社区糖尿病患者管理技术规范

社区糖尿病患者管理技术规范

社区2型糖尿病患者管理技术规范

为贯彻落实《无锡市2006－2015年慢性非传染性疾病预防和控制工作规划》，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国2型糖尿病防治指南》（2007年版）的要求，参照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》，结合无锡市实际情况，对糖尿病患者实施规范化管理，提高糖尿病患者的知晓、治疗和控制水平。特制定本规范。

一、目标

加强和规范社区糖尿病患者的随访管理和行为干预，提高糖尿病患者的规范管理率和血糖控制率，减少或延缓糖尿病的并发症发生，提高其生活质量。

二、职责和基本任务

（一）市疾病预防控制中心

1、负责本市社区糖尿病患者管理业务工作，制定本市年度计划并组织实施。

2、组织制订和实施本市社区糖尿病管理工作技术规范，并开展质量控制、督导、考核和评估；

3、对市（县）、区疾病预防控制中心进行业务指导和培训；

4、及时收集、整理、分析本市实施社区糖尿病患者管理工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。

（二）市（县）、区疾病预防控制中心

1、负责本市（县）、区的社区糖尿病患者管理工作，根据上级计划安排，制定本（县）、区年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估；

2、对社区卫生服务中心和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；

3、及时收集、整理、分析本市（县）、区实施糖尿病治疗管理工作情况，发现问题及时反馈，协调解决工作中的具体问题。

4、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况和趋势，制定或调整本社区糖尿病防治策略。

（三）社区卫生服务中心

1、负责组织社区开展糖尿病患者的筛查、诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等工作。

2、掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据上级计划安排，制订本社区糖尿病治疗管理工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；

3、通过建立居民健康档案、病人就诊和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；逐步开展糖尿病及相关疾病、危险因素的

监测，为制订本社区糖尿病治疗管理策略提供依据；

4、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握糖尿病防治知识、转变态度和形成良好的行为习惯；

5、在《社区卫生服务管理系统》（下称《管理系统》）中建立糖尿病患者管理信息系统，实施规范化的分类随访管理，及时更新糖尿病患者及其管理信息。

三、内容和方法

（一）患者的发现

患者的发现是利用现有资源，采用适当的机会和手段，检出糖尿病患者（高危人群），并记录患者的健康相关信息，为进一步开展社区糖尿病管理奠定基础。

1、发现途径

（1）建立健康档案：通过建立社区居民健康档案，发现糖尿病患者。

（2）就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血糖检查来发现或确诊糖尿病患者。

（3）重点人群筛查：在高危人群（界定如下）中开展筛查、检出糖尿病患者。

（4）健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健

康检查时检出糖尿病患者，特别是症状不典型糖尿病患者。

（5）收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。

2、糖尿病筛查方法：

推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。根据条件开展空腹血糖（氧化酶法等）、指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT、尿糖初筛+血糖复查等筛查。

3、2型糖尿病的诊断标准

静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）1.有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体质量下降)加随机血糖(指不考虑上次用餐时间,1d中任意时段的血糖) ≥11.1 或空腹血糖(空腹状态指至少8h没有进食热量) ≥7.0 或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1 2.无糖尿病症状者,需另日重测血糖以明确诊断4、糖尿病高危人群的界定（有其中一项）

（1）糖调节受损（IFG和IGT）者；

（2）有糖尿病家族史者；

（3）肥胖和超重者；

（4）妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女；

（5）高血压或高血脂患者。

(二)登记

对被确诊的糖尿病患者，糖尿病的高危人群进行登记，建立2型糖尿病患者管理卡。登记内容：

1、一般情况：人口统计学资料（姓名、性别、年龄或出生年月、民族、经济状况、文化水平等）。

2、联系方式：住址、电话（手机）。

3、病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血糖控制情况，并发症情况，用药情况；家庭成员相关病史。

4、行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）,运动（体力活动、休闲时运动）,吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）,饮酒（高低度、频率）。

5、临床检查情况：BMI（身高、体重），腰围和臀围，血压，血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿，心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能等。

（三）糖尿病患者随访管理

1、管理内容：

（1）了解患者疾病和危险因素信息，症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况。

（2）非药物治疗，包括饮食治疗，运动治疗和心理治疗。

（3）临床诊治：规范的治疗和定期复查，包括合理用药指导。

（4）健康教育和患者自我管理：糖尿病及相关并发症防治知识和技能，增加患者随访管理依从性，患者自我管理知识和技能。

（5）评估：包括单次和阶段性血糖、血压及相关指标的控制评估。

2、管理类别的确定

（1）常规管理

定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标在目标范围以内的管理。

对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。

（2）强化管理

定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。

对象：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。

3、随访管理方式

（1）门诊随访管理：适用于能定期去社区门诊就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者

随访服务记录表。如患者未能及时就诊，门诊医生须通过电话等联络方式督促患者就诊或上门随访。

（2）家庭随访管理：适用于行动不便或由于各种原因不能定期去社区门诊就诊的患者。社区医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写2型糖尿病患者随访服务记录表。

（3）电话随访：适用于服药规律，血糖、血压控制良好的患者，但电话随访患者不得超过管理患者的20％，每个患者每3个月内必须面对面随访一次。

（4）集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时集体随访，一般一名医生随访不超过5位患者，同时按照要求测量血糖、血压等，填写2型糖尿病患者随访服务记录表，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

4、控制效果评估和调整

社区医师定期（时期：一般为一年）和不定期（时点）对患者进行血糖、血压控制评估。

（1）血糖控制评估

①时点控制：最近一次血糖控制在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下为血糖时点控制达标。

②时期控制：按照患者全年血糖控制情况，1年内70％以上的空腹血糖记录在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下为血糖时期控制达标。

理想良好差血糖（mmol/l）空腹4.4-6.1 ≤7.0 >7.0 非空腹4.4-8.0 ≤10.0 >10.0 糖化血红蛋白HbA1c <6.5 6.5-7.5 >7.5 血压（mmHg） <130/80 >130/80～<140/90 ≥140/90 BMI 男性 <25 <27 ≥27 女性<24 <26 ≥26 TC（mmol/l）<4.5 ≥4.5 ≥6.0 HDL-C （mmol/l）>1.1 1.1-0.9 <0.9 TG（mmol/l）<1.5 1.5-2.2 >2.2 LDL-C（mmol/l）<2.6 2.6-3.3 >3.3 表2糖尿病控制目标（亚洲－太平洋地区2型糖尿病政策组）

（2）血压控制评估：参照《无锡市社区高血压患者管理技术规范》执行。

（3）类别调整

社区医师根据患者的全年血糖、血压控制评估结果，结合其他控制指标及其临床、并发症相关症状（每年进行一次临床评估）以及患者意愿，确定患者的管理类别。重新确定的管理类别与原类别不同的患者，须经县区疾控中心确认后转入新确定的类别进行管理。对定类有难度的患者，社区卫生服务中心应向县区疾控中心申请召开由上级专家参与的病案讨论会，确定其管理类别。

（四）转诊

符合下列条件之一的患者，应及时转至综合性医疗机构进行治疗。

1、妊娠和哺乳期妇女血糖高于正常；

2、在没有合并症的情况下，规律药物治疗2个月，血糖降低效果不满意；

3、血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；

4、血糖波动很大，临床处理困难者；

5、出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；

6、有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；

7、随访过程中出现新的靶器官损害，如：

（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢或上下肢感觉异常或疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽；

（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；

（3）视力模糊。

8、患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；

10、糖尿病伴发感染。

（五）转归

社区卫生服务中心应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《2型糖尿病患者管理卡》中注明，并将信息录入

《管理系统》。

四、工作流程和步骤

五、糖尿病管理工作频度

1、糖尿病患者分类管理随访内容与频度

内容常规管理强化管理血糖、血压未达标随访

（随访内容同下） 2周一次一周一次血糖、血压达标随访 A.了解患者病情每年至少6次（每二个月一次）每年至少12次（每一个月一次） B.非药物治疗每年至少6次（每二个月一次）每年至少12次（每一个月一次） C.药物治疗每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次 D.健康教育和患者自我管理每年至少6次；（每二个月一次）

侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力和自我监测水平。每年至少12次（每一个月一次）

在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容。E.临床监测指标

血糖每月2次测量空腹血糖，有条件每周自测1次空腹血糖每周1次空腹血糖，有条件每周2天自测血糖，（其中至少1次空腹血糖和1次餐后血糖）。血压伴发高血压的患者，每月1次；未伴发高血压的患者，

每3个月至少1次每月1次；有条件每周自测1次血压；血脂每年1次每年至少1次糖化血红蛋白（HbAlc）每3个月1次每3个月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心电图、神经病变、尿常规每年至少1次每年至少2次视网膜检查、足部检查每年1次每年1－2次血纤维蛋白原、血小板聚集率、颈动脉超声检查选择做每年1次表3分类管理随访内容与频度

2、业务督查和考核

市疾控中心每年对区（县）疾控中心进行二次考核（半年一次）；区（县）疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心进行四次考核（每季一次）。各社区卫生服务中心每月进行自查。

3、培训

市疾控中心对县区级慢病分管人员每年进行一次有关高糖尿病管理的培训，县区级疾控中心对社区卫生服务中心参与糖尿病管理相关人员每年至少进行一次培训。

六、技术文书

1、《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》

2、《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）》

七、质量要求

（一）病人发现工作的质量要求

应充分利用各种发现渠道早期发现糖尿病病人和糖调节受损者。

现患病人诊断

1、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。

2、如用全血测定，标本应立即测定，或立即离心及/或置于0～4℃保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，应立即分离出血浆。

3、无糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等高血糖状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按表1内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。

4、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，必须在应激消除后复查。（二）对病人登记工作的质量要求

1、对已建健康档案的患者，在填写“2型糖尿病患者管理卡”时，应对《管理系统》中健康档案的信息逐项核对，并根据患者实际情况，

补全管理卡内容。

2、对未建健康档案的患者，在填写“2型糖尿病患者管理卡”前，须先为患者建立健康档案，再对管理卡进行填补。

3、对由上级医疗机构确诊报告的糖尿病患者，对患者实施首次随访确认和健康教育，填写“2型糖尿病患者管理卡”。

（三）随访管理质量要求

1、每次随访应做到：根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理类别，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。掌握病情，指导规范治疗和日常生活起居，包括对合理饮食、适当的体育锻炼做出针对性的指导，督促患者按时接受医学监护。对所有糖尿病患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。

对控制不良的晚期糖尿病患者应了解到医疗照顾的情况。如病人未得到任何医疗照顾，应采取措施，以出诊、家庭病床随访、收住晚期糖尿病病房等访视，保证患者得到适当的医疗照顾。

2、非药物治疗管理要求

非药物治疗是糖尿病治疗的基础，应终身进行。除糖尿病急症、严重并发症或伴发病外，均应在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时应用。

(1)非药物治疗要与病人的日常生活相结合，做到个体化、具体化。

(2)针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，

逐步改善，持之以恒。

(3)每次随访时，应对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。

（四）随访记录质量要求

随访医师将每次随访管理内容记录在《2型糖尿病患者随访服务记录表》（见附件）上，并将相应内容录入《管理系统》，表内各项记录要求如下：

1、体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

2、生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟

／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

3、辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

4、服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

5、药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

6、低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

7、此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

8、用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。

9、转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

10、下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11、随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

（五）指导和帮助患者实施自我管理

1、通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力。

2、针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果。

3、随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，及时提出解决办法。

（六）资料登记自查、核查工作要求

对《2型糖尿病患者管理卡》、随访记录的填写情况和信息软件录入情况社区卫生服务中心进行每月自查复核，检查资料的完整性、准确性和合理性；区疾控中心每季、市疾控中心每半年分别抽取10％的资料进行现场复核，检查资料的准确性、规范性。

（七）随访管理质量核查工作要求

社区卫生服务中心每月、区疾控中心每季、市疾控中心每半年分别随机抽取辖区内患者进行随访管理核查。

八、业务工作督查和考核指标

（一）逐级督查和考核，由市疾控中心对县区级疾控中心进行业务督查和考核，由县区级疾控中心对辖区内社区卫生服务中心进行业务督查和考核，各社区卫生服务中心进行自查。

（二）考评指标：

1、登记率=发现并登记的糖尿病患者数/辖区内估算患者数×100%。

2、规范管理率=全年坚持在社区卫生服务机构接受规范管理的人数/年度管理患者数×100%。

规范管理：对同一病人在选定时期（一般为1年）完成应随访次数的70%为管理规范。

3、血糖控制率

血糖时点控制率：最近一次血糖记录在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下的糖尿病管理患者数/管理的糖尿患者数×100%。

血糖时期控制率：1年内70％以上的空腹血糖记录在7.0(含7.0)mmol/l以下或非空腹血糖记录在10.0(含10.0)mmol/l以下的糖

尿病管理患者数/年度管理患者数×100%。〔没有完成次数（无血糖值）的血糖值被认定为不达标〕

4、综合控制率

血糖、血压同时被控制的糖尿病管理患者数/管理患者数×100%。

附件1

2型糖尿病患者管理卡

编号

患者姓名出生日期年月日性别①男②女