾病 慢性感染 肿瘤骨转移 铅中毒 HIV
破坏过多
膜结构缺陷：遗传性球形细胞增多症 酶活性缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷 珠蛋白合成障碍：海洋性（地中海）贫血 免疫破坏：自身免疫性溶血性贫血 机械性损伤：微血管病性溶血性贫血 物理、化学及生物因素：大面积烧伤、蛇咬伤 脾脏内阻留：脾功能亢进 原虫简单到复杂 由常见病到少见病 注意年龄、性别的疾病差异 强调查出病因
贫血的分类
生成不足 破坏过多 失血
大细胞性贫血 正细胞正色素性贫血 小细胞低色素性贫血 小细胞性贫血
生成不足
造血物质缺乏 骨髓疾病 慢性全身性疾病
一、造血物质缺乏
缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 无效造血
药物干扰DNA
增多 溶血性贫血
予考虑 乙醇中毒
甲减 肝脏疾病
上述正常
正常或减少
MDS 纯红再障 获得性铁粒幼
小结
贫血在临床工作中比较多见，牵 涉的病种较多。它并不是一种单纯的 疾病，而是许多种疾病在血液系统的 表现。因此，贫血的诊断最主要的是 病因诊断，治疗也主要是病因治疗。
小儿贫血的诊断与鉴别诊断刘丽君
缺铁性贫血 地中海贫血 慢性感染贫血
↓ ↑ ↓
↑ N↑ ↓ N↓ ↓
↓ N↑ N↑ ↑ ↓
↓ ↑ ↓ ↑有环铁幼细胞 ↓
↓ ↓ N↑ ↓↑ ↓
↓ ↑ N↑ ↑ ↓
铁粒幼细胞贫血 ↑ 无运铁蛋白血症 ↓
常见小细胞低色素贫血的鉴别
红白血病的红血期 巨幼红细胞形态改变更显著，
有发热、出血、贫血、肝脾淋巴结肿大、衰竭等症状 体征。血象中有核红细胞增多，其治疗和预后均与营 养性巨幼红细胞性贫血不同。
大细胞性贫血的鉴别诊断
脑发育不全 多于出生后即出现发育迟缓，除神经系
统症状外，尚有智力低下，无贫血表现，用维生素 B12治疗后神经症状无改善。
小儿贫血的诊断
诊断思路：
确定是否有贫血→概括贫血的临床和实验 室特点→做出贫血的临床、形态分类→依据上 述诸分类与病理机制分类的相关性，确定造成 贫血的疾病→（必要时）佐以试验性治疗（以 进一步确定病因）。
小儿贫血的诊断
诊断步骤： ①详细询问病史； ②仔细的体格检查； ③必要的实验室检查； ④有时佐以试验性治疗。
◆红细胞脆性：增高（
HS ）
降低（地贫）
◆特殊检查
红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验 (Coombs) 血清铁代谢的检查： SI,SF,FEP(ZPP) 基因分析
贫血的鉴别诊断
小细胞低色素性贫血的鉴别诊断 主要根据外周血涂片红细胞形态及铁代谢检查 进行鉴别。
常见小细胞低色素贫血的鉴别
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贫血的体征
各脏器功能异常的体征： 脏器功能的异常既可以是贫血的“因”，也 可以是贫血的“果”。 心脏瓣膜区杂音应警惕细菌性心内膜炎的存 在； 贫血患儿合并高血压、浮肿可能与慢性肾脏 疾病有关； 贫血伴有精神抑郁、声音嘶哑、面色苍黄等 常提示甲状腺功能低下。
贫血的诊断标准
贫血的诊断标准
贫血是一种常见的血液疾病，尤其是在儿童人群中，表现为血红蛋白水平低于标准值。
鉴于贫血可能会导致生活质量下降、发育功能受损，甚至短期及长期的并发症，因此对贫血的早期诊断和恰当的治疗是非常重要的。
在诊断贫血的时候，首先要确定病因，其中包括特发性贫血和伴随性贫血。
特发性贫血可以由遗传性因素引起，也可以由外部环境因素引起，比如，血液减少的日常病变，婴儿的营养不良等。
伴随性贫血可以是其他疾病的结果，如慢性疾病、感染等。
其次，诊断贫血时要做血液检查，检查血红蛋白水平。
血红蛋白计数低于正常值（普通成人为11.5-17.5g / dL）可诊断为贫血。
除此之外，可以通过血液检查发现低白细胞和血小板计数以及血液生化检查，以确定血液减少的类型。
此外，为了更好地评估病情并确定治疗方案，有必要对患者进行影像学检查，例如X射线、CT和MRI，以便判断是否有血液减少的机械源。
在治疗贫血方面，可以采取不同的措施，比如补充铁剂和维生素B12；血液移植，以替代患者的血液；药物治疗，比如血小板生成素；以及强化营养支持或康复治疗。
事实上，贫血的诊断标准多样，在诊断上存在一定的主观性，医学技术也在不断发展，所以在设计贫血诊断标准之前，需要考虑到许多因素，包括病因、症状、血液检查结果等。
此外，在治疗贫血时，
医生也需要根据患者的个体情况考虑多种治疗方案，以便取得满意的并发症控制效果。
贫血诊断与鉴别诊断
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三、临床表现
病理生理学基础是血液携氧能力下降。 贫血的临床表现取决于： ⑴年龄 ⑵贫血的程度 ⑶贫血的速度 ⑷机体对缺氧的代偿能力和适应能力 ⑸患者的体力活动程度 ⑹有无心脑血管的基础疾病
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三、临床表现
1.症状
头痛、头晕、失眠、记忆力下降、心悸、气短、 呼吸困难、困乏、无力、易疲劳、食欲不振、恶 心、腹胀、多尿、月经紊乱 等等
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2. 形态学分类
从形态学分类上对贫血的类型做出诊断，可以通过四个参数进行分析： 红细胞平均容积（MCV）、 红细胞平均Hb含量（MCH）、 红细胞平均Hb浓度（MCHC） 红细胞容积分布宽度（Red Cells Volume Distribution，RDW）
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Hb<110g/L， RBC<4.0×1012／L， HCT<0.37
血红蛋白浓度降低最为重要
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二、分类－按形态学分类
类别 大细胞性贫血
MCV(fl) >100
MCHC(%) 32~35
常见疾病 巨幼红细胞性贫血
正细胞性贫血
80~100
32~35
再障、溶贫、急性失血、 骨髓病性
小细胞性贫血
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2.红细胞破坏过多性贫血
红细胞内在缺陷 １红细胞膜的缺陷 ２红细胞酶的缺陷 ３珠蛋白肽连链量改变及分子结构变异
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2.红细胞破坏过多性贫血
红细胞外因素 １红细胞被血清中抗体或补体所影响． ２机械性损伤 ３化学物理及生物因素 ４脾脏内阻留
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贫血诊断的临床思路PPT课件
2.8其他相关的辅助检查
如患者贫血不是由于血液系统疾病所致, 而 是慢性病性贫血或系统性疾病所致, 需酌情 选择胃镜、胃肠造影、CT、磁共振、同位 素检查、X 线照相、血生化及尿便常规的 检查。综上所述, 在已知贫血及贫血的程度 后, 可从形态学入手明确贫血的类型, 再通 过详细的病史、仔细的体格检查、必要的 实验室检查及辅助检查等步骤寻找贫血的 病因。
⑥有无胃肠手术史, 胃大部切除术后可发生巨幼 细胞性贫血、缺铁性贫血。
2.2 仔细的体格检查
为了寻找贫血的原因全面仔细的体格检查 在任何时候都不过分, 到位的体检发现的阳 性体征是实验室检查及其他辅助检查所不 能替代的。皮肤、黏膜黄染提示溶血的可 能; 淋巴结、肝脾肿大提示血液系统恶性肿 瘤的可能; 肛门指检指套染血提示痔疮及直 肠肿瘤; 指甲扁平或凹陷提示缺铁性贫血; 舌质红、舌乳头萎缩而致表面光滑(牛肉舌) 和神经系统深层感觉障碍提示巨幼细胞性 贫血。
在形态学分类时参考红细胞体积分布宽度rdw进行分析对探讨贫血原因有一定帮助rdw是反映外周血中红细胞大小不等程度的客观指标由血细胞分析仪测量而获得在实际工作中参考rdw更能反映贫血病因学变化如再生障碍性贫血与恶性肿瘤所致的贫血均为正细胞正色素性贫血但两者的rdw明显不同再生障碍性贫血为正细胞均一性而后者为正细胞非均一性
血液系统恶性肿瘤如白血病、多发性骨髓 瘤等可经骨髓穿刺、骨髓活检明确诊断。
4 常见疾病与贫血( 血液系统以外)
4.1 妊娠与贫血
①妊娠生理性贫血: 在妊娠期由于血浆容量的增加早 于并超过了红细胞容量的增加, 因而红细胞被稀释, 此时血红蛋白测定值低于未妊娠时(血红蛋白仍大于 100 g/ L) 。
仔细的体格检查、必要的实验室检查及辅
助检查确诊或为转入上一级医院提供进一 步检查的方向, 为明确诊断节省时间; 对于 一些病因隐蔽的贫血, 则需进行动态观察, 直至找到病因。要达到上述要求, 就需要初