应用静脉留置针的告知书
留置针告知书
4.留置针软管部分断离进入血管。
5.穿刺部位渗血渗液。
6.静脉炎。
7.留置针脱出。
8.疼痛
9.神经损伤
三.穿刺后注意事项：
1、有任何不适请及时通知护士。
2、穿刺部位保持清洁，干燥，当贴膜潮湿、卷边、脱落时应当立即请护士予以更换。
3、避免穿刺部位肢体过度剧烈运动，避免长时间下垂，避免回血，堵塞留置针。
五常市人民医院
留置针告知书
姓名
性别
年龄
科室
住院号
诊断
一.为您建立留置针静脉通路，其理由如下：
1.可以快速为您补充大量液体。
2.保证您在做各种检查时不会渗药。
3.保护您的血管。
4.减少渗药延误抢救时机。
5.避免每天重复穿刺，减少穿刺痛苦。
二.留置针可能存在以下风险：
1.穿刺失败。
2.穿刺部位局部感染。
年月日
4、留置针固定好后，勿撕拉贴膜，不要旋动封闭接头，以防脱落。
5、更衣时应当尽量不要将导管拔出，先穿穿刺部位侧衣袖脱衣时相反。睡眠时注意不要压迫穿刺血管。
6、不宜沐浴，洗澡。
7、一般可保留3-5天，如您在治疗过程ห้องสมุดไป่ตู้感到局部疼痛或不适请及时告诉护士以便及时处理。
患者离开医院时请告知医务人员将留置针拔出。
我详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行留置针穿刺，我保证严格遵守相关告知。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。
患者或家属签名：
与患者关系：
告知护士签字：
儿科门诊静脉留置针使用告知书1
医院儿科门诊静脉留置针使用告知书尊敬的朋友：当您迈进xxxx医院的大门，您就是我们尊贵的客人，我们全体医护人员将竭诚为您服务。
为了保护血管减轻患儿反复穿刺的痛苦，我们建议对连续输液3天以上的患儿采用静脉留置针输液，静脉留置针是由先进的生物性材料制成,作为头皮针的换代产品,广泛应用于临床输液、输血。
由于留置针外套管柔软无尖，可随血管形状而弯曲，且套管在血管内有一定长度，患儿适度的体位改变不会发生渗漏及套管脱出现象，而且留置针可在血管内一般留置72小时，保证了静脉通道的持续通畅，便于持续或间断按时给药，为患儿的救治提供了方便。
但留置针的使用也存在着一些问题:（1）首先留置针价格较普通头皮针高;（2）对多动、反抗力强的小儿容易脱出，留置时间短;（3）易引起局部血管炎性反应;（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，否则穿刺成功率低;（5）连续穿刺2次以上，导丝针尖部易折勾，导管软管曲裂，仅可作一次性穿刺。
儿科门诊患儿静脉留置针因为存在带管回家的问题，因此需要家长回家后的密切配合,有效地防止针体脱出，保证留置针的使用顺利，请您在孩子置管期间做好如下配合：1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。
2、置管期间我们将按要求进行封管，请家长注意保持穿刺部位无菌、干燥。
不要进行清洁及涂擦各种油膏，穿刺部位上方不要戴帽子及使用毛巾等，如洗澡时被打湿，或胶布有松动或不洁，应及时返回医院由护士给予处理。
3、静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置，液体输完后，护士要用肝素生理盐水进行封管防止导管堵塞，同时卡紧延长线上的小卡子，防止出血。
请不要随意打开小卡子或者松动肝素帽。
4、孩子好动，家长一定要看好宝宝的双手，提防被自行拉出。
最好给宝宝戴上小手套或袜套，在喂奶及睡眠时避开留针处。
尽量减少留置肢体的活动度。
住院患者护理治疗操作告知书
□患者与医务人员无法沟通□其他情况_________________________）
告知医生/护士签字：
签署时间：_______年____月_____日_____时_____分
三、患者确认：
3.3家属自带食物请勿自行胃灌。
3.4置胃管期间请勿自行进食，应在护士指导下进行。
3.5医嘱开具禁食禁饮时应严格执行。
3.1胃管插入困难
3.2插入气道引起呛咳、呼吸困难
3.3鼻腔粘膜和胃粘膜的损伤引起出血
3.4胃内容物返流
4.胸腔或心包纵膈引流管
作用：引流体内积存液体；治疗疾病。
4.1尽量采取坐卧位或半卧位。
作用：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
6.1吸痰期间应保持平静，防止头部剧烈摆动。
6.2吸痰期间应在护士指导下进行深呼吸及咳嗽运动，促进有效排痰，减轻不适感。
6.1呼吸道粘膜出血
6.2缺氧
6.3窒息
7.气管切开
作用：有效清理呼吸道分泌物，保证有效通气。
7.1请勿将气切口处遮盖，保持气道通畅。
7.2请勿自行进食，必要时在护士指导下进行。
患者及家属接受并积极配合，避免紧张，焦虑和恐惧。
可能发生的意外
作为一项有效的护理措施，医护人员会严格掌握应用指征，注意维护患者的尊严，定期评估巡视，尽量短期使用。由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操作过程中或后有可能出现如下情况：
1.局部皮肤循环不良，淤血，红肿。
2.局部皮肤摩擦伤。
3.局部皮肤发生压疮。
1.3请勿自行调节输液速度。
1.4微量泵使用时勿自行按扭，远离水源。
1.5使用微量泵下床活动时通知护理人员协助。
使用留置针风险告知书
静脉留置针输液风险告知书
尊敬的患者及家属：
为了给患者建立静脉通道，使用特殊药物，便于抢救，需使用静脉留置针进行输液。
这种输液方法一般不会对患者造成伤害，但由于在治疗期间需要持续泵入刺激性强的药物并存在个体差异的情况，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：
（一）静脉留置针的优点
静脉留置针是将柔软的导管留置在静脉里，而非钢针，肢体可做适度的活动；有多个静脉通管，可同时进行多路输液，便于治疗和抢救；如无异常可留置3-5天，保护静脉，避免反复穿刺给患者造成的痛苦。
（二）静脉留置针可能存在的风险
置管后局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等。
（三）使用静脉留置针期间应注意的问题
1.避免置管肢体过度活动，静脉留置针保留于下肢的患者避免下地活动，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。
2.置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。
3.若出现局部红、肿、热、痛等症状，应及时告知医护人员，以便及时给予相应的处理。
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。
（六）患方家属提出的保留事项：
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
静脉留置针使用过程中，容易发生局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施静脉留置针输液，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者的家属（签字）：
护士签名：
年月日。
留置针告知书
动、静脉留置针穿刺术告知书
尊敬的患儿及家长：
因患儿治疗需要，需对其施行动脉采血、静脉留置穿刺术，在穿刺过程以及穿刺后可能发生如下并发症：
1、静脉炎 5、血栓与栓塞
2、皮肤穿刺点感染 6、出血/血肿
3、渗出 7、静脉瘢痕、硬化、钙化
4、组织坏死 8、神经损伤
常规护理
日常维护
用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背，促进静脉血液回流，婴幼儿可用干净小毛巾或宽松棉布袜子包套在留置针外，减轻家长担心患儿睡觉时翻身留置针有摩擦滑出的心理负担，冬天又起到保暖作用；留置针在头部时，哺乳、睡觉避免朝针侧；留置针在下肢时，抱孩子时一手穿过双垮把脚分开，睡时双腿间置小衣服、小软垫分开两脚，避免踢到留置针；告知年长儿留置针留置肢体避免过度活动，诱导婴幼儿留置针留置肢体减少拍打，避免过久站立或爬行；穿脱衣裤时先穿留置针侧肢体、先脱无留置针侧肢体；留置针留置肢体不下水。
应用静脉留置针的告知书
永德县人民医院静脉留置针使用告知书科室：姓名：床号：住院号：性别：年龄：诊断：您好，首先感谢您及家人对我们的信任，入住我科，为了保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，便于持续或间断按时给药，利于及时有效的治疗和抢救，您需要使用静脉留置针，现将目的意义及注意事项为您进行讲解。
1.静脉留置针的套管比较柔软，不宜损伤血管，便于抢救，适用于输液、输血患者。
2.静脉留置针可保留3~5天，从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程中活动更为方便和舒适。
3.在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护士反映，护士根据具体情况采取有效的护理措施或更换穿刺部位。
4.输液结束后，患者可适当自由活动，但置管肢体活动要轻柔，避免长时间下垂，卧床时尽量少取穿刺侧卧位，避免回血，堵塞留置针，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。
5.请您注意保持穿刺部位的清洁、干燥，保持导管固定良好，不要私自摘除贴膜等。
6.对于护士首次告知的家属离开时，请您对下一位陪护人员进行讲解，以利患者护理、康复。
7.留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对燥动、反抗力强的患者容易脱出，留置时间短；（3）少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，个体差异或血管变异，可能出现置管失败需再穿刺。
以上内容护理人员已经向我详细告知并对我提出的问题作了明确解答，我已充分理解，签字后生效。
是否同意：患者签字：___________________或家属签字：_______________与患者关系：______________护士签字：________________日期：_________年_____月____日。
留置针告知书
灯塔市中医医院
静脉留置针使用告知书
科室：病室床号：患者姓名：性别：
年龄：诊断：住院号：
静脉输液是患者住院期间的主要治疗手段之一。
为了保护您的静脉，减少穿刺次数，减轻痛苦，更好地保护血管，便于持续或间断按时给药，利于及时有效的治疗、手术或抢救，您需要使用静脉留置针，现将可能存在的风险及注意事项向您告知。
一、留置针可能存在以下风险：1. 穿刺失败。
2.穿刺部位局部感染。
3.穿刺部位血管硬化。
4.留置针软管部分断离进入血管。
5.穿刺部位渗血渗液。
6.静脉炎。
7.留置针脱出。
8.疼痛。
二、穿刺后注意事项： 1、有任何不适请及时通知护士。
2、穿刺部位保持清洁，干燥，当贴膜潮湿、卷边、脱落时应当立即请护士予以更换。
3、避免穿刺部位肢体过度剧烈运动，避免长时间下垂，避免回血，堵塞留置针。
4、留置针固定好后，勿撕拉贴膜，不要旋动封闭接头，以防脱落。
5、更衣时应当尽量不要将导管拔出，先穿穿刺部位侧衣袖脱衣时相反。
睡眠时注意不要压迫穿刺血管。
6、不宜沐浴，洗澡。
7、一般可保留3-4天，如您在治疗过程中感到局部疼痛或不适请及时告诉护士以便及时处理。
离开医院时请告知医务人员将留置针拔出。
我详细阅读以上内容，对医生、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行留置针穿刺，我保证严格遵守相关告知。
患者/家属签名：
执行护士签字：
年月日。
(完整word版)各种告知书
隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3.药液外渗，肿漏。
4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。
护士签字患者或家属签字第一联：病区保管年月日隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。
2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。
3、药液外渗，肿漏。
4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。
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永德县人民医院静脉留置针使用告知书
科室：姓名：床号：住院号：
性别：年龄：诊断：
您好，首先感谢您及家人对我们的信任，入住我科，为了保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，便于持续或间断按时给药，利于及时有效的治疗和抢救，您需要使用静脉留置针，现将目的意义及注意事项为您进行讲解。
1.静脉留置针的套管比较柔软，不宜损伤血管，便于抢救，适用于输液、输血患者。
2.静脉留置针可保留3~5天，从而减少患者每天进行静脉穿刺的痛苦，并能使患者在输液过程中活动更为方便和舒适。
3.在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象，应及时向护士反映，护士根据具体情况采取有效的护理措施或更换穿刺部位。
4.输液结束后，患者可适当自由活动，但置管肢体活动要轻柔，避免长时间下垂，卧床时尽量少取穿刺侧卧位，避免回血，堵塞留置针，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。
5.请您注意保持穿刺部位的清洁、干燥，保持导管固定良好，不要私自摘除贴膜等。
6.对于护士首次告知的家属离开时，请您对下一位陪护人员进行讲解，以利患者护理、康复。
7.留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对燥动、反抗力强的患者容易脱出，留置时间短；（3）少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，个体差异或血管变异，可能出现置管失败需再穿刺。
以上内容护理人员已经向我详细告知并对我提出的问题作了明确解答，我已充分理解，签字后生效。
是否同意：患者签字：___________________
或家属签字：_______________与患者关系：______________
护士签字：________________日期：_________年_____月____日。