糖尿病社区联动管理新模式实践
社区专科联盟,打造糖尿病管理闭环
以最严重的并发症之一糖尿病足为 例，有数据显示，每年有超过100万糖尿 病患者因为糖尿病足而截肢。糖尿病足病 患者截肢术后3年生存率50%，5年生存率 40%。但这些情况是可以得到改善的，早 期正确的预防和治疗，可使45%～85%的患 者免于截肢。
可见，科学管理血糖被提到了至关重 要的位置。在互联网时代，怎么管？基层 如何与上级医院联动？利用信息化管理、 建立专科联盟体系，实现双向转院内分泌代谢科开展“院内血 糖信息化管理”项目，建设互联互通的远 程动态血糖监测管理会诊平台，实现院内 血糖全覆盖。“我们用这个院内血糖信息 管理平台打造血糖的管理闭环，血糖测试 仪可以识别身份，连接每个科室，让血糖 仪捆绑信息化。这样每天有多少患者测了 血糖、又有多少患者血糖超标，后台数据 导出就会一目了然。比如，外科收上来的 高血糖患者，他们会约我们会诊，一定要
未来，糖尿病管理趋势会呈现多渠 道、多方式的模式，并以院内血糖信息化 管理为基础的社区专科联盟体系，有助基 层医疗机构为患者呈现个性化、标准化的 治疗管理方案。 ■ （发稿编辑：田颖）
通过这个管理系统，有效地降低了手 术相关并发症和外科糖尿病患者的平均住 院天数，明显提升了医疗服务质量。院内 血糖控制好是基石，由此再覆盖到基层， 才是真正的惠民。与社区对接，引进AI技 术，让人工智能帮助基层医生，提高诊治 管理能力。
社区专科联盟合作帮扶 2017年，南医三院将院内血糖信息化 管理项目进行了延伸，由内分泌代谢科牵头 与广州市车陂社区卫生服务中心、华师社区 卫生服务中心等十几家社区卫生服务中心 建立了跨区域糖尿病专科医联体，开展合 作帮扶。依托糖尿病评估与管理体系、开 放性多方共享互联网终端，实现中心与社 区间的信息化、标准化、同质化的慢病管理 模式，以确保专科联盟内的糖尿病患者在社
医院-社区联动血糖管理模式的构建
社 区 为桥 梁
窭 现一总院 、社 区 、患 者 血 糖管 理 无缝 对接
患者 为 主体
实 现一双 向转 诊 急 慢 分 治 、上 下联动 分 级 诊 疗 模 式
图 １ 医 院 一社 区联 动 血 糖 管 理 模 式 构 成 示— — 严 晓 雯 黄 慧群 孙 湛 卞 华 赵 慧 华 张 亚 平 曹 蕾
圃可团 采用课题研究型品管圈活动手法 ，以规范化的血糖分层管理为 目标，以“医院一社区联动血糖管理模 式
的 构 建 ”为 活 动 主 题 ，开展 品 管 圈 活 动 。从 总 院 、分 院 、社 区 患 者 ３个 层 面 分 析 现 状 ，挖 掘 攻 坚 点 ，拟 定 可行 性 对 策 。从 构
ｂｅｔｔｅｒ ｅｎｓｕｒｅｄ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ．
圜圈珊
Ｈｏｓｐｉｔａｌ；Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ；Ｌｉｎｋａｇｅ；Ｂｌｏｏｄ Ｇｌｕｃｏｓｅ；Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｍｏｄｅ
Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈ ｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ，２０００３２，Ｃｈｉｎａ
５ 方 策 拟 定 （表 ２）
６．３．３ 提 高 糖 尿 病 患 者 自 我 管 理 能 力 （图 ４）
３．１ 现 状 数 据 挖 掘
６ 最 佳 方 策 追 究
· 最佳方策实施（图 ）
２０１ ６年 １ ２月 １ 日 一 １ ５ 日 ，从
总 院 、分 院 、社 区 患 者 ３个 层 面 ，按 照 人 员 、方 法 、制 度 、设 备 、信 息 ５个 ６．１ 障 碍 判 定 （表 ３）
Ｄ（）Ｉ：１０．１３９１２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｑｍ．２０１８．２５．１．２９ 严 晓 雯 黄 慧 群 孙 湛 卞 华 赵 慧 华 张 亚 平 曹 蕾 通 信 作 者 ：黄 慧 群 复 旦 大 学 附 属 中山 医 院 上 海 ２０００３２
以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式
为 国内 目前糖 尿病 最佳管理 模式 。 ０ ８年 ４月～ ０ ９年 ４月 ． ２０ ２０ 我院 成功 的运用该 模式 ， 管理 糖尿 病 患者 ６ ５例 ． 取得 显著 疗
效 ． 报 道如 下 ： 现 １资 料 与 方 法
１１一 般 资 料 ．
１ ．． 向转 诊 全科 医 生负 责糖 尿 病患 者 日常 诊治 、 ． ２５双 ２ 分级 管 理 、 期评 估 ． 定 对病情 不 稳 定 的患 者转 回医 院 内分 泌 专科
糖尿 病为慢 性终 生性疾 病 ， 着 人们生 活水 平 的不 断提 随
管理情 况 ， 确保 档案 、 录 的真实 、 记 可靠 。
１ ． 立 无缝 隙的糖尿 病 管理体 系 ． ２建 ２ １ ．． 尿 病患 者 的发 现 和确诊 ． ２１糖 ２ 泌专科 确诊 、 供治疗 方 案 。 提 １ ．． ． ２２患者 的转 回 ２ 内分 泌科 门诊 确 诊 或经 住 院治 疗 后 病 情 稳定 的糖 尿病 患者转 回全科 医生进 一步 管理 。 全科 医生 由 全科 医生 通 过全 科诊 室 、
检查 和调 整治疗 方 案 。 病情 稳定及 时转 回 。
１． ． ３分 级 管 理 ２
一
随 机 选 择 蛇 口地 区 已 确 诊 为 ２型 糖 尿 病 患 者 ６ ５例 ， 均
符合 １９ ９ ９年 ＷＨ 糖 尿病 诊 断标 准 》】 心 脑 血管 等 严 重 Ｏ（ ｆ， ｌ无
并发 症 ， 自愿 参 加糖 尿病 管理 的 患 者 。 中男 性 ３ 并 其 ０例 。 女
理后 各种代 谢指 标明 显下降 ， 理前 后 比较具 有统计 学 意义 （ ＜ ．５ 。 结论 ： 管 Ｐ ００ ） 以全科 医生 为 主体 的糖 尿病管 理模 式 是一 种新 型 的糖 尿 病管 理模 式 ， 不仅 能有 效 降低 患者死 亡 率 、 它 并发 症 、 残 率 ， 致 而且 在提 高 生活 质量 ， 降低 医疗 费
社区糖尿病患者实施双轨互动护理干预的效果观察
社区糖尿病患者实施双轨互动护理干预的效果观察1. 引言1.1 研究背景糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响了患者的生活质量和健康状况。
根据世界卫生组织的数据显示，全球有4.63亿人患有糖尿病，其中90% 为2 型糖尿病。
在中国，糖尿病的患病率也在逐年增加，已成为一个严重的公共卫生问题。
由于糖尿病患者需要长期治疗和定期监测血糖水平，所以对他们进行有效的护理和管理至关重要。
目前社区糖尿病患者的护理存在一些问题，如护理资源不足、医护人员专业水平不高等。
探索一种更有效的护理模式变得尤为重要。
双轨互动护理是一种结合了社区资源和医疗机构资源的护理模式，通过对患者进行个性化护理和健康管理，帮助他们更好地控制血糖，降低并发症的发生率。
本研究旨在观察社区糖尿病患者实施双轨互动护理干预的效果，为改善糖尿病患者的护理质量提供参考，促进疾病的管理和预防。
通过对研究背景的了解，我们可以更好地把握本研究的意义和目的，为未来研究提供理论基础和实践指导。
1.2 研究目的研究目的：本研究旨在观察社区糖尿病患者实施双轨互动护理干预的效果，探讨该护理方式对糖尿病患者管理的影响，为提高糖尿病患者的生活质量和健康水平提供参考依据。
具体目的包括：评估双轨互动护理干预对糖尿病患者血糖控制和生活质量的影响；探讨双轨互动护理干预的有效性和实施策略；分析双轨互动护理在社区糖尿病患者管理中的可行性和推广价值。
通过本研究的开展，旨在为改善糖尿病患者的护理服务提供理论支持和实践指导，促进社区糖尿病患者管理工作的不断完善和创新，提升糖尿病患者的生活品质和健康水平。
1.3 意义糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重威胁着患者的健康和生活质量。
而社区糖尿病患者数量庞大，但缺乏专业的护理和管理。
实施双轨互动护理干预对于提高糖尿病患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。
通过建立社区糖尿病患者与医护人员之间的密切联系，及时掌握患者的病情和需求，制定个性化的护理方案，可以有效提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生率，避免疾病的恶化。
“社区、医院一体化”糖尿病管理新模式
“社区、医院一体化”糖尿病管理新模式作者：暂无来源：《糖尿病新世界》 2009年第11期每年的11月14日是糖尿病患者的节日，世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传教育活动，以推动糖尿病防治事业的开展。
从2007年起，联合国将原先的“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，将“专家、学术行为”上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制和管理，以减少糖尿病给人类带来的危害。
本期《名医访谈》栏目，我们特别邀请上海交通大学附属第六人民医院副院长、上海市糖尿病研究所所长、上海市医学会糖尿病学专科委员会主任委员贾伟平教授，跟我们一同分享糖尿病防治管理的新思路、新模式。
本刊记者：贾院长，您好！很高兴能够在联合国糖尿病日即将到来之际采访到您。
您认为我国糖尿病的现状和防治管理处于一个怎样的阶段，存在哪些问题？贾院长：随着社会经济条件的改善，糖尿病已经上升到一个全球性的严重的公共卫生问题，其发展迅速，对人们的健康造成的危害巨大。
根据2007年我们做的全国调查，当时我国约有3980万的糖尿病患者，预计到2025年，糖尿病患者将高达5930万，如何管理好这支庞大的糖尿病大军，给我们的政府和医务工作者提出了极大的挑战。
大部分读者都知道，糖尿病是一种慢性病，它的危害性是对患者引发诸多的并发症，可导致患者失明、肾衰、中风、心梗、截肢等，产生严重的后果。
目前约60%的糖尿病患者有慢性并发症，这不仅严重影响了生活质量，同时亦导致医疗费用的迅猛上升，预计在未来十年中，我们国家在心脏病、中风、糖尿病患者的耗资将达到5500亿美元，这一数字是惊人的。
如何遏止这种状况，其有效措施就是加强对人群中糖尿病等慢性病的健康教育管理，这样可以有效推迟疾病的发生率、死亡率，延长患者的寿命。
而就目前的糖尿病管理教育模式，还存在一些不足：许多百姓为了挂个专家号看糖尿病、高血压这些“老毛病”，总要挤破头去三级医院。
其实，只要社区医生技能掌握得好，大部分患者还是很愿意去社区看这些慢性病。
社区糖尿病患者血糖监控与管理的最佳实践
提供心理支持
关注患者的心理状况，提 供必要的心理支持和辅导 ，帮助其建立积极的生活 态度和治疗信心。
指导生活方式调整
根据患者实际情况，指导 其调整饮食、增加运动等 生活方式，促进血糖控制 。
实施定期随访和评估
定期随访
01
建立定期随访制度，对患者进行定期的电话、上门或在线随访
，了解其血糖控制情况和治疗方案执行情况。
对比不同管理模式下患者的生活质量改善情况，探讨最适合社区糖尿病患者的血糖监控与 管理模式。
06
面临的挑战和解决方案
患者依从性问题及解决方案
提高患者教育水平
通过定期举办糖尿病知识讲座、提供教育资料等方式，增强患者对 糖尿病的认知和自我管理能力。
制定个性化治疗方案
根据患者的具体情况，制定符合其生活习惯和需求的个性化治疗方 案，提高治疗的针对性和有效性。
并发症发生情况
观察并记录患者是否出现糖尿病相关并发症，如心血管疾病、视 网膜病变等。
生活质量改善情况
采用生活质量评估量表等工具，了解患者的生活质量改善情况。
实施前后的效果对比
血糖控制效果对比
比较实施血糖监控与管理前后，患者的血糖控制 情况是否有显著改善。
并发症发生率对比
分析实施前后患者并发症的发生率是否有明显降 低。
阐述社区针对糖尿病患者的综合管理策略 ，如健康教育、生活方式干预、药物治疗 及并发症预防等。
实践效果评估
面临的挑战与未来展望
分享社区在糖尿病患者血糖监控与管理方 面取得的成效，包括血糖控制率、并发症 发生率及患者满意度等指标。
探讨当前社区在糖尿病患者血糖监控与管 理方面面临的挑战，提出未来改进和发展 的方向。
并发症的风险。
社区糖尿病患者实施双轨互动护理干预的效果观察
社区糖尿病患者实施双轨互动护理干预的效果观察糖尿病是一种慢性疾病，长期患病会对患者的身体健康造成严重影响。
据统计，中国已经成为全球糖尿病患者人数最多的国家之一。
为了更好地管理社区糖尿病患者的健康状况，本研究进行了一项关于实施双轨互动护理干预的效果观察，旨在探索新的护理方式，提高糖尿病患者的自我管理能力和生活质量。
一、研究背景糖尿病患者众多，在社区护理工作中，如何提供更有效的护理是每一个护士所关注的问题。
传统的护理方式往往侧重于患者的身体健康管理，忽视了心理健康和社会支持的作用。
而双轨互动护理干预即是在传统护理基础上，增加了心理健康和社会支持方面的干预措施，帮助患者全面提升身心健康。
二、研究方法本研究采用了实地调研和问卷调查相结合的方式进行。
研究人员在社区选择了一定数量的糖尿病患者作为研究对象，进行了详细的健康评估和生活习惯调查。
然后，在实施双轨互动护理干预的过程中，采用了个体化的护理方案，包括定期健康教育、心理支持和社会活动组织等措施。
研究人员利用问卷调查的方式对参与干预的患者进行跟踪调查，了解干预后患者的身心健康和生活质量状况。
三、研究结果1. 身体健康状况显著改善经过实施双轨互动护理干预后，糖尿病患者的血糖控制、饮食习惯和运动状况均得到了明显改善。
部分患者的血糖水平较之前显著下降，饮食和运动习惯也更加规律。
2. 心理健康状况明显好转实施双轨互动护理干预后，研究人员发现患者的抑郁症状明显减轻，心理压力得到了有效释放。
患者的心态更加积极，对疾病的认知和应对能力也得到了提升。
3. 生活质量明显提升通过问卷调查发现，实施双轨互动护理干预后，参与者的生活质量得到了明显提升。
他们更加积极乐观，生活态度更加阳光，对未来也更加充满信心。
四、结论与展望通过本次研究发现，实施双轨互动护理干预对社区糖尿病患者的身心健康和生活质量都有着积极的影响。
这种护理方式可以有效帮助患者提高自我管理能力，减少并发症的发生，促进患者的康复和健康。
糖尿病的社区综合防治管理措施
糖尿病的社区综合防治管理措施随着人们生活水平不断提高，肥胖人口急剧增加，使糖尿病患病率呈上升趋势，其主要为血葡萄糖水平慢性增高的代谢疾病，主要包括1型及2型糖尿病。
糖尿病可引起冠心病、肾病、失明等，给人们经济及健康带来严重损失，成为影响人类身心健康主要疾病。
基于此，对社区中糖尿病患者进行规范化综合管理和防护，为控制糖尿病患者血糖得以达标、且降低其引发并发症的发生率，从而减轻患者身体负担及经济负担具有重要意义。
1.糖尿病社区管理糖尿病社区管理作为近年来一种新型医学管理模式，其在政府部门支持下，卫生部门组织协调、社区卫生服务机构及综合医院共同参与下，形成对糖尿病社区综合防治模式。
此类管理模式的诞生，改变传统单一药物治疗方法，对居民健康水平、控制糖尿病及并发症发生有重要作用。
1.1为社区糖尿病患者建立健康档案首先，社区医生或者护士为糖尿病患者建立健康档案，作为社区管理的一项基础性工作。
社区医护人员要熟悉掌握每位患者情况，通常涵盖家族史、生活习惯、联系方式、尤其是患者用药情况、有无并发症予以了解。
其次，对每位患者情况了解之后要给予实施追踪，将患者情况实施存储于计算机内，社区医生只有对每位患者情况全面了解，才能依据其实际情况制定出与之相匹配的治疗措施及健康教育计划。
1.2团队协作提供连续性照顾由全科医生、护士、预防保健人员、居委会干部等人员组成社区卫生服务团队，在社区中对糖尿病患者予以走访管理，构建完善的随访制度，定期入户，对患者用药、血糖测量情况、饮食情况、睡眠情况、身体三围予以明确，依据每位患者实际情况，为患者制定相对应治疗方案。
在随访期间对患者用药可能出现副作用应多加关注，若出现异常情况，及时指导患者用药，提醒患者进一步到医院治疗。
在社区实施团队随访管理，一方面可增强患者对糖尿病相关知识了解，另一方面，改善糖尿病患者遵医行为，使血糖得以有效控制。
1.3为患者及家庭提供心理支撑糖尿病属于终身疾病，其目前没有根治方法，许多患者也因此心理压力较大，无法正确面对，使自身性格也发生改变，严重可演变为抑郁症等精神疾病。
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糖尿病社区联动管理新模式实践
【摘要】目的探索采取干预手段的社区联动管理模式对糖尿病的防治是否有效。
方法采取对照试验的方式，试验对象的数量为149例糖尿病患者，将试验对象分为两组，需要进行干预防治措施的一组患者命名为实验组（联动管理组），其余不需要采取干预防治措施的划分为对照组（松散组），试验时间为1年，在这一年中对两组患者进行跟踪和观察、记录比较，最后得出结论。
结果干预前后两组患者都有变化，实验组即是联动管理组变化小。
结论糖尿病患者-社区-医院联动管理模式是适应社区糖尿病管理的有效
模式。
【关键词】糖尿病；社区；联动管理；新模式
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.649 文章编号：1004-7484（2013）-09-5320-02
糖尿病主要分1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。
近年来糖尿病患病率剧增主要是指2型糖尿病的快速增加。
笔者主要就所在社区，探索社区-患者-医院的联动管理模式，对2型糖尿病的重要性，且记录对该模式进行实验时的方法，结果以及结论。
1 资料与方法
1.1 研究对象本实验研究的对象是某社区服务中心范围内的149例已经确诊为糖尿病的患者。
其中这149例患者中，男性占79人，占53%，女性70例，占47%，其中男性的平均年龄是64岁，
女性的平均年龄是58岁，这149例的患者中，在职人员的人数为29例，占总人数的19%，退休人数占120人，占总人数的81%。
1.2 研究的方法本次主要采取实验对照的方式研究患者的相关情况，分为实验组（联动管理76例）何对照组（松散管理73例）。
两种干预措施如下：①联动管理干预措施。
联动管理干预预防首先要注重对糖尿病患者进行反复的思想教育，提高糖尿病患者防治的知识能力，提高患者防治糖尿病的重视程度，让糖尿病患者能够自己管理自身的情况；其次就是社区服务中心要加强对糖尿病患者的管理，主要是关注糖尿病患者的情况，定期的提醒患者进行检查，时常关注并且提醒患者该如何注意饮食，提醒患者用药的剂量，告诉患者进行适量的运动和美好的心情都有助于病情的改善；最后社区服务中心应该聘请糖尿病方面的专家到该社区进行专业性指导，定期对社区糖尿病患者进行诊治，以确保在第一时间了解到糖尿病患者相关指标的变化情况及时把其送入上级医院进行诊治，不延误病情，当然，可以邀请专家对社区医护人员和糖尿病患者进行专业性的培训，提高糖尿病自我管理能力的同时也能够提高社区医护人员管理糖尿病患者的能力；②对照组患者则不进行任何的干预预防手段。
1.3 评价的指标而本次研究，进行对照试验的因素主要为血糖指标，胆固醇等；患者的饮食、运动等生活方式对患者的影响；患者对糖尿病相关知识的掌握程度，患者的自我管理能力等等，研究的整个过程历时一年。
2 结果
2.1 糖尿病防治知识的知晓变化评估的主要内容为：患者是否了解糖尿病患者一天该摄取的热量为多少；运动量对糖尿病患者有何影响，什么时间运动为最佳；体重的标准是什么？不同血糖值代表的含义等等，当然在一年之后，对进行干预的实验组和未对患者进行干预的对照组都要进行评估测试，测试的内容与一年前的内容相同，评估总分为100分，采取60分及格制。
一年前测试的结果为，实验组的平均得分为45分，对照组为48分，一年之后被干预的实验组得分为70分，上升25分，对照组为52分，上升4分。
由结果可知两组对糖尿病知识的掌握都有所提高，不过实验干预组提高幅度更大，学习效果更好。
2.2 糖尿病防治正确的变化主要是对研究前后，实验组和对照组主动去社区医院进行血糖等相关指标检测的患者人数、坚持正常饮食和运动的人数进行调查统计，见表1。
3 结论
3.1 探索联动管理模式对糖尿病的重要性由上面陈述的内容我们可以知道，社区的联动管理模式对糖尿病患者的病情恢复给与了极大的帮助，能够在源头对患者病情进行辅助，让患者本身逐渐拥有管理自身糖尿病的能力，能够提醒患者进行定期的血糖监测，第一时间发现血糖升高的患者，马上给出最佳治疗方案，且对患者进行专业性质的培训，让患者了解最新的防治糖尿病的方法，从生活上开始改善病情。
3.2 探索有效的社区管理对防治糖尿病的重要性由许多的权威性文献和权威性专家的言论了解到，糖尿病主要分为两个种类：1型糖尿病可以使隐性的糖尿病对外显示进去，1型糖尿病与病毒感染有密切的关系。
感染自身虽然会诱发糖尿病。
相关专家认为，肥胖是诱发2型糖尿病的重要原因之一。
肥胖有家族遗传的倾向，也与生活富裕、饮食不合理、体力劳动较少有关。
从多年从事医护工作，总结出肥胖也是糖尿病极其并发症产生的一个重要原因。
而我们的社区服务中心的工作人员要对患者的生活、知识普及等方面加强干预，及时对糖尿病患者进行诊治和对其病情的控制，减少糖尿病的发病率。
参考文献
[1] 李锐，杨群娣，黎衍云，施亮，阮晔.上海市社区糖尿病防治现状与进展[j].中国公共卫生管理，2010，（05）.
[2] 李晓娟，韩小玲，徐文红.糖尿病患者社区管理模式的探讨[j].甘肃中医，2010，（06）.
[3] 曹静，徐崇凯，顾芙蓉，张永健，朱铁军，陈彬，彭康为.以社区健康服务中心全科医生为主体的糖尿病管理模式[j].中国医药导报，2010，（17）.。