基因检测指导个体化用药整理版本
MTHFR基因检测指导男性不育个体化用药-2014.8.30
MTHFR基因检测指导男性不育个体化用药全世界约有15%的育龄夫妇不育，其中约50%是由男方原因造成的。
男性不育病因呈多样性与复杂性，遗传因素对男性不育的影响一直是男性不育领域研究的热点，叶酸代谢是研究的重点点。
叶酸在体内合成及代谢所涉及到的酶主要1有亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR) 、蛋氨酸合成酶(MTR) 、蛋氨酸合成还原酶(MTRR) 、胱硫醚合酶(CBS)。
这些酶的编码基因上存在众多的单核苷酸多态性，基因调控区和编码区的单核苷酸多态性可能会通过改变酶活性而影响叶酸、同型半胱氨酸（Hcy）在体内的合成，影响DNA的合成和DNA的甲基化,从而影响精子密度与活力2。
中国汉族人群中CC型频率为25.9%，CT型频率为44.9%，TT型频率为29.2%3，对8 篇文献中M THFR 基因677位点C→T和1298位点A→C的Meta 分析结果表明,MTHFR 基因C677T与生精功能下降显著相关(OR = 1. 39, 95%C I: 1. 1522. 69, P = 0. 000 6) 。
通过对2001至2009年共24篇男性不育相关文献中2275 名不育症患者和1958名健康男性的MTHFR基因677位点多态性与健康状态的统计分析，发现：MTHFR基因是亚洲男性不育的易感基因，亚洲男性MTHFR基因TT/CT型不育的风险是CC型的1.42倍；MTHFR基因TT/CT基因型男性精子缺乏的风险是CC型的1.55倍4。
伊朗研究者对伊朗164名不育成年男性和328名健康男性MTHFR (C677T, A1298C, G1793A)基因多态性分布进行研究。
发现血清叶酸浓度与精子参数呈正相关，同型半胱氨酸水平与精子参数呈负相关。
患者组MTHFR 基因677位点T出现的频率高于对照组2.41倍，说明MTHFR C677T 基因多态性增加男性不育风险5。
Bingbing Wei在亚洲人群证明，MTHFR C677T 非A1298C起精子密度下降主要作用，其后多项meta分析证明了MTHFR基因C677T 多态性造成男性无精、精子密度下降678。
个体化用药基因检测报告单模板氯吡格雷等
XXXXXXXXXXXXXXX药剂科脱氧核糖核酸（DNA）位点测定报告单姓名：XXX 性别：女年龄：67 身高：体重：民族：科室：心内科病历号：病床号：33送检医生：XXXX 送检日期：.02.09 临床诊断: 冠状动脉粥样硬化、PCI术后DNA序列测定结果：（氯吡格雷用药相关基因）序号检测基因检测位点检测结果1 CYP2C19*2 681G>A（rs4244285）GG2 CYP2C19*3 636G>A（rs4986893）GG CYP2C19*1/*1野生纯合型4 PON1 576 G > A (rs662) AA：PON1突变纯合型检测结论：该患者CYP2C19酶为正常代谢型，酶活性表达正常，PON1基因型突变纯合型（AA），酶活性表达减弱。
该患者PCI术后，行标准氯吡格雷治疗，1年后发生支架血栓的风险，比正常人高11.6倍，因此，从理论上认为该患者使用常规剂量(75mg/d)的氯吡格雷可能无法有效转化为其活性代谢产物，可能导致氯吡格雷抵抗，使得血栓形成风险增加。
个体化用药建议：(1)该患者采用氯吡格雷（75mg，qd）抗血小板治疗，可能无法发挥良好的抗血小板作用。
因此，建议替代使用新型抗血小板药物替格瑞洛；但应关注替格瑞洛所致呼吸困难。
或给予氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（100mg/d）和西洛他唑三联抗血小板治疗；或者将阿司匹林剂量增加至200~300mg/d；或停用氯吡格雷，换用其他抗血小板药。
(2)调整给药方案后，应检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效。
(3)治疗期间应密切关注患者有无皮肤黏膜及消化道等部位出血的发生，若出现则应调整给药方案。
(4)在应用氯吡格雷时，应避免使用CYP2C19酶抑制药，如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，因其可抑制CYP2C19酶，导致CYP2C19酶活性进一步减弱，使得氯吡格雷生物转化进一步下降，而降低氯吡格雷疗效。
如必须使用，可替代使用其他对氯吡格雷作用影响较弱的药物如雷贝拉唑或H2受体阻断剂如雷尼替丁等。
CYP2C19、ABCB1及PON1基因检测指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药
CYP2C19、ABCB1及PON1基因检测指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药目的：利用CYP2C19、ABCB1及PON1基因检测结果指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药。
方法：选取我院2016年11-12月收治的23例缺血性卒中患者，采用基于引物末端延伸的测序法（Sanger测序法）检测患者氯吡格雷相关基因（CYP2C19*17、CYP2C19*3、CYP2C19*2、ABCB1及PON1）的基因型，臨床药师根据基因类型提出给药建议。
另选取1例反复缺血性卒中患者，测定氯吡格雷抑制率和血凝块形成的强度（MA）及上述氯吡格雷相关基因的基因型，为患者提供个体化的抗血小板治疗建议。
结果：在23例患者中，CYP2C19*17检测结果均为CC的野生型，其中CYP2C19*3检测结果为AG的突变杂合型1人，CYP2C19*2检测结果为AG的突变杂合型10人，此11人为中间代谢型，CYP2C19*2检测结果为AA的突变纯合型3人，为慢代谢型，上述14人建议停用氯吡格雷；余9人为正常代谢型，其中无ABCB1基因突变纯合型，PON1基因突变型6人，建议按正常剂量服用氯吡格雷。
1例反复缺血性卒中患者2次检测氯吡格雷抑制率均为0，MA分别为66.4、68 mm，其ABCB1为突变杂合型，药物吸收减慢，CYP2C19*2为突变杂合型，PON1为突变杂合型，酶活性减弱，药物代谢减慢，建议停用氯吡格雷。
结论：通过基因检测指导缺血性卒中患者氯吡格雷个体化用药，可达到患者脑卒中二级预防的目的，减少医疗资源浪费。
ABSTRACT OBJECTIVE：To utilize CYP2C19，ABCB1 and PON1 gene testing so as to guide individualized administration of clopidogrel in ischemic stroke patients. METHODS：Totally 23 patients with ischemic stroke were collected from our hospital during Nov.-Dec.，2016. Genotype of clopidogrel related gene （CYP2C19*17，CYP2C19*3，CYP2C19*2，ABCB1 and PON1）were determined by Sanger sequencing method. Clinical pharmacists provide suggestions according to genotype. A patient with recurrent ischemic stroke was collected. Inhibitory rate of clopidogrel，intensity of blood clot formation （MA）and the genotype of above clopidogrel related gene were determined. The suggestions about individualized anti-platelet therapy were provided for patients. RESULTS：Among 23 patients，CYP2C19*17 was wild type of CC；among which CYP2C19*3 testing results were one person had mutant heterozygous type of AG；CYP2C19*2 testing result showed that 10 persons had mutant heterozygous type of AG，which were intermediate metabolic type；CYP2C19*2 testing result showed that 3 persons had mutation homozygous type of AA，which were slow metabolic type. 14 patients above were suggested to stop using clopidogrel. The remaining 9 patients were normal metabolic type，among which there was no mutant homozygous type of ABCB1 gene，and 6 persons were PON1 gene mutation type. It was recommended to take clopidogrel at normal dose. Inhibitory rate of clopidogrel was 0 in 2 times of testing for a patient with recurrent ischemic stroke，MA were 66.4 and 68 mm，ABCB1 was mutant heterozygous type，and drug absorption slowed down；CYP2C19*2 was mutant heterozygous type，PON1 was mutant heterozygous type. Itwas suggested that clopidogrel should be stopped by the reduction of enzyme activity and slowing down of drug metabolism. CONCLUSIONS：Gene detection guide individualized administration of clopidogrel in ischemic stroke patients so as to achieve secondary prevention of stroke and reduce waste of medical resources.KEYWORDS CYP2C19；PON1；ABCB1；Clopidogrel；Ischemic stroke patients；Individualized administration缺血性卒中是老年人中的常见疾病，具有高致残率、高致死率的特点，不仅给患者健康带来极大危害，还会给患者及其家庭带来巨大的社会负担。
器官移植他克莫司用药指南完整版
器官移植他克莫司用药指南Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】器官移植：他克莫司个体化用药指南示例：基因检测结果：(GG基因型)结论：该女性肾移植患者，他克莫司代谢酶为CYP3A5*3/*3，即代谢酶活性大部分缺失，药物易蓄积。
个体化给药建议：1、建议此基因型的女性患者，初始给药剂量为：± kg/d。
（注：通常建议此基因型男性患者给药剂量为：± kg/d，但该患者为女性，其他克莫司清除率为男性的倍。
）2、以 mg/kg/d为初始剂量，分两次口服，术后24小时内开始用药。
然后，根据血药浓度监测结果进一步微调。
3、对于CYP3A5*3/*3基因型者，从初始剂量起，可以按照每季度大概减少15%剂量的降阶梯方式下调剂量，从而达到目标谷浓度。
4、上述用药指导，仅根据药物基因组学领域循证医学证据得出。
影响他克莫司谷浓度的因素众多，尚需结合临床实际，以及血药浓度监测结果，进一步据实调整给药剂量，从而达到治疗目的。
研究显示，根据基因检测结果制定给药剂量，可以使谷浓度尽快达标。
说明：（此说明应附于检测报告之后）1、他克莫司(普乐可复、FK506)，治疗窗窄而药代动力学存在非常大的个体间差异，临床上需要检测血药浓度并根据血药浓度的结果调整剂量，以达到治疗目的的同时避免发生严重不良反应。
2、在术后早期尽快达到目标治疗浓度可以降低早期排斥的发生，有利于器官的长期存活。
3、进食可以减少他克莫司的吸收，使其浓度曲线下面积（AUC）下降25-40％。
因此，强调空服或餐后2小时后服药。
4、他克莫司主要在肝脏和肠粘膜被CYP3A酶系代谢，原形药物在尿液和粪便中的排泄不到％。
虽然文献报道CYP3A4和CYP3A5基因型差异，是造成他克莫司代谢差异的主要原因。
研究发现CYP3A4*1B与CYP3A5*1强连锁，CYP3A4*1B的代谢效应，实际可归因于CYP3A5*1。
肿瘤个体化用药指导基因检测
第十五页，共28页。
化疗用药指导基因检测产品
化疗药物
铂类药物
吉西他滨 紫杉醇 甲氨碟呤 培美曲赛
检测位点 XRCC1(R194W) XRCC1(R399Q)
ERCC1(C118T)
GSTP1(I105V) CDA(A79C) CDA(G208A) MDR1(C3435T) MDR1(G2677T/A) MDR1(C3435T) MTHFR(C677T) TYMS mRNA表达量
靶向药物
吉非替尼（易瑞沙） 厄洛替尼（特罗凯） 埃克替尼（凯美纳） 西妥昔单抗（爱必妥） 帕尼单抗（维克替比） 维罗菲尼、曲美替尼、达拉非尼 伊马替尼（格列卫）
克唑替尼
曲妥珠单抗（赫赛汀）
拉帕替尼（泰克泊）
靶向治疗用药指导基因检测产品
检测基因
检测位点
EGFR
EGFR 18，19，20，21号外显子
CA：A Cancer Journal for Clinicians ，Cancer Statistics in China, 2015
第二页，共28页。
癌症的治疗手段
约90%肿瘤患者在治疗过程中 会用到抗肿瘤药物
第三页，共28页。
肿瘤临床用药存在的问题
• 化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活 跃的骨髓、胃肠道黏膜、生殖细胞、毛
结果解读 SNP-R194W:疗效CT、TT>CC SNP-R399Q:疗效GG>GA>AA SNP-C118T: 疗效CC>CT>TT
化疗药物 长春新碱
环磷酰胺
检测位点 MDR1(G2677T/A) MDR1(G2677T/A) XRCC1(R399Q)
基因检测指导个体化用药--05-05
金域分子病理
个性化医学
个体化医学
•Human Genome Project in 2003
Finishing the euchromatic sequence of the human genome. •Nature 2004; 431 (7011): 931-945.
•Phase I HapMap project in 2005
•Nature 2007; 447(7146):799-816
•1000 Genomes Project in 2008
DNA sequences. A plan to capture human diversity in 1000 genomes. •Science 2008; 319(5863):395
• FISH法检测的是DNA基因，组织DNA状态
基本不受上述因素的影响而能保持恒定（成功率在44个国家的实验室 均达到98%以上）
• IHC检测法在准确性、可重复性、严谨性上均不 及FISH法
临床背景
PIK3CA
• 一个细胞原癌基因； • 定位于人类3q26.3上； • 含20个外显子； • 编码Ⅰ型PI3K的P110α催化亚基。
• KIT、PDGFRA基因突变导致酪氨酸激酶的活化，是GIST
发生的关键步骤。
1.Corless CL et al. J Clin Oncol. 2004;22:3813-3825. 2.Heinrich MC et al. Science. 2003;299:708-710
KIT、PDGFRA基因与GIST治疗
A haplotype map of the human genome. •Nature 2005: 437(7063):1299-1320
个体化用药基因检测报告单模板氯吡格雷等
XXXXXXXXXXXXXXX药剂科脱氧核糖核酸（DNA）位点测定报告单姓名：XXX 性别：女年龄：67 身高：体重：民族：科室：心内科病历号：病床号：33送检医生：XXXX 送检日期：.02.09 临床诊断: 冠状动脉粥样硬化、PCI术后DNA序列测定结果：（氯吡格雷用药相关基因）序号检测基因检测位点检测结果1 CYP2C19*2 681G>A（rs4244285）GG2 CYP2C19*3 636G>A（rs4986893）GG CYP2C19*1/*1野生纯合型4 PON1 576 G > A (rs662) AA：PON1突变纯合型检测结论：该患者CYP2C19酶为正常代谢型，酶活性表达正常，PON1基因型突变纯合型（AA），酶活性表达减弱。
该患者PCI术后，行标准氯吡格雷治疗，1年后发生支架血栓的风险，比正常人高11.6倍，因此，从理论上认为该患者使用常规剂量(75mg/d)的氯吡格雷可能无法有效转化为其活性代谢产物，可能导致氯吡格雷抵抗，使得血栓形成风险增加。
个体化用药建议：(1)该患者采用氯吡格雷（75mg，qd）抗血小板治疗，可能无法发挥良好的抗血小板作用。
因此，建议替代使用新型抗血小板药物替格瑞洛；但应关注替格瑞洛所致呼吸困难。
或给予氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（100mg/d）和西洛他唑三联抗血小板治疗；或者将阿司匹林剂量增加至200~300mg/d；或停用氯吡格雷，换用其他抗血小板药。
(2)调整给药方案后，应检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效。
(3)治疗期间应密切关注患者有无皮肤黏膜及消化道等部位出血的发生，若出现则应调整给药方案。
(4)在应用氯吡格雷时，应避免使用CYP2C19酶抑制药，如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，因其可抑制CYP2C19酶，导致CYP2C19酶活性进一步减弱，使得氯吡格雷生物转化进一步下降，而降低氯吡格雷疗效。
如必须使用，可替代使用其他对氯吡格雷作用影响较弱的药物如雷贝拉唑或H2受体阻断剂如雷尼替丁等。
个体化用药基因检测
5mg，分两次
77.6元
年使用金额 182.5~730元 关节置换术6314.5元 房颤12629元
15914元 28324元
年使用金额 高出华法林
5584.5~6132 11899~12446.5 15184~15731.5 27594~28141.5
口服抗凝药的患者往往需要长期服用，尤其是房颤患者为预防卒中发生甚至需终身用药！ 与新型口服抗凝药高昂的治疗费用相比，华法林经济实惠，更容易让患者接受！ 很多患者可能短期内使用新型抗凝药，但延期使用可能会换用华法林！ 因此，从长期治疗的成本上，华法林不会立马完全失去市场！
CYP2C19基因检测报告解读及指导氯吡格雷用药建议
使用氯吡格雷
CYP2C19基因分型
快代谢 *1/*1
中代谢 *1/*2、*1/*3
慢代谢
*2/*2、*2/*3、 *3/*3
常规使用氯吡格雷
增加氯吡格雷剂量 或换用其他抗血小 板药（替格瑞洛）
换用其他抗血小板药 （如替格瑞洛）
或增加氯吡格雷剂量、 联用西洛他唑
CYP2C9&VKORC1基因如何影响华法林？
CYP2C9基因
✓ 是细胞色素P450酶第二亚家族中的重要成员，参与华法林药物在体 内的代谢，对其体内浓度 有较大影响。
✓ 中国人群最常见的突变型为 *3型，CYP2C9 *3携带者代谢能力弱， 使用华法林后浓度会蓄积，容易出现出血事件，因此需要的华法林 剂量小。
➢ 氯吡格雷本身是一种无活性的前体药物，进入人体后，必须在肝脏 中被代谢转化为有活性的产物后才具有抗血小板作用，而在被转化 为活性产物之前，氯吡格雷是不具有抗血小板作用的。
➢ 氯吡格雷在肝脏中的代谢活化主要是由CYP2C19基因编码的S-美芬 妥英羟化酶完成（44.9%）。
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金域分子病理
个性化医学
个体化医学
•Human Genome Project in 2003
Finishing the euchromatic sequence of the human genome. •Nature 2004; 431 (7011): 931-945.
•Phase I HapMap project in 2005
Source: U.S. DOE (), Human Genome Project Information
技术平台
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风险评估 诊断
预后 治疗
监测
个体化用药 个体化医学的先行领域
药物基因组学
药物基因组学 遗传药理学 ……
药物基因组
从基因组出发，研究药物与基因组结构之间 的关系，指导临床用药，达到个体化治疗 目标。
K-ras基因检测与结直肠癌治疗
• 2009年7月FDA批准了对西妥昔单抗和帕尼单 抗说明书标签的修改：
1、使用妥昔单抗和帕尼单抗前必须进行K-ras基因 codon12和codon13突变检测。 2、 K-ras基因突变的转移性结直肠癌患者不推荐使 用妥昔单抗和帕尼单抗进行治疗。
K-ras基因检测与结直肠癌治疗
K-ras基因检测与结直肠癌治疗
K-ras基因突变检测
Erbitux
其它治疗方式
Erbitux
治疗成功
Langreth, R. (2008), ‘Imclone’s Gene Test Battle’, , 16May
个体化用药
• 以FDA批准药物说明书中遗传变异检测指南为准。 1类检测(要求检测）： EGFR、Her/neu表达；Ph+染色体阳性反应等 2类检测(推荐检测）： TPMT、UGT1A1、CYP2C9、VKORC1变异等 3类检测（有报告）： c-KIT、PML/RARa表达；CYP2C19突变、 CYP2D6、 NAT突变等 >120个基因检测
浸润性乳腺癌的HER-2基因检测
HER-2是一种原癌基因,该基因编码一种跨膜糖蛋白HER-2,参与调控 细胞的生长、增殖及分化，是公认的重要肿瘤分子标志之一，大 约18%-20%的乳腺癌中有HER2基因的扩增。因此现在被广泛用于 乳腺癌的预后评价和指导治疗。
Herceptin（贺赛汀）是一种针对HER-2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合 单抗，能特异地作用于HER-2受体过度表达的乳腺癌细胞。
Berns K, et al. Cancer Cell. 2007;12: 395-402.
K-ras基因检测与结直肠癌治疗
• Cetuxamab(西妥昔单抗)
– 抑制酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长 – 2004年获得FDA审批资格治疗结直肠癌
• Panitumumab（帕尼单抗）
– 靶向作用于表皮生长因子受体（EGFR） – 2005年7月获得FDA快速通道审批资格治疗结直肠癌
• FISH法检测的是DNA基因，组织DNA状态
基本不受上述因素的影响而能保持恒定（成功率在44个国家的实验室 均达到98%以上）
• IHC检测法在准确性、可重复性、严谨性上均不 及FISH法
临床背景
➢ PIK3CA
• 一个细胞原癌基因； • 定位于人类3q26.3上； • 含20个外显子； • 编码Ⅰ型PI3K的P110α催化亚基。
药物
个体中毒风险
毒副反应
华法林
14-28%
出血
巯基嘌呤 0.3%
骨髓毒性
琥珀胆碱 1.5%
呼吸暂停延长
氟脲嘧啶
0.1%
神经毒性
普鲁卡因胺 10-20% (亚洲) 药源性红斑狼疮
Cellular Signals and Their Pathway
靶向药物基因检测
• 抗癌靶向用药 严格的定义（政府监管）：药物使用说明 书标明用药前或用药同时必须进行相关诊 断检测以确定病人是否合格用药。
A haplotype map of the human genome. •Nature 2005: 437(7063):1299-1320
•Encyclopedia of DNA Elements project in 2007
Identification and analysis of functional elements in 1% of the human genome by the ENCODE pilot project.
K-ras基因检测与结直肠癌治疗
K-ras基因检测与结直肠癌治疗
K-ras基因野生型患者才能从这类药物治疗中获益。 >90% K-ras mutations are codon 12,13 (6:1)
1. Lièvre A, Bachet J-B, Boige V, et al.. J ClinOncol. 2008;26:374-379. 2. Eberhard DA, Johnson BE, Amler LC, et al. J Clin Oncol. 2005;25:5900-5909.
Herceptin的可能作用机制
ASCO/CAP HER-2检测指南
842例标本检测结果
•
Sauter G. et al J Clin Oncol 27(8):1323-1333 2009
HER2检测的结论及建议
• IHC法检测HER2基因引起的Her2蛋白水平异常
组织蛋白受到太多因素的影响而不能保持恒定（组织固定、切片保存、 抗原修复与暴露、抗体种类与批次、效价、试验程序、质量控制、判 读标准）
•Nature 2007; 447(7146):799-816
•1000 Genomes Project in 2008
DNA sequences. A plan to capture human diversity in 1000 genomes. •Science 2008; 319(5863):395
临床背景
PI3Ks
脂类激酶家族 三型：Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型
P110催化亚基 异
Ⅰ型PI3K
源 二
P85调节亚基 聚
体
临床意义பைடு நூலகம்
➢ PIK3CA基因突变可引起乳腺癌患者对HER2 靶向药物Herceptin的治疗耐药，从而导致疗 效欠佳。
➢ PIK3CA基因突变检测可为结直肠癌及乳腺癌 患者的预后评估或合理用药提供参考依据。