车险人伤理赔实务操作手册

车险人伤理赔实务操作手册车险人伤理赔实务操作手册目录第一章总则一总体工作思路和机制二车险人伤理赔流程及组织三车险人伤理赔指标及要求四车险人伤理赔监督与督促第二章车险人伤理赔案件的查勘和调查一车险人伤案件的首次调查一车险人案件的现场查勘及复勘二车险人伤非现场案件的首次调查二车险人伤案件的住院探视三车险人伤案件的评残跟踪四车险人伤案件的过程跟踪五车险人伤疑异案件的调查及重大人伤案件的管理一疑难案件调查二重大人伤案件的管理六车险人伤案件的异地委托七人伤案件的调查重点第三章人伤案件费用的审核一单证审核一单证规范性审核二单证真实性审核二人伤案件中相关费用审核一人伤案件费用审核概述二费用审核1医疗费2误工费3护理费4交通费5住院伙食补助费6营养费7残疾赔偿金8残疾辅助器具费9丧葬费10被抚养人生活费11死亡赔偿金12精神损害抚慰金第四章人伤案件诉讼的配合一提供证据和线索二参与三岗会商三协助出庭应诉第五章车险人伤案件的援助服务附件一
⑷查明事故损失情况
①确定人伤案件的损失类型
四、监控和督促
1、过程管理监控：根据各分公司情况结合阶段性目标，总公司专人负责新发生案件的随机抽检，重点检查第一现场查勘及复勘率、驾驶员调查率、住院探视率、过程跟踪率等理赔过程指标及过程工作的落实情况、适时将检查情况反馈给分支机构，视被检查机构的落实情况，适时给予相应的处理。
2、结果管理监控：总公司通过理赔流系统组织异地和现场检查以实时、持续、动态地对全辖机构机构本身权限内的已结赔案实现质量检查；以对权限集中机构的赔案集中审核以及超权限赔案的上报审核来检查、监控超权限车险人伤理赔已结赔案质量。通过对核损金额偏差率、案均赔款增长率、人伤赔款增长率、人伤赔款占比下降率等结果性指标来监控各机构的车险人伤理赔管控情况，并视各机构情况适时给予相应的反馈和处理。
车险人伤理赔实务操作手册
第一章 总则
一、总体工作思路和机制
二、车险人伤理赔流程及组织
三、车险人伤理赔指标及要求
四、车险人伤理赔监督与督促
第二章车险人伤理赔案件的查勘和调查
一、车险人伤案件的首次调查
（一）车险人案件的现场查勘及复勘
（二）车险人伤非现场案件的首次调查
二、车险人伤案件的住院探视
三、车险人伤案件的评残跟踪
附件：岗位配置条件
1、查勘调查及跟踪协同岗：同大案管理岗
2、人伤核损岗：
任职资格
专业要求：临床医学、法医学、法律专业为主。
学历及经验要求：本科学历，从事医学相关工作一年以上；大专学历，有三年以上临床经验；有司法鉴定工作经验者可适当放宽。
第二章车险人伤案件的查勘和调查
一、车险人伤案件的首次调查
根据车险人伤案件的调查形式不同，将首次调查分为现场查勘和非现场调查两种。
②对存在疑点的人伤案件，应对事故真实性和出险经过做进一步核实和调查，并对相关人员及目击证人进行访问，并做好询问笔录。
③对于单方事故和摩托车事故，应认真核事故发生遗留痕迹、碰撞部位及当事人描述事故发生经过，判断是否与事故发生机理相符合，并做好当事人的询问笔录；
④对于出险时间接近的案件，须认真核查两起报案中事故车辆和人伤的损失部位、损失痕迹、事故现场、就诊情况等，确定是否属于重复索赔或冒名顶替。
1、医疗费
2、误工费
3、护理费
4、交通费
5、住院伙食补助费
6、营养费
7、残疾赔偿金
8、残疾辅助器具费
9、丧葬费
10、被抚养人生活费
11、死亡赔偿金
12、精神损害抚慰金
第四章人伤案件诉讼的配合
一、提供证据和线索
二、参与三岗会商
三、协助出庭应诉
第五章车险人伤案件的援助服务
附件一：人伤理赔单证
附件二：人伤案件相关的法律法规摘要
人伤损失核损：人伤核损岗根据权限对人伤损失定损逐级复核确认。
单证：人伤损失核定完毕提单证进行单证扫描和系统提交处理。
理算核赔：理算岗根据理算工作职责和要求，按照保险责任，对赔案实际赔付金额进行理算，生成赔款计算书提核赔岗审核确认。
赔款支付：支付岗依据已核赔通过的赔款计算书进行赔款支付。
结案归档：由相关内勤岗位进行结案归档处理。
3、人伤理赔岗位职责
⑴ 运营中心：
① 负责制定人伤案件核损的工作标准和工作流程。
② 负责收集整理人身伤害补偿标准和相关法律法规，为人伤案件理赔提供政策依据。
③ 负责人伤核损的业务指导和超权限案件的审核。
④ 负责人伤核损服务质量的评估和服务质量的持续改进工作。
⑤ 负责组织人伤核损业务的培训工作。
⑵ 分公司：
95590接报案：专线座席岗对有人伤事故的报案，需加以标识，并分开记录车上人员和第三者受伤人数、是否交警处理、是否已送医院。
调度派工：一、二级调度在接到待处理人伤调度任务时，对现场案件需直接调度查勘岗（恢复查勘岗位的本来工作范围）或者人伤调查责任人进行现场查勘或者复勘（标的无损、单纯存在人伤等）。
首次调查：调查责任人或查勘岗需对现场人伤查勘任务按照人伤现场查勘规程进行现场查勘，对于需要复勘现场的需按人伤复勘工作规程进行现场复勘。需重点实现恢复实现查勘（调查）岗位工作的职责范围，解决长期以来沿袭的查勘调查岗人员仅对车物查勘调查工作的限定性和局限性。
七、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要）
八、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要）
九、《交通事故处理程序规定》（公安部第70号令）（摘要）
十、《中华人民共和国民法通则》（摘要）
十一、《中华人民共和国民事诉讼法》（摘要）
十二、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见》（摘要）
一、总体工作思路和机制
车险人伤理赔工作的基本思路是，以过程管控为主线，以专业审核为重点，通过集中管理和流程作业，实现理赔调查与案件审核、核损集中与服务前移的有机结合，在合理把握案件真实性和费用准确性的基础上，为客户提供人性化服务。在这一总体思路下，通过落实人伤调查责任，充分调动理赔整体力量，形成从人伤查勘、人伤调查、人伤核损到诉讼核赔等全面覆盖的流程作业机制；通过集中化建设改变人伤核损力量分散，单兵作战的局面，集中专业人伤核损力量，形成对人伤案件的分级集中核损机制；通过加强对人伤理赔工作专业条线的指导和管理，逐步建立起人伤工作的条线考核体系，形成以绩效考核为核心的垂直管理机制。
适用范围：所有现场报案及非现场报案需要复勘的人伤案件。
调查方法：现场查勘及复勘。
工作步骤：
1、人伤案件现场查勘及复勘前的准备
人伤案件现场查勘的前期准备工作基本与车物查勘相同。（详见人伤案件现场查勘图）
2、人伤案件现场查勘及复勘的主要内容
查勘人员或人伤案件调查责任人应对人伤案件发生的经过、碰撞部位和人伤情况进行详细勘察，并认真做好记录。发现能证明事故性质的痕迹或物品，应尽可能客观、完整地将其保全，可视条件采取照相、笔录、绘图、录相等形式。
后续调查：对于不能进行现场不能调查的，需进行后续调查，后续调查中医疗探视和伤残跟踪由人伤岗负责实施，必要时可由调查责任人协同。对事故成因后续调查、收入调查、身份调查、抚养调查由调查责任人负责实施，打破既往后续调查由人伤核损人员实施，致使可操作性难以保证的局面。
单证收集：单证收集岗按车险人伤理赔单证要求对人伤单证进行初步审核、收集和交接，对单证的完整性进行重点把握。
⑴了解肇事驾驶人员、报案人员情况，做好询问笔录
确认肇事驾驶人员和报案人员的身份；核实报案人、驾驶员与被保险人之间的关系；查验驾驶员的驾驶证是否有效；是否与准驾车型相符；准确记录被保险人或驾驶员的联系方式；认真详实做好驾驶员询问笔录。
⑵详细了解人伤事故发生的全部经过情况
核实人伤事故发生的时间、地点、发生前后的经过情况，以及事故发生现场施救情况等，并详细记录所能了解到的现场情况。
（一）车险人案件的现场查勘及复勘
人伤案件现场查勘流程图
现场查勘的目的是确定是否发生了保险事故及保险事故的性质和损失程度。对于己发生的人伤案件，如有现场可查的，要求一定要进行现场查勘，因为现场是事故的“遗址”，它客观的保留着事故留下的一切“遗迹”。这些“遗迹”是在认识上“再现”事故状况的客观依据。因此，只要有现场存在，都可通过查勘来还原和明确事故真实发生过程。
① 负责人伤核损的队伍建设。
② 负责制定本地区的差异化人伤核损标准。
③ 负责人伤核损的考核和通报。
④ 负责权限内的人伤核损工作和业务指导。
⑤ 负责组织人伤核损业务的培训工作
⑶ 中支公司：
① 负责执行人伤案件的前期介入制度。
② 负责人伤案件的理赔咨询服务。
③ 负责实施人伤案件的援助服务和核损工作，确保提供专业化理赔服务。
四、车险人伤案件的过程跟踪
五、车险人伤疑异案件的调查及重大人伤案件的管理
（一）疑难案件调查
（二）重大人伤案件的管理
六、车险人伤案件的异地委托
七、人伤案件的调查重点
第三章 人伤案件费用的审核
一、单证审核
（一）单证规范性审核
（二）单证真实性审核
二、人伤案件中相关费用审核
（一）人伤案件费用审核概述
（二）费用审核
④ 负责与法医学会、司法鉴定中心等职能部门的联系与沟通，确保人伤案件鉴定结论的公证、合理。
⑤负责建立医疗救援服务体系，负责医疗救援服务的管理。
三、车险人伤理赔指标和要求
1、理赔管理指标
（1）车险人伤第一现场查勘率目标值70％
（2）车险人伤事故驾驶员调查率目标值80％
（3）车险人伤住院（7天以上）探视率目标值80％
十三、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（摘要）
十四、《中华人民共和国婚姻法》（摘要）
十五、《中华人民共和国继承法》（摘要）
十六、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》
第一章 总 则
为加强车险人伤理赔管理，规范车险人伤理赔工作流程，统一车险人伤理赔标准及服务标准，为车险人伤理赔工作提供制度依据和制度保障，总公司运营中心特编定本手册，请各级机构遵照执行。