(医疗质量及标准)三级妇产医院评审标准(年版)实施细则
三级妇产科医院评审标准
三级妇产科医院评审标准〔征求意见稿2021〕为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平与效劳能力，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作经验根底上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在革新效劳治理、加强护理治理、城乡对口支援、住院医师标准化培训、推进标准诊疗和单病种费用操纵等工作落实情况。
同时，针对群众体贴的热点、焦点咨询题，重点考核反映医院治理理念、效劳理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和治理习惯，坚持“以人为本〞、“以患者为中心〞，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的开展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的根底上，增加了具有妇产科医院特点的内容。
本标准共7章66节。
第一章至第六章共61节标准，其中核心标准28条，用于医院自我评价与革新，并作为对三级综合医院实地评审之用。
第七章共5节监测指标，用于对医院医疗质量与平安信息进行日常监测与追踪评价。
名目三级妇产科医院评审标准〔征求意见稿2021〕第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生和医疗机构设置的定位和要求(一)维持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门的标准；妇产科专业技术水平与质量处于本省前列。
(二)医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
(三)医院有担当本辖区〔省、自治区、直辖市〕妇产科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，可提供24小时急诊诊疗效劳，并能同意外辖区转进患者效劳。
2023年版三级妇产科医院基本规范
2023年版三级妇产科医院基本规范一、引言为了规范三级妇产科医院的服务行为，保障医疗质量和患者安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规，制定本规范。
本规范适用于我国境内所有三级妇产科医院。
二、医院基本要求2.1 医院资质三级妇产科医院应具备《医疗机构执业许可证》，并按照《医疗机构管理条例》规定进行执业。
2.2 医院规模三级妇产科医院床位总数不应少于100张，其中妇产科床位不应少于70张。
2.3 医疗设备三级妇产科医院应配备胎心监护仪、超声波诊断仪、宫腔镜、腹腔镜、阴道镜、leep刀、化疗泵、多功能监护仪等基本医疗设备。
2.4 专业技术人员三级妇产科医院应具备一定数量的专业技术人员，其中高级职称人员比例不应低于20%。
三、医疗服务3.1 诊疗服务三级妇产科医院应提供正常的产科、妇科、儿科、生殖科等诊疗服务，包括疾病的预防、诊断、治疗和康复。
3.2 急救服务三级妇产科医院应设立急救中心，提供24小时急救服务，确保患者在紧急情况下的生命安全。
3.3 双向转诊三级妇产科医院应与下级医疗机构建立双向转诊机制，确保患者在需要时能够得到适当的医疗服务。
四、医疗质量与安全管理4.1 医疗质量三级妇产科医院应制定并执行医疗质量管理制度，确保医疗服务的质量和安全。
4.2 医疗安全三级妇产科医院应制定并执行医疗安全管理制度，预防医疗事故的发生，确保患者安全。
五、培训与教育三级妇产科医院应定期组织医护人员进行专业培训和继续教育，提高医疗服务水平。
六、总结本规范旨在为三级妇产科医院提供基本的服务和管理准则，各级妇产科医院应认真贯彻执行，持续改进医疗服务，提高患者满意度。
本规范自发布之日起实施。
三级妇幼保健院评审标准实施细则-2016年版
附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
三级妇产科医院评审评价标准[详]
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三级妇产医院评审标准（2011版）一、医院运行基本监测指标（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位、待产与分娩床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数、助产人员数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
4.年分娩例数、新生儿数。
（三）治疗质量1.术中手术冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3.住院患者死亡与自动出院例数。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）患者负担1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比例。
（七）科研成果（评审前五年）1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。
2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
1.产前出血性疾病2.产后出血3.产褥感染4.妊娠合并心脏病5.盆腔炎性疾病6.异位妊娠ICD-10: O00(不包括: 剖宫产切口妊娠ICD-10:O00.805)7.剖宫产切口妊娠ICD-10: O00.8058.女性生殖器脱垂ICD-10: N819.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10: N80.410.卵巢恶性肿瘤ICD-10: C5611.妊娠滋养细胞疾病ICD-10: O0112.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10: N98.113.重度子痫前期ICD-10: O14.10114.早产ICD-10: O60.115.多胎妊娠ICD-10: O3016.胎膜早破ICD-10: O4217.妊娠合并糖尿病ICD-10: O2418.新生儿窒息ICD-10: P2119.新生儿呼吸窘迫综合征P2220.恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.103（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
三级妇产科医院标准指南(2023年版)
三级妇产科医院标准指南(2023年版)三级妇产科医院标准指南（2023年版）一、前言为了规范我国三级妇产科医院的建设和管理，提高医疗服务质量和水平，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关法规，制定本标准指南。
本指南适用于新建、改建和扩建的三级妇产科医院，旨在为医院提供全面、科学的建设和管理依据。
二、总体要求2.1 医院规模三级妇产科医院应具备一定的规模，以满足区域内妇女保健和医疗服务需求。
床位设置不得少于100张，且根据实际情况适度扩展。
2.2 科室设置医院应设有妇产科、儿科、内科、外科、中医科、急诊科、预防保健科、康复科、检验科、影像科、病理科等基本科室，并根据需要设置其他相关专业科室。
2.3 医疗设备医院应配备先进的医疗设备，满足妇产科及相关科室的诊断和治疗需求。
主要包括：妇科腹腔镜、宫腔镜、镜、超声诊断仪、胎儿监护仪、高压氧舱、磁共振成像仪、计算机断层扫描仪、直线加速器等。
三、妇产科专业要求3.1 妇产科病房妇产科病房应设有产房、手术室、分娩室、新生儿室、妇产科重症监护室等，并配备相应的医疗设备。
病房设施应满足舒适、安全、便利等要求。
3.2 妇产科诊疗技术医院应具备以下妇产科诊疗技术：1. 各类妇产科手术：如剖宫产、子宫切除术、卵巢切除术、输卵管术等。
2. 高风险妊娠管理：如子痫前期、胎盘植入、胎儿生长受限等。
3. 胎儿监护：胎心监测、超声检查等。
4. 产前诊断：染色体异常、遗传性疾病等。
5. 妇产科内分泌疾病诊治：如月经不调、多囊卵巢综合征、更年期综合症等。
6. 妇产科感染性疾病诊治：如盆腔炎、宫颈炎症等。
3.3 妇产科人才培养医院应重视妇产科人才的培养，拥有一支专业、敬业的妇产科团队。
医师应具备本科及以上学历，且经过规范化培训。
四、管理与服务4.1 质量管理医院应建立健全医疗质量管理体系，确保医疗服务安全、有效。
主要包括：医疗质量监控、医疗安全事件报告、医疗质量改进等。
4.2 患者服务医院应提供优质的患者服务，主要包括：预约挂号、就诊导引、病情解释、健康教育、康复指导等。
2024年三级医院等级评审实施方案(三篇)
2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。
为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。
本实施方案旨在规定2024年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。
评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。
二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。
三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。
（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。
（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。
2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。
（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。
（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。
四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。
2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。
（2）管理水平指标相关证明文件。
（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。
（4）财务报表和相关财务资料。
（5）信息化建设相关文件。
3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。
4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。
五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。
2023年版三级妇产科医院的基本要求
2023年版三级妇产科医院的基本要求一、引言为了保障妇女儿童的健康权益，提高我国妇产科医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构妇产科基本标准》，特制定2023年版三级妇产科医院的基本要求。
本要求旨在为妇产科医院提供标准化、规范化的建设指导，确保医院提供高水平的医疗服务。
二、基本要求2.1 医院规模与床位- 医院规模：三级妇产科医院应具备一定的规模，以满足妇女儿童医疗需求。
医院占地面积不应小于20000平方米，建筑面积不应小于15000平方米。
- 床位设置：医院床位总数不应少于100张，其中妇产科床位不应少于70张。
2.2 科室设置- 妇产科专业科室：应设有妇科、产科、儿科、新生儿科、妇女保健科、儿童保健科等。
- 辅助科室：包括医学影像科、医学检验科、病理科、药剂科等。
2.3 人员配置- 医生：妇产科医生不少于30人，其中高级职称医生不少于10人。
- 护士：护士不少于50人，其中高级职称护士不少于10人。
2.4 医疗设备- 基本设备：彩色多普勒超声诊断仪、宫腔镜、腹腔镜、阴道镜、胎儿监护仪、新生儿呼吸机等。
- 急救设备：心脏除颤仪、自动体外除颤器、呼吸机、多功能监护仪等。
2.5 医疗技术- 妇产科常见病、多发病及疑难病的诊断与治疗：能独立开展妇产科常见病、多发病及疑难病的诊断与治疗。
- 妇产科急危重症的救治：具备妇产科急危重症的救治能力，包括难产、产后大出血、胎儿窘迫等。
2.6 医疗服务质量- 医疗服务流程：建立健全医疗服务流程，提高医疗服务效率。
- 医疗质量安全管理：建立医疗质量安全管理体系，确保医疗安全。
2.7 教学与科研- 教学能力：具备本科及以上妇产科教学能力，为学生提供临床实践机会。
- 科研能力：积极开展妇产科相关科研工作，提高医院科研水平。
三、结语遵循2023年版三级妇产科医院的基本要求，医院应不断提升自身医疗水平、服务质量和管理水平，为妇女儿童提供安全、高效的医疗服务，为我国妇产科事业的发展贡献力量。
三级妇幼保健院评审标准(2019年版)实施细则288页word文档
三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕78 号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 383 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 346 条 623 款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 29 条。
第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款I适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，II或同意不设置的项目。
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三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕78号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。
本细则共设置7章69节383条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节346条623款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章坚持医院公益性 6 33 37 2第二章医院服务8 35 48 3第三章患者安全10 27 28 4第四章医疗质量安全管理与持续改进23 158 349 12第五章护理管理与质量持续改进 5 31 52 2第六章医院管理11 62 109 6合计63 346 623 29三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 第一章至第六章标准条款的评价结果A B C D优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCA PDC PD 仅P或全无四、评审结果表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%目录第一章坚持医院公益性 (1)一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 .. 1二、医院内部管理机制科学规范 (5)三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (11)五、临床医学教育 (14)六、科研及其成果 (16)第二章医院服务 (18)一、预约诊疗服务 (18)二、门诊流程管理 (20)三、急诊绿色通道管理 (22)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (27)五、基本医疗保障服务管理 (29)六、患者的合法权益 (30)七、投诉管理 (32)八、就诊环境管理 (34)第三章患者安全 (37)一、确立查对制度，识别患者身份 (37)二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (40)三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 (41)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 (43)五、特殊药物的管理，提高用药安全 (44)六、临床“危急值”报告制度 (46)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (47)八、防范与减少患者压疮发生 (48)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (49)十、患者参与医疗安全 (51)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (52)一、医疗质量管理组织 (52)二、医疗质量管理与持续改进 (55)三、医疗技术管理 (59)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (63)五、住院诊疗管理与持续改进 (66)六、产前诊断质量管理及持续改进 (73)七、分娩质量管理及持续改进 (78)八、新生儿重症监护室质量管理及持续改进 (85)九、手术治疗管理与持续改进 (92)十、麻醉管理与持续改进 (97)十一、重症医学科管理与持续改进 (103)十二、感染性疾病管理与持续改进 (107)十三、中医管理与持续改进 (111)十四、药事和药物使用管理与持续改进 (113)十五、临床检验管理与持续改进 (126)十六、病理管理与持续改进 (135)十七、医学影像管理与持续改进 (145)十八、输血管理与持续改进 (149)十九、医院感染管理与持续改进 (158)二十、介入诊疗管理与持续改进（可选） (165)二十一、临床营养管理与持续改进 (170)二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 (174)二十三、病历（案）管理与持续改进 (179)第五章护理管理与质量持续改进 (185)一、确立护理管理组织体系 (185)二、护理人力资源管理 (188)三、临床护理质量管理与改进 (192)四、护理安全管理 (196)五、特殊护理单元质量管理与监测 (198)第六章医院管理 (203)一、依法执业 (203)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (206)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 (209)四、人力资源管理 (211)五、信息与图书管理 (215)六、财务与价格管理 (219)七、医德医风管理 (224)八、后勤保障管理 (226)九、医学装备管理 (232)十、院务公开管理 (238)十一、医院社会评价 (240)第七章日常统计学评价 (241)一、医院运行基本监测指标 (242)二、住院患者医疗质量与安全监测指标 (244)三、特定病种质量监测指标 (259)四、重症医学（ICU）质量监测指标 (266)五、合理用药监测指标 (271)六、医院感染控制质量监测指标 (276)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.1在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级妇产医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“三级妇产医院基本标准”，获得批准三级至少正式执业三年以上。
（1）卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于1.5:1。
（2）每床配备0.5名护士（每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士)。
（3）护士占卫生技术人员总数≥50%。
2.省级卫生行政部门规定的其它要求。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有主任医师职称≥90%。
2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者≥50%。
3.平均住院日≤10天。
4.实际开放床位超过执业登记床位的10%时，有增加床位的申请及省级卫生行政部门批准文件。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任皆具有主任医师职称。
2.在岗护士（含助产士）中具有大专及以上学历者≥70%，护士长具有本科学历者＞80%。
1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级标准。
1.1.2.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准。
【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定“三级妇产医院基本标准”。
2.临床科室诊疗科目设置符合卫生部《医疗机构诊疗科目名录》。
（1）妇产科（妇科专业、产科专业、计划生育专业、优生学专业、生殖健康与不孕症专业、其他）。
（2）妇女保健科（青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业、其他）。
（3）设有急诊科、麻醉科等临床科室。
3.亚专科设置：（1）妇科至少具有下列亚专科中4个以上：肿瘤妇科，内分泌妇科，普通妇科，宫颈疾病科、计划生育科，生殖道感染科等专科。
（2）产科至少具有下列亚专科中3个以上：普通产科、母体医学、胎儿医学、产科危重症、产后康复等专科。
（3）妇女保健科至少具有下列亚专科中3个以上：青春期保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女心理卫生专业、妇女营养专业等专科。
4.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。
1.1.2.2开展计划生育服务的卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要，并具备相应岗位的任职资格与能力。
【C】1.计划生育技术服务人员具备卫生行政部门规定的相关资格：（1）由从事妇产科专业并具有中级以上技术职称的执业医师负责。
（2）计划生育技术服务人员应按《中华人民共和国执业医师法》的规定取得《计划生育服务人员资格证》资格。
（3）每年应接受技术业务培训，培训应不少于18学时（至少省市级），积极参加继续教育课程。
（4）静脉麻醉镇痛技术必须由有资质的麻醉医师实施。
（5）高危计划生育手术由高年资（3年以上）主治医师或以上职称医师承担。
2.计划生育门诊在编人员不少于3名，其中妇产科临床医师不少于2名，护士不少于1名。
人员应相对固定，在计划生育手术的岗位上连续工作时间不得少于半年。
3.相关技术服务人员知晓本岗位的履职要求。
【B】达到“C”，并至少每年对已经取得《计划生育服务人员资格证》的人员进行考核评估，有能力与安全评价记录。
【A】达到“B”，并对计划生育技术服务人员有继续教育培训计划和执行记录。
1.1.3重点科室专业技术水平与质量在本省、全国妇产科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。
1.1.3.1重点科室的病种、专业诊疗技术水平与质量处于本省或全国前列。
【C】有数据显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。
【B】符合“C”，并1.有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心，或为省级临床质控中心。