葡萄胎诊断及治疗标准流程审批稿
葡萄胎的表现和治疗
葡萄胎的表现和治疗葡萄胎(HM)属良性病变，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，绒毛水肿变性而形成串串水泡状物，亦称“水泡样胎块，我国比较常见常见。
可发生于生育期任何年龄，以20~30岁和40岁到绝经前这两个年龄组发病较多。
大于40岁及小于20岁是发生完全性葡萄胎的高危因素，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。
葡萄胎多被认为是滋养层发育异常，其病理特点和生物学行为不同于其他肿瘤。
主诉患者停经后阴道不规则流血，呕吐严重。
诊断▶(一)临床表现1.停经和阴道流血是葡萄胎最早和最常见的症状，发生率一般在98%以上。
常在停经8~12周左右开始出现不规则阴道流血。
阴道流血一般为少量，逐渐增多，时出时止，反复发作，或连绵不断，因而患者常伴有不同程度贫血；亦可突然大量流血(常在孕4个月左右)，处理不及时可因大量失血致患者休克甚至死亡。
在阴道排出物中偶可见到葡萄样水泡组织。
2.妊娠呕吐占10%~20%，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。
未及时纠正时可导致水、电解质紊乱。
3.子痫前期征象27%CHM患者可在妊娠早期或中期(28周前)出现高血压、蛋白尿和水肿等子痫前期征象，症状虽严重，但子痫罕见。
4.腹痛(1)葡萄胎迅速增长致子宫增大过速。
表现为下腹异常不适、发胀或隐痛。
一般不剧烈，能忍受，常发生于流血之前。
(2)常为葡萄胎流产的先兆，当葡萄胎将自行排出之前可能因子宫收缩而有阵发性剧烈腹痛，常伴有出血增多现象。
若腹痛突然发作，呈现严重腹腔内出血现象，应考虑为葡萄胎子宫穿孔破裂(实际上已为侵蚀性葡萄胎)。
(3)个别尚可因黄素囊肿扭转或破裂而致腹痛，其腹痛因扭转程度而异。
5.无胎动感孕5个月大小时孕妇无胎动感。
(二)辅助检查1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定因滋养细胞高度增生，产生大量HCG。
定量HCG测定，其值通常高于相应孕周的正常妊娠值。
葡萄胎时血球HCG多在100kU/L以上，常超过1000kU/L，且在孕12周后仍不下降。
葡萄胎诊疗规范
葡萄胎诊疗规范葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，绒毛呈水肿变性，转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。
分为两类：①完全性葡萄胎：多见胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，恶变率高；②部分性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性，胎儿多已死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月胎儿诞生，恶变率低。
葡萄胎有家族易感性及再发倾向。
【诊断标准】（一）临床表现1．停经史及阴道流血：一般停经2～4个月后出现阴道流血。
一般为少量，不规则流血，以后逐渐增多：亦可突然大量流血。
血块中可见水泡样组织，可继发贫血或感染。
2．妊娠高血压综合征：部分患者有妊娠剧叶。
亦可出现水肿、高血压、蛋白尿等。
3．下腹痛：当葡萄胎迅速增长，子宫急速膨大时引起下腹胀痛。
4．急腹痛：卵巢黄素囊肿一般无症状，但偶有急性扭转而出现急腹痛。
5．甲状腺功能亢进：见于少数患者，约占10%。
6．妇科检查：（1）子宫颈变软或呈紫蓝色。
（2）子宫异常增大：约半数患者子宫大于相应月份的正常妊娠，与停经月份相符及小于停经月份者约各占1/4。
子宫异常增大者常较软，可呈球形，下段膨隆。
（二）辅助检查1．血或尿β-HCG较正常妊娠明显升高。
2．B型超声检查：见宫腔内充满雪花状回声，或呈蜂窝状图像，测不到胚胎及胎盘（部分性葡萄胎除外）。
3．多普勒超声：仅能听到子宫血流杂音，探测不到胎心。
【治疗原则】（一）清除宫腔内容物葡萄胎确诊后应即吸宫终止，吸宫前建立静脉通通，补液。
采用较大口径吸管（如8号），负压400～500mmHg。
吸宫先自宫腔中央部分开始，宫口扩大，吸宫开始后方可静脉点滴缩宫素，以防滋养细胞进入血管。
一般于一周后行二次刮宫，每次刮出物均需送病理检查。
如第二次刮宫有散在而非成片之滋养细胞，并非第三次刮宫指征。
判断有否残留的根据：①阴道流血；②超声检查宫腔有否残留物；③血β-HCG下降情况。
有发热、子宫压痛等感染迹象时，吸宫前后抗感染治疗，并于吸宫时作宫腔细菌培养。
葡萄胎的治疗方案
2.治疗方案应遵循个体化、规范化原则，充分考虑患者年龄、病情、生育需求等因素。
3.治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
4.治疗后需定期随访，预防疾病复发及恶变。
三、治疗方案
1.药物治疗：
（1）甲氨蝶呤（Methotrexate）：适用于无转移、无高危因素的患者。根据患者体重计算剂量，单次肌内注射，每周1次，共2-3次。
1.药物治疗：
（1）甲氨蝶呤（Methotrexate）：适用于无转移、病情较轻的患者。剂量根据患者体重计算，单次肌内注射，每周1次，共2-3次。
（2）放线菌素D（Actinomycin D）：适用于病情较重、有高危因素的患者。剂量根据患者体重计算，静脉滴注，每周1次，共4-6次。
2.手术治疗：
（1）清宫术：为葡萄胎的主要治疗方法。在全身麻醉或局部麻醉下进行，术后密切观察患者病情。
（2）子宫切除术：对于年龄较大、无生育需求的患者，可考虑行子宫切除术。术后需密切观察患者病情，预防并发症。
3.辅助治疗：
（1）纠正贫血：根据患者贫血程度，给予输血、铁剂等治疗。
（2）预防感染：术后给予抗生素预防感染。
（3）心理支持：关注患者心理状况，提供心理支持，帮助患者度过治疗期。
五、治疗后管理
1.随访计划：治疗后第1年，每3个月进行1次随访；第2年，每6个月进行1次随访；第3-5年，每年进行1次随访。
3.支持治疗：
（1）纠正贫血：根据患者贫血程度：术后给予抗生素预防感染。
（3）心理支持：关注患者心理状况，提供心理支持，帮助患者度过治疗期。
四、治疗后随访
1.治疗结束后，患者需定期随访，随访内容包括：妇科检查、血清hCG检测、胸部X线检查等。
葡萄胎的诊断与治疗
葡萄胎的诊断与治疗葡萄胎又称水疱状胎块，是一种良性的滋养细胞疾患，多发生于生育期的任何年龄，以20～30岁妇女最多。
葡萄胎分完全性和部分性两种。
完全性葡萄胎是胎盘绒毛全部变为葡萄胎组织，滋养细胞增生活跃，且不见胎儿、脐带或羊膜囊。
部分性葡萄胎是部分胎盘绒毛发生水肿变性，形成水疱，滋养细胞轻度增生，常可见发育不良的胎儿以及胚囊。
此病的病因尚不清楚，有人认为与精子及卵子的异常受精有关，胚胎死亡、营养不良、病毒感染、卵巢功能失调等与本病发生有关。
一、葡萄胎的诊断1．临床表现：(1)停经：葡萄胎有停经史，从4周至37周不等，平均为12周。
(2)“阴”“道”流血：可于停经6～8周开始出血，多表现为不规则“阴”“道”流血，量多少不定，间有反复多次大量出血，有时可排出水疱状物，由于反复出血可导致不同程度的贫血。
(3)腹痛：葡萄胎生长迅速，子宫快速扩张时可有腹痛。
(4)妊娠高血压综合征（简称妊高征）：半数患者在妊娠早期有严重恶心呕吐，较晚时部分病人可出现高血压、水肿、蛋白尿等症状。
(5)甲状腺功能亢进（简称甲亢）：约有10%的患者可出现轻度甲亢症状，但突眼少见。
2．妇科检查：(1)子宫异常增大：半数以上患者子宫大于相应的停经月份，这是由于绒毛间质水肿，体积增大或由于宫腔内积血引起。
(2)黄素囊肿：葡萄胎患者常有双侧卵巢呈囊性增大，发生率在25%～60%之间，发病原因可能由垂体分泌的黄体生成素(LH)及葡萄胎产生的绒促性素(HCG)对卵巢滤泡的双重作用，使之过度黄素化所致。
一般不产生症状。
3．HCG测定：患者尿内HCG测定，用生物学方法，尿蟾蜍稀释试验1：512(+)。
尿免疫测定>16万U/L（一般在50万～60万U/L）。
血清β-HCG 100kU/L，且持续时间长，妊娠12周常不下降。
4．B超检查：子宫内有所谓“雪花纷飞”样光点闪亮，为完全性葡萄胎的典型表现。
无胎心及羊水平段。
5．多普勒诊断：主要探测有否胎心胎动，在葡萄胎只能听到一些子宫血流杂音，可协助诊断。
葡萄胎的诊断和处理
2.全子宫切除术
（ 年龄较大或无 生育要求）
葡萄胎的诊断及处理
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葡萄胎负压吸宫和刮宫术：术前
术前准备： 1.一般情况及生命体征：合并重度妊娠期高血压疾病、子 痫前期、甲亢、贫血或心力衰竭者，应积极对症治疗， 待病情平稳后予以清宫。 2.备血、建立静脉通路。 3.阴拭子培养：发生感染可选择有效抗生素。
葡萄胎的诊断及处理
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葡萄胎-负压吸宫和刮宫术：
在1次葡萄胎妊娠后再次葡萄胎的发生率为0.6%~2%，但 在连续葡萄胎后更高，所以对于葡萄胎后的再次妊娠， 应在早孕期间行超声和HCG测定，以明确是否正常妊娠。 分娩后也需随访HCG直至阴性。
葡萄胎的诊断及处理
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值得商榷的地方
直接进行全子宫切除术问题，仍需个体化处理。 缺点： 1.不能降低继发葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的风险。 2.术前未清宫，增加手术难度。 3.缺乏病理诊断。
葡萄胎的诊断及处理
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子宫穿孔的处理：如吸宫 开始不久即发现穿孔，应 立即停止阴道操作，开腹 探查，并根据患者的年龄 及对生育的要求，决定子 宫修补或切除子宫。
葡萄胎负压吸宫和刮宫术：术后
葡萄胎的诊断及处理
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子宫穿孔:如在葡萄胎块已基本 吸净后发现穿孔，则应停止操 作，严密观察。如无活动性子 宫出血及腹腔内出血征象，可 等待1~2周后再决定是否再次刮 宫；如疑有内出血则应选择子 宫动脉栓塞术或及早开腹探查。
葡萄胎的诊断及处理
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葡萄胎后 GTN的诊断
葡
HCG水平至少3周连续4次测定呈平台（±10%）
萄胎Βιβλιοθήκη HCG水平至少2周连续3次测定上升（≥10%）
GTN
后
具有下
葡萄胎(非侵蚀性)NCCN 指南 2019 年第 1 版
ABBR
NCCN 指南 2019 年第 1 版 目录
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妊娠滋养细胞肿瘤
NCCN 妊娠滋养细胞肿瘤专家组成员 NCCN 妊娠滋养细胞肿瘤分委会成员
葡萄胎（非侵蚀性） 检查、初始治疗、监测、发现和额外评估（HM-1） 持续性葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤，治疗（HM-2）
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 检查（GTN-1） 确诊的低危妊娠滋养细胞肿瘤、治疗、观察、随访/监测（GTN-2） 低危妊娠滋养细胞肿瘤的疗效评价（GTN-3） 确诊的高危妊娠滋养细胞肿瘤；治疗（GTN-4） 确诊的中间型滋养细胞肿瘤，治疗、观察和监测（GTN-5）
全身治疗原则（GTN-A）
分期（ST-1）
NCCN 指南索引
目录
讨论
临床试验：NCCN 认为任何肿瘤 患者 都可以在临床试验中得到 最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患 者参加临床试验。
若要在网上查找 NCCN 成员机构 进行 的临床试验，请点击这里： /clinical_trials/physician. html。
初始治疗 效果良好
hCG 水平平台化后 k
hCG 水平迅速升高 （变化＞10%）后
初始治疗效果差： hCG 水平呈平台化（变化＜10%） 达 3 个疗程（总计 6 周） 或 hCG 水平升高（变化＞10%） 达 2 个疗程（总计 4 周）
h 在 hCG 恢复正常后，方案应继续用足 2 个完整疗程。 i 如果子宫内存在局限性疾病且无保留生育能力的要求，子宫切除术和输卵管切除术可予考虑。即使存在卵巢黄素化囊肿，也将卵巢原位留置。 j 参见“全身治疗原则”（GTN-A）以了解特定的治疗建议。 k 治疗期间的 hCG 平台化可定义为 2 个疗程内（总计 4 周）hCG 水平下降＜10%。 l 口服避孕药为首选，因为它们抑制了内源性黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH），而后者可在低水平就能干扰 hCG 测定。
侵蚀性葡萄胎病种诊疗规范2020版
侵蚀性葡萄胎病种诊疗规范（2020年版）一、适用对象第一诊断为侵蚀性葡萄胎（ICD-10：）二、诊断依据《妇产科学》（谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018年，第9版）。
（中华医学会妇产科分会，中华妇产科杂志，2019年版）诊断标准：侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，其与良性葡萄胎不同之处为：良性葡萄胎的病变局限于子宫腔内，而侵蚀性葡萄胎的病变则已侵入肌层或转移至近处或远处器官，在肌层内甚至子宫外的葡萄组织继续发展。
肌层葡萄组织可以穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物。
主要经血液循环转移至阴道、肺，甚至脑部；根据转移部位的不同，引起相应症状，造成不良预后诊断（1）升高的血 hCG 水平呈平台（±10%）达 4 次（第1、7、14、21天），持续3周或更长。
（2）血hCG水平连续上升（＞10%）达 3 次（第 1、7、14 天）持续 2周或更长。
（3）血hCG水平持续异常达6个月或更长。
（4）组织学诊断为侵蚀性葡萄胎或者绒癌。
诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠。
三、治疗方案的选择根据《妇产科学》（谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018年，第9版）。
中华医学会妇产科分会，中华妇产科杂志，2019年版）四、计划住院天数为7-15天内五、计划住院总费用为5000-12000元内六、住院期间检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、凝血功能、感染四项、肝功、肾功、电解质、血型鉴定、传染病筛查、心电图、妇科彩超。
2.根据患者情况可选择的检查项目：HCG,必要时胸部CT、脑部MRI七、治疗方案与药物选择治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。
治疗方案的选择根据 FIGO 分期、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。
根据最新的FIGO关于GTN的治疗指南，对于选择性低危患者，可以采用单药化疗。
选择指标包括预后评分0~4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌患者。
葡萄胎的诊断、治疗及随访
葡萄胎的诊断、治疗及随访1.葡萄胎诊断根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小尚摸不到胎体、听不到胎心、无胎动，应疑诊为葡萄胎。
妊娠剧吐、双侧附件囊肿均支持诊断。
若在阴道排出血液中查见水泡状组织，则可诊断。
必要时作下列辅助检查：（1）HCG的测定。
尿妊娠试验和HCG定量测定，晨尿稀释试验，对诊断葡萄胎很重要。
（2）超声波检查。
A超检查未见胎心、胎动波，无羊水平段，出现密集中、低小波（称U波）。
B超检查无胎体和胎盘反射，出现飞絮状光点则可诊断为葡萄胎。
（3）X线检查。
子宫虽已超过5个月妊娠大小，腹部X线摄片未见胎儿骨骼显影。
目前已很少作此检查。
2.葡萄胎治疗（1）清除宫腔内容物。
确诊后应及时清除宫腔内容物，应使用大号吸管，亦可用卵圆钳钳取胎块，术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，诱发肺栓塞或转移。
子宫大小在12周以内者尽量一次吸刮干净，子宫过大者可在1周后行第二次刮宫，刮出物送病检。
（2）子宫切除术。
年龄超过40岁、无生育要求、子宫增大迅速者，应行预防性化疗，无化疗条件者可考虑切除子宫可减少恶变。
（3）预防性化疗。
葡萄胎恶变率为10%～25%，我国为14.5%.为防止恶变，应对高危患者进行预防性化疗：年龄大于40岁；子宫明显大于停经月份；排出物以胎盘绒毛形成的水泡为主；滋养细胞高度增生或有间变；无病灶发现，但有症状；HCG（血）稀释度较高，或在刮宫后6周内下降不明显；无条件随访者。
一般选用5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗1～2个疗程。
用药量为治疗量的低值，但必须达治疗量。
3.葡萄胎随访（1）随访的重要意义。
葡萄胎排出后，仍有恶变的可能，故应定期随访，至少2年。
（2）随访的时间及内容。
葡萄胎清除后，每周查血或尿HCG1次，阴性后每2周复查1次，然后每月1次持续半年，半年后改为3个月1次，第2年起改为每半年1次，共随访2年。
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葡萄胎诊断及治疗标准
流程
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
葡萄胎（2016年版）
一、葡萄胎临床标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为葡萄胎，需要行葡萄胎清宫术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）
症状：停经史、不规则阴道流血；
体征：子宫常大于孕周，质软；
辅助检查：超声检查，血β-HCG。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：葡萄胎的疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤6天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、血型；
（2）尿常规；
（3）大便常规
（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
（5）凝血功能；
（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；
（7）心电图；
（8）胸部X光片；
（9）超声检查；
（10）阴道清洁度检查；
（11）血β-HCG定量。
2.根据患者病情进行的检查项目
胸部CT、头颅CT、腹部平片、腹部B超、甲状腺功能（六）治疗方案的选择。
急诊或择期行葡萄胎清宫术。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日。
1.麻醉方式：基础麻醉。
2.术中用药：缩宫素
3.术中输血：视术中情况定。
4.病理：术后石蜡病理检查，流式细胞倍体分析，免疫组化染色。
（九）术后恢复。
1.必须复查的项目：血常规、B超、β-HCG
2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。
3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
超提示宫腔内无残留。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长；
有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；
因手术并发症需要进一步治疗；
术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。
二、葡萄胎临床表单
适用对象：第一诊断葡萄胎（ICD-10：）行葡萄胎清宫术。
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日。