心内科鉴别诊断

鉴别诊断一、肥厚型心肌病1.高血压性心脏病：心肌肥厚应与肥厚性心肌病鉴别，前者有高血压病史，心肌肥厚为对称性普通性肥厚，与后者非对称性肥厚，并有SAM征及主动脉瓣早关闭现象易区别。

2.冠心病：本病大多为典型劳力性心绞痛应与肥厚性心肌病相鉴别，前者有冠心病的易患因素存在，心电图有缺血性或梗死图形，冠状动脉造影有动脉狭窄，而后者胸痛大多为非典型劳力性心绞痛，临床听诊杂音和超声心动图有特征性改变。

3.风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄与二尖瓣关闭不全杂音应与肥厚性心肌病鉴别，前者有风湿病史，联合瓣膜病一般伴有二尖瓣狭窄，超声心动图瓣膜有炎性改变，肥厚粘连，而后者瓣膜无炎症改变，有心肌肥厚所致特征性超声心动图改变。

4.主动脉瓣狭窄：本病可有收缩期喷射性杂音及收缩期震颤，但此杂音常伴有收缩早期喀喇音并向颈部传导，杂音强度不变，主动脉瓣区第二心音减弱，X线有升主动脉狭窄后扩张、瓣膜有钙化等特点。

而肥厚性心肌病的杂音听诊位置较低，在胸骨左缘第四肋或靠心尖部，主动脉瓣区不清楚，用药物或物理学方法能使杂音强弱改变，超声心动图更有特征性改变易与主动脉瓣狭窄鉴别。

5.先天性二叶主动脉瓣：本病杂音特点应与肥厚性心肌病鉴别，本病病程长，发展慢，主动脉瓣区杂音不仅向心尖而且向颈部传导，与后者不同，另外本病超声心动图二维五室图上主动脉瓣为大小两个瓣组成，M型超声见主动脉关闭线有偏移现象，此可与后者鉴别。

6.先天性室间隔缺损：本病在胸骨左缘3、4肋间有收缩期杂音，粗糙伴有震颤应与肥厚性心肌病鉴别，但前者杂音传播范围广，有时整个胸前区均能听到。

超声心动图见有室间隔缺损，有左向右分流，易与肥厚性心肌病超声心动图特点区分之。

二、扩张型心肌病1.缺血性心肌病：患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，心功能不全的症状与心脏大小不相平行，①扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；②缺血性心肌病患者心电图ST－T 改变与异常Q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的ST-T 改变比较广泛，异常Q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；③超声心动图：缺血性心肌病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；④选择性冠脉造影则能肯定缺血性心肌病的诊断，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；⑤核素检查：冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。

2. 风湿性心脏病：扩张型心肌病在二尖瓣及三尖瓣区能听到返流性杂音及S3，S4误为舒张期杂音，故易与风湿性心脏病混淆。

前者心脏杂音在心衰控制后减弱或消失，而后者杂音在心衰控制后增强，单纯风湿性心脏病二尖瓣关闭不全少见，多伴有主动脉瓣病变或／及二尖瓣狭窄；超声心动图风心病显示瓣膜炎症性改变，瓣膜增厚粘连，致使瓣膜形成关闭不全或／及狭窄，而扩张型心肌病无瓣膜改变，只是瓣环扩大，心脏扩大；有风湿病史则更可确定风心病。

3. 心包积液：大量心包积液致心脏扩大应与扩张型心肌病鉴别。

①扩张型心肌病心脏扩大，心尖搏动与心浊音界外缘一致，而心包积液时，左心外缘叩诊为实音，心尖搏动减弱或消失，在心浊音界内侧触及，且浊音界随体位改变而变化，在卧位时，心底部增宽，坐位时心底部浊音界缩小，听诊心音遥远；②超声心动图是诊断心包积液最可靠的手段，也能判断积液量；③X线，扩张型心肌病心影扩大，心脏运动减弱而心包积液随体位变化心影改变，心脏搏动正常。

4.高血压性心脏病常有多年高血压病史，血压控制不理想，血压增高伴有心、脑、肾血管的变化，心脏B超早期示室壁均匀性增厚，晚期可出现左室扩大。

心电图常示左室面高电压。

5.酒精性心肌病：也可以出现心脏扩大和心力衰竭的临床表现，但常见于30-50岁的男性，有长期大量饮酒史（白酒约150g/天或啤酒约4瓶/天），持续6-10年可资鉴别。

早期患者戒酒后（6个月）心肌病的临床表现可逆转。

三、原发性高血压1.肾实质性高血压慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。

这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发。

因此，根据病史、尿常规和尿沉渣细胞计数不难与原发性高血压的肾脏损害相签别。

肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾孟肾炎有价值。

糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。

2.肾血管性疾病肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。

常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。

肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS。

早期解除狭窄，可使血压恢复正常；后期解除狭窄，因为已经有高血压维持机理参与或肾功能减退，血压也不能恢复正常。

凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。

本症大多有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。

大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位。

分侧肾静脉肾素活性测定可预测手术治疗效果。

3.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是一种源于交感神经、神经节及嗜铬组织的肿瘤。

90%肿瘤位于肾上腺髓质，10%位于肾上腺髓质外。

该肿瘤持续或间断地分泌儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）入血液中，引起阵发性或持续性高血压，常伴有交感神经兴奋的临床表现，如剧烈头痛、弯腰、排尿、排便、按摩、触摸等诱发因素下发作高血压。

嗜铬细胞瘤尚可表现有基础代谢率升高，血糖升高等代谢紊乱症候群。

临床上测尿中3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸（VMA）升高，血中儿茶酚胺明显增高。

生化检查明确诊断后，尚应做肿瘤的定位检查如腹部B超检查、CT、核磁共振检查。

4.原发性醛固酮增多症病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌过多，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛或手足麻木感等。

凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。

实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。

5.库欣综合征本征由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素(主要为皮质醇)所致。

高血压为常见合并症。

下列临床表现有助于本症的诊断：①有向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、座疮和骨质琉松等典型表现；②皮质醇昼夜节律消失；③24h尿游离皮质醇测定或24h尿17—羟皮质类固醒测定高于正常；④小剂量地塞米松抑制试验呈现不抑制反应；⑥胰岛素诱发的低血糖(2.22mmol/L)应激不能引起血ACTH及皮质醇水平显著升高。

长期应用较大剂量的糖皮质激素亦可产生库欣综合征的类似表现。

6.妊娠高血压多发生于妊娠后期3～4个月，分娩期或产后48h内。

孕前无高血压史或妊娠早期血压不高，并于分娩后3个月内血压恢复到孕前的正常状态。

若妊娠前已有高血压，妊娠后依然存在，这种高血压与妊娠无关，称之为妊娠合并高血压。

7.主动脉缩窄缩窄多发生在主动脉峡部，为少见的一种先天性血管畸形。

临床表现为上肢血压升高，下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉、下肢动脉搏动减弱或不能触及。

8.药源性高血压见于①口服避孕药，服药1～2周后即可引起血压升高，服药数月到数年则更多见。

停药1～12个月内血压可恢复正常；②服皮质激素类药物；③损害肾脏的药物如非那西丁；④非甾体类抗炎药（NSAID5)如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、安乃近、双氯芬酸、吡罗昔康以及对乙酰氨基酚等。

四、病态窦房结综合征1.窦性心动过缓：多见于运动员或老年人，心电图示心率小于60次/分。

单纯窦性心动过缓患者无器质性心脏病变，无须特殊处理。

2.三度房室传导阻滞：心电图表现为P波与QRS波群无相关性，心室率在40-60次/分之间且规律出现,阻滞点过低时心室率小于40/分。

患者多有器质性心脏病史，需行心脏起搏器植入治疗。

3.短暂性脑缺血发作：病态窦房结综合征患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，短暂性脑缺血发作患者心电图一般正常，颈颅多普勒超声、颅脑影像学检查有助于鉴别。

4.癫痫发作：病态窦房结综合征患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，癫痫患者常呈发作性起病，有意识丧失，常伴有肢体抽搐、舌咬伤、小便失禁，临床上可发现其他神经系统体征，患者心电图一般正常，可进一步作脑电图、颅脑CT、MRI检查以资鉴别。

五、房颤1.心房扑动：当心室率过快时患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示P波消失，代之以F波，如房室传导比率不规律下传时需与房颤相鉴别。

2.紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速时心电图示3种或3种以上P波形态且与窦性者不同，心室律不规律，但是P波之间存在等电位线，电生理检查有助于明确诊断。

3.交界性逸搏心律：当房颤患者心室率过慢时需与之相鉴别，交界性逸搏心律时通常无P波，存在等电位线，心室率在40-60次/分之间且规律出现。

六、房室传导阻滞1.窦性心动过缓：多见于运动员或老年人，心电图示心率小于60次/分。

单纯窦性心动过缓患者无器质性心脏病变，无须特殊处理。

2.病态窦房结综合征：病态窦房结综合征患者可以出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作，心电图表现为显著窦性心动过缓，窦房阻滞等可与之相鉴别。

3.交界性逸搏心律：交界性逸搏心律时通常无P波，存在等电位线，心室率在40-60次/分之间且规律出现。

4.短暂性脑缺血发作：房室传导阻滞患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，短暂性脑缺血发作患者心电图一般正常，颈颅多普勒超声、颅脑影像学检查有助于鉴别。

5.癫痫发作：房室传导阻滞患者如果出现头晕、乏力、晕厥或阿-斯发作时需与之鉴别，癫痫患者常呈发作性起病，有意识丧失，常伴有肢体抽搐、舌咬伤、小便失禁，临床上可发现其他神经系统体征，患者心电图一般正常，可进一步作脑电图、颅脑CT、MRI检查以资鉴别。

七、室性心动过速1.房颤伴差传：患者心室率较快时可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示心律绝对不规则，P波消失，代之以大小不等f波，伴差异性传导时QRS波群增宽需与之相鉴别，但患者常有房颤病史且听诊第一心音强弱不等，电生理检查可明确诊断。

2.室上速伴差传：患者可有心悸、气促、头晕、胸痛、低血压等症状，心电图示心率增快伴差异性传导时QRS波群增宽需与之相鉴别，但患者常有室上速病史且无明显的器质性心脏病可资鉴别。

3.房性心动过速：心电图示心房率通常为150-200次/分，P波形态与窦性者不同，P波之间存在等电位线，QRS波群不宽可资鉴别。