心肌梗死心电图

急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁 梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下 后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生 侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大 小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性 心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型 波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联 上有表现。
2．收缩期损伤电流学说
缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二
者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为
心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
3．除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部
分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断
1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高
（2）T波增高
（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增 加。
2．急性充分演变期
（1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。
（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低
>1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～
2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后
转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多
与ST段压低型并存。
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V14 T波呈冠状T倒 置， V2-4 ST段 下降，无Q波。
立T波可演变为后支开始（向下）倒置，
并逐渐加深。
坏死型Q波、损伤ST抬高和缺血性T
波倒置此期内可同时并存。
3．恢复期
包括新近期（演变期）和后期（稳定期）
（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。
如心肌梗死（前间壁）超过6个月，ST段抬高不 能恢复，应考虑室壁瘤的发生。
（2）T波演变：T波倒置逐渐加深，到最深后， 又逐渐恢复正常（如伴慢性冠状动脉供血不 全，T不恢复）或趋恒定不变。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。
急性前间壁心肌梗死
前壁心肌梗死
急性前壁心肌梗死
急性广泛性前壁心肌梗死
下壁心肌梗死
前 降 支 闭 塞 致 急 性 下 壁 和 前 壁 心 梗
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
急 性 正 后 壁 心 肌 梗 死
V1、V2 R波升 高，V7-V9为 QS波，ST段 升高
（四）鉴别诊断
1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、 预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。
心肌缺血、损伤、坏死与心电图波形的关系
（一）缺血型改变 （myocardial ischemia）
心电图表现：
T波倒置、对称
（最早期T波、宽大高尖）
缺血性T波改变
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波 倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。
原理：
在心肌梗死发病数小时内（超急期）， 宽大、高耸T波可能是由于内膜下心肌缺 血、细胞内K+外溢造成局部高钾所致。
供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。
陈旧性下壁心肌梗死
III、aVF遗留有坏死型Q波
AMI 的 演 变 （ 前 壁 、 后 壁 ）
(二)无Q波型心肌梗死
其特征性心电图表现在ST段和T波， 分为三型。
无Q波型心肌梗死不能单独由心电图 作出诊断，只有当ST段和T波的变化持续 24h以上，并伴有典型的胸痛和心肌酶谱的 变化时，才可以作出无Q波型心肌梗死的 诊断。
急性广泛前壁心肌梗死的演变过程
下壁（II、III、aVF）对应性ST-T改变
心电图表现：
①局限于几个相关导联，如下壁导联、侧壁 导联， ②ST段抬高呈弓背向上， ③ST段抬高程度十分显著，有时可达10mm， ④ST段抬高呈动态变化，一般于1w左右回 至基线。
特点：
1．心肌损伤虽较严重，但是暂时的，可恢 复的。 2．病理检查：可无组织学改变。
心肌梗死时外膜下心肌缺血范围较广， 该处复极延迟，复极程序与正常不同，从 内侧开始，T波向量背对缺血部位，故T波 倒置、尖深二肢对称（冠状T）。
特点：
1．暂时、可恢复的，仅影响了复极过程。
2．病理检查可无组织学改变。
3．心肌受轻而短暂的损伤，其他方式如损
伤、压力、炎症也可产生同样改变。心
肌细胞内超微结构中可逆性改变。
损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变
为正常。
2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系 心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤 电流”、“收缩期损伤电流”或“除极 波受阻”。但仍可恢复。
3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是 由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死， 不能除极，而心电图只反映了对侧正常 心肌除极的向量。坏死型的心电图改变， 一般不再恢复。
（三）坏死型改变 （myocardial infarction ）
心电图表现：
异常Q波（Q>1/4R深度，宽>0.04s或 QS，胸前导R波增生不良等）。
钳 夹 冠 脉 后 的 实 验 性 心 梗
原理：
除极波背向坏死区进行。
梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以 后，失去其除极向量，而心脏的其他部分
心肌仍然照常发生除极向量。
特点：
1．不仅影响复极，也影响除极。
2．心肌受损达极度，不能恢复。
3．病理切片，心肌组织坏死。
各期价值：损伤型最大。
二、心肌梗死的临床心电图 诊断
不能凭一次心电图下结论，必须进行反复
复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。
临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种
改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗
障碍以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死
的一系列特征性的心电图演变。
诊断依靠典型临床表现，特征性心电
图及血清酶学的动态变化确诊。
心电图诊断阳性率约80%。
一、急性心肌梗死时心电图基 本图形及机理
心肌梗死中心部分心肌发生坏死，坏死
周围的心肌发生损伤和缺血。
心肌梗死的心电图改变表现为坏死型、损 伤型和缺血型改变三者的合并。
新年快乐！
急性下壁心肌梗死恢复期 （3月）
II、III、aVFC呈Qr波，ST不升高，T波倒置， V5、V6呈qR波
急性下壁心肌梗死的演变过程
注意前壁对应性变化
4．愈合期
心肌梗死发生后数周～数月以上。
（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 （2）R降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉
死部位，区域大小及梗死时间各异。
（一）心肌梗死的分期
1．超急性损伤期（超急期）
发病数小时内可出现超急期心电图 改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓 治疗的最好时机，但其图形不够典型， 易被忽略。
（1）ST段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形态而变直， 呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加， ST段远侧与增高的T波升支融合。 （2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图 改变，有时出现与ST段改变之前，增高 的T波往往同时增宽。 （3）其他改变： 如VAT延长，R波振幅增加。
倒置。
三、心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室 导 联 V3~6 V1~3 V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF V7~9 (Rv1,2增高) V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF V3R~6R
复习思考题
心肌梗死心电图的分期和定位。
心 肌 梗 死 的 急 性 发 展 期
急性前间壁心肌梗死
胸痛6h，V1-V3出现QS波，ST段斜行上升2-4mm
急 性 前 间 壁 心 梗 的 演 变
A –F 1-6d， G 14d， H 30d。
此期在高耸T波开始降低后即可出现
异常Q波（包括QS波），ST段从弓背向
上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直
置。
3．恢复期
（1）ST段由抬高逐渐恢复正常。
（2）T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐
渐恢复正常。
（3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存 在。
4．愈合期：
（1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消
失。
（2）R波降低，有时呈QS波。
（3）ST-T恢复正常，或者反映T波
超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型
治 疗 前 B 治 疗 后 回 落 ST-T
超 急 期 改 变
A
ST-T
2．急性充分演变期
发生心肌梗死后12～24h内可由超急
期转变为急性充分演变期，是急性心肌 梗死的典型表现（至数周）。
（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向 上型抬高，持续几h～几d，可见动态改 变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对 应面导联ST段下移。 （2）出现病理性Q波，Q>R/4，>0.04s； 或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波 逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒 置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状 T”。
心肌梗死的定位诊断
部位 前壁 前间壁 前侧壁 高侧壁 下壁 正后壁 后侧壁 心尖 右室 导 联 V3~6 V1~3 V4~6 Ⅰ、aVL、 V6 Ⅱ、Ⅲ、aVF V7~9 (Rv1,2增高) V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I 、aVL V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF V3R~6R
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
2．ST段抬高：早期复极综合征、急性心 包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。 3．T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包 炎、洋地黄效应、低K+。