农贸市场商品食品质量定性检测抽样单
食品安全抽样检验抽样单.doc
样品类型
□食品农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂
□食品相关产品 □其他（
）
第
样品名称
商标
一
联
样品信息 □生产/□加工/□购进日
年月日
规格型号
样品批号
保质期
交
执行标准/技术文件 生产许可证编号
质量等级
单价
是否出口
组 织 □是 □否 抽 样
抽样基数/批量
抽样数
备样数量
检
样品形态
验
□固体 □半固体 □液体 □气 包装分类
□散装 □预包装
的
（标示） 生产者
生产者名称 生产者地址
食 品 药 品
信息
生产者联系人
联系电话
监 管
抽样时样品 □常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭 □其他 寄、送样品截止日期
部 门
的储存条件 品 包装
□玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋 □其他
抽样方式
□无菌抽样 □非无菌抽样
抽样单位 单位名称 信 息 联系人
电话
地址 传真
邮编
备注
被抽样单位对抽样程序、过程、封 生产者对抽样程序、过程、封样状 抽样人（签名）：
样状态及上述内容无异议
态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
生产者签名（盖章）：
抽样单位（公章）：
年月日
年月日
年月日
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：
NO
任务来源
任务类别 □监督抽检 □风险监
单位名称
区域类型 □城市 □乡村 □景点
被抽样单 单位地址 位信息 法人代表
县（市、区） 年销售额
评价性抽样单
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联，第一联抽样单位留存，第二联随检品送检验单位，第三联送被抽样单位。
销售环节£商场（超市）□农贸市场□食杂店
餐饮服务环节□餐馆□学校食堂
样品信息
样品名称
样品来源
□加工/自制□委托生产□外购（□本区县地产□外地生产）
样品类型
□生产/□加工/□购进日期
20年月日
规格型号
样品批号
保质期
质量等级
食品生产许可证编号
抽样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标示）生产者信息
名称
பைடு நூலகம்地址
联系人
联系电话
抽样时样品
储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭□其它______
温度______（℃）
抽样方式
□无菌抽样□非无菌抽样
样品包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其它
抽样单位信息
单位名称
重庆市食品药品监督管理局忠县分局
地址
重庆市忠县白公街道白公路1号
联系人
电话
备注
重庆市食品评价性抽验抽样单
抽样单编号：№:
任务来源
□市级任务
任务类别
评价性抽检
渝食药监风管〔2017〕16号
被抽样单位
信息
单位名称
单位地址
所属环节
□食品生产□销售□餐饮服务
许可证号
备案号
营业执照号
法定代表人
国家食品安全抽样检验抽样单
国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号：N O联抽样单位留存；第五联交被抽样单位。
填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。
3．“No”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。
5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。
6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。
8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。
9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。
11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。
12．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。
农产品质量安全例行监测抽样单(模版)
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：负责Leabharlann ：采购人：证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
采购人：
证明人：
负责人：
农产品质量安全例行监测抽样单
单位名称： 编号 样品名称 单价/元 数量/千克 抽样日期：2016年 金额/元 抽样场所 月 日 受检单位法人 联系电话 备注
食品安全抽样检验抽样单
食堂（□机关食堂□学校∕托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工∕自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
样品类型
被抽样单位签名（盖章）：
年月日
抽样人（签名）：
抽样单位（公章）：
年月日
注：本文书一式三联。第一联交组织抽样检验的食品药品监管部门；第二联抽样单位留存；第三联交被抽样单位。
食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：NO
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样
单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
单位地址
河北省邢台市县（市、区）乡（镇）
法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
许可证
电话
传真
邮编
抽样地点
生产环节：□原辅料库□生产线□半成品库成品库（□待检区□已检区）
流通环节：□农贸市场□菜市场□批发市场□商场□超市□小食杂店□网购□其他（）
规格型号
样品批号
保质期
执行标准∕技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
□是□否
抽样基数∕批量
抽样数量
（含备样）
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标称）生
产者信息
生产者名称
生产者地址
联系电话
（标称）样
国家食品安全抽样检验抽样单(自带复写 4联单 )
□食堂（□机关食堂□学校／托幼食堂□企事业单位食堂□建筑工地食堂）
□小吃店□快餐店□饮品店□集体用餐配送单位□中央厨房□其他（）
样品信息
样品来源
□加工/自制□委托生产□外购□其他
样品属性
□普通食品□特殊膳食食品□节令食品□重大活动保障食品
生产者名称
生产者地址
生产者联系人
联系电话
抽样时样品的储存条件
□常温□冷藏□冷冻□避光□密闭□其他
温度（℃）
寄、送样品截止日期
寄送样品地址
抽样样品
包装
□玻璃瓶□塑料瓶□塑料袋□无菌袋□其他
抽样方式
□无菌抽样□非无菌抽样
抽样单位信息
单位名称
地址
联系人
电话
传真
邮编
备注
（需要说明的其他问题）
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
样品类型
□食用农产品□工业加工食品□餐饮加工食品□食品添加剂
□食品相关产品□其他（）
样品名称
商标
□生产/□加工/□购进日期
年月日
规格型号
样品批号
保质期
执行标准/技术文件
质量等级
生产许可证编号
单价
是否出口
是否
抽样基数/批量
抽样数量
备样数量
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装□预包装
（标示）生产者信息
国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：№
任务来源
任务类别
□监督抽检□风险监测
被抽样单位信息
单位名称
区域类型
□城市□乡村□景点
国家食品安全抽样检验抽样单
国家食品安全抽样检验封条
被抽样单位签字/盖章：年 月 日（抽样单位盖章）
是否
抽样基数/批量
抽样数量
备样数量
(含备样)
样品形态
□固体□半固体□液体□气体
包装分类
□散装
□预包装
（标称）生
生产者名称
产者信息
生产者地址
联系电话
（标称）样
□常温 □冷藏 □冷冻 □避光 □密闭
寄、送样品截止日期
品储存条件
□ 其他（
）
寄送样品地址
抽样样品
□玻璃瓶 □塑料瓶 □塑料袋 □无菌袋
抽样方式
国家食品安全抽样检验抽样单
抽样单编号：
№
任务来源
任务类别
□监督抽检 □风险监测
单位名称
区域类型
□城市 □乡村 □景点
单位地址
省（区、市）
地区（市、州、盟）
县（市、区）
乡（镇）
被抽样单位
信息
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ法人代表
年销售额
万元
营业执照号
联系人
□ 流通许可证
□ 餐饮服务许可证
电
话
传
真
邮编
生产环节：□原辅料库
□生产线
□半成品库
□无菌抽样
包装
□ 其他（
）
□非无菌抽样
抽样单位
单位名称
地址
信息
联系人
电话
传真
邮编
备注
被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
抽样人（签名）：
被抽样单位签名（盖章）：
抽样单位（公章）：
年
月
日
年
国家食品安全抽样检验抽样单填表说明
国家食品安全抽样检验抽样单填表说明The manuscript was revised on the evening of 2021国家食品安全抽样检验抽样单抽样单编号：N O填表说明1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。
3．“No”为抽样单印制的流水号。
4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。
5．“任务类别”在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。
6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。
7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。
8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。
9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。
11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。