如何正确执行医嘱2015

13、当天7:00总结的出入量，应填写在前一 天时间的出入量栏内。
三、临时医嘱单
临时医嘱是 指有效时间在24 小时之内，一般 仅执行一次的书 面医嘱。
1、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签 名，“执行时间”、“执行人签名栏”、 “查对人签名栏”分别由执行护士和查 对护士签名。
2、除医生执行的医嘱外，如：胸、腰、 腹、骨穿等，其它医嘱都应有执行时间 和执行人签名。严格遵守谁执行、谁签 字、谁负责的原则，严禁漏签字或由他 人代替签字的现象发生。
3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上 一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核 对方可执行。
4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回 病房后重开医嘱并按时执行。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚， 并有交班文字记录。
6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症 处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士 可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记 录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。
8、执行中的医嘱因故需停用时，医生应重开 “停用该组医嘱”的医嘱，不应直接取消该 医嘱，以免发生被“取消”医嘱护士有执行 签字等问题。
9、对医生开出的不规范医嘱或问题医嘱（如： 立即抽血查E4A，下午执行），一定要与医生 沟通，不能盲目地执行。
10、抢救病人时可执行口头医嘱，其它情况 原则上不执行口头医嘱。如执行口头医嘱后 应督促医生及时补开医嘱。执行护士及时签 字，完善书写。
1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及 电话通知的医嘱。
2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后， 护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。
3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者 再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确 保用药安全。
4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头 医嘱。
5、因故未能执行时在时间栏内用红墨水笔 写“未用”，用蓝墨水笔写日期和签名，并 告知医生，做好护理记院写“出院”死亡写“死亡”，并书写日 期和签名。
五、护理记录单
1、楣栏和日期的记录同一般护理记录。
2、神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、 昏睡、浅昏迷、深昏迷。瞳孔的观察包 括大小和对光反射，大小用数字记录， 单位为“mm”记录在瞳孔标识“0”的 正下方；对光反射存在用“+”，消失用 “-”，迟钝用“±”表示，记录于瞳孔标 识的正上方。注意记录应与医生记录保 持一致。
5.在接获电话重要检验结果时，接听护士需 对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。
6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经 发现酌情给予处理。
护理文书书写基本要求
1、护理文书书写应严格遵守客观、真实、准 确、及时、完整的原则，促进护理质量的提 高，减少医疗纠纷。
2、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 书写，有特殊要求的除外。
3、要求立即执行的医嘱，应在15分钟内 执行。
4、输血医嘱需两人核对后方可执行，核 对人和执行人均在“执行签名栏”内签 名。
5、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小 时内有效，在12小时内使用的及时书写 执行时间并签名，若未使用的在执行时 间栏内用红墨水笔写“未用”，并用蓝 墨水笔在签名栏内签名。
9、加强皮肤护理，预防发生压疮（如发生压疮要 记录部位面积、深度、处理措施、转归情况）， 每班要有皮肤交接记录，各班记录要有连续性。
10、病危患者至少每班记录1次，病情变化随时记 录，病重患者至少每二天记录1次，病情变化随时 记录。
11、记录应体现专科护理特点，手术患者应重点 记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、 麻醉清醒时间、生命体征、伤口情况、引流情况 等。
1.医嘱由医生直接提交给护士工作站，由护士 在护士站进行转抄和整理。转抄和整理医嘱必 须准确，一般不得涂改，如需更改或撤销时， 应用红笔写“取消”字样并签名。医嘱要按时 执行，执行和取消医嘱必需签名并注明时间。
2.医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医 嘱必需问清核实后方可执行。执行医嘱时一般 以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达 的口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复叙一 遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后 督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。
3、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整。
4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表 述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出 现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在 画线的错字上方更正并签全名。不得刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书应当使用中文和医学术语。
6、实习护士，试用期护士书写的内容，应当 经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名
如何执行医嘱
药剂科
根据医嘱给药
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达
到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人 员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、 床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、 体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、 各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签 名。
执行医嘱制度及流程
12、呼吸道护理主要是指气管插管或气管切 开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的 换药、更换内套管等。
13、抢救过程、抢救时间、抢救用药、死亡 时间记录要做到客观、真实、准确、与医生 记录保持一致，各种护理记录（医嘱执行时 间、三测单、护理记录）保持一致。
14、放弃治疗的按个体需要做好指导，死亡 病人做好终末处理。
3、入量包括输液量、输血量、饮食含水 量及饮水量等。输液可只记录液体名称， 量应包括加入药物的量，但不需记录药 名。
4、出量包括大便、小便、呕吐量、出血 量，各种引流量等，同时应观察其颜色 及性质并记录于病情栏内。
5、加强病情观察，病情变化时除及时通 知医生外，还应详细记录，何时通知医 生记录要有体现。
11、如病情需要多管输液时，一定要有 医嘱，以免发生输液过快、量过多而发 生心衰等问题。
12、有时间规定的医嘱一定要按时执行， 有滴速要求的输液严格按医嘱要求的速 度输入，无特殊要求的医嘱按护理常规 进行操作。
13、出院、死亡临时医嘱空白处应画竖 线注销。
四、长期医嘱 执行单
长期医嘱执 行单是指护士 执行长期注射 给药后的记录
7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在 输液过程中应根据患者病情及药物作用科学 调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各 种原因所致患者未能及时用药者应及时报告 医生，并做好相关记录。
8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行 单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效 及不良反应观察。
口头医嘱的使用与确认制度
（注意：严禁代替签名）。
7、因抢救危重患者，未能及时书写记录 时，当班护士在抢救后6小时内据实补记， 并加以注明（注意：记录时间应是书写 时间，不是抢救或死亡时间）。
8、日期用公历年，时间用北京时间，24 小时制记录。
9、为了保持医护记录的一致性，负责护 士与主管医师应多沟通和交流。
12、有药物过敏史者，应用红笔填写过敏药 物名称于相应时间栏内、多种药物过敏时， 可依次填写。
6、临时用药应做好记录，并观察用药效果。因 故停止或更换液体时，应记录原因和液体余量。
7、加强管道护理和记录，包括管道名称、引流 液的量、颜色、通畅情况，向患者或陪护交待注 意事项，妥善固定，防止引流管脱出。每班要有 交接记录。
8、加强基础护理和记录，包括口腔护理人口腔 粘膜有异常时应详细记录，晨晚间护理，大小便 的管理，饮食护理（流计、半流、软食）按治疗 饮食要求执行。
6、药物过敏试验，执行时间应是做皮试的时间， 不是看结果的时间，其结果记录在该医嘱的末 端。结果阴性的用蓝墨水笔记录〈－〉，阳性 结果的用红墨水笔记录〈+〉。PPD试验需48-72 小时看结果，“执行时间栏”除记录执行时间 外，还应记录看结果的日期和时间。
7、因故（如欠币、缺药、拒绝执行等）末执行 的医嘱。用红墨水笔在“执行时间栏”内写 “未执行”，用蓝墨水笔签名，并及时与医生 沟通，告知主管医生医嘱未能执行情况，同时 做好护理记录。
1、仅用于静脉输液、静脉注射、肌注、 皮下注射的执行记录。
2、执行单每项医嘱的起止时间必须与医 嘱时间相符，并按时间先后顺序转抄。
3、药名、剂量、时间、用法与医嘱内容 相一致，有滴速规定的应转抄滴速。
4、Bid、Q8h、Q6h、Q4h的医嘱应准确、 按时的执行，并签名避免少记录或多记 录等问题的发生。