医疗保障学 第10章 医疗保障管理信息系统
《医疗保险学》知识点整合
一、概论1、医疗保险：是通过国家立法,强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金,当个人因病接受必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
2、社会保险:是根据国家法律规定,由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资,在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度,是社会保障体系的核心和最基本的内容。
3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性:公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性;医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性;医疗保险费测算和控制的复杂性。
基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则;属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率;有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性;有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的?政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何,发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者(2）职能:①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。
（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人,他们同时是医疗保险制度的受益人。
(２)消费特点:①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导７、医疗服务提供方的性质与特点。
医疗保障信息系统简介
医疗保障信息系统简介随着科技的迅速发展，医疗保障信息系统的建设和运行已成为现代医疗领域中不可或缺的一部分。
其为医疗行业提供了高效、便捷、准确的数据管理和服务协调，促进了医疗保障的提升和医疗资源的合理配置，为患者和医护人员带来了巨大的便利。
在本文中，我们将介绍医疗保障信息系统及其在医疗领域中的重要作用。
医疗保障信息系统是基于计算机技术和网络通信技术构建而成的信息管理平台。
它的主要功能包括患者信息管理、医疗资源管理、医保支付管理和医疗服务协调等。
通过信息系统的悉心设计和优化，各类医疗机构、医疗保险机构以及其他相关部门能够进行数据共享和信息交流，提供有效的保障和服务。
首先，医疗保障信息系统对患者信息的管理起到了关键作用。
通过系统的建设和完善，患者的个人信息、病历和治疗方案等可以被及时准确地记录和整理。
这大大提高了医疗机构的工作效率，方便患者的就医和部门之间的信息共享。
同时，医疗保障信息系统能够根据患者的需求和疾病特点，为他们提供个性化的医疗服务，提高医疗保障水平。
其次，医疗保障信息系统对医疗资源的管理起到了重要的推动作用。
通过系统建设，医疗机构、药品生产企业和医保部门可以进行信息共享，实时了解医疗资源的存量和需求，达到资源的高效配置和低成本利用。
医疗机构可以根据系统提供的数据预测未来的资源需求，合理调整医疗设备的配置和药品的储备，提高医疗服务的质量和效率。
此外，医疗保障信息系统对医保支付管理也起到了重要的作用。
通过系统的建设和运行，医保部门可以监控医保支付流程，避免因错误的支付或欺诈活动造成的损失。
同时，医疗机构也可以通过系统方便地进行医疗费用的结算和报销，减少了大量的行政成本和工作时间，提高了医疗机构的工作效率和患者的满意度。
最后，医疗保障信息系统在医疗服务协调方面也发挥着重要的作用。
不同的医疗机构之间可以通过系统进行各类信息的分享，提高医疗资源的互通性和协同性。
患者可以方便地在系统上查询和预约医疗服务，跨医疗机构的转诊和病例交流也变得更加方便和高效。
医保信息系统管理制度
医保信息系统管理制度医保信息系统管理制度第一章总则第一条为规范医保信息系统的管理，保障医保信息的安全和合法性，维护医疗保险制度的公平公正，制定本管理制度。
第二章信息系统的组织第二条医保信息系统应由专门机构负责组织与管理，确保信息系统正常运行。
第三条医保信息系统的组织机构包括：系统管理员、数据库管理员、安全管理员等。
第四条医保信息系统的人员配置应符合相关规定，保证信息系统的正常运行。
第三章医保信息系统的运行第五条医保信息系统应按照国家相关规定，确保信息的及时准确性。
第六条系统管理员应定期维护系统，包括软件更新、安全漏洞修复等。
第七条数据库管理员应备份重要数据，确保数据的安全性和完整性。
第八条安全管理员应定期进行系统安全检查，发现问题及时处理。
第四章信息系统的安全第九条医保信息系统应具备严格的安全措施，包括物理安全、网络安全、数据安全等方面的防护措施。
第十条医保信息系统应使用安全性高、可靠的硬件和软件。
第十一条医保信息系统应建立完善的权限管理机制，确保只有授权人员才能访问和操作系统。
第十二条医保信息系统应定期进行安全漏洞扫描和风险评估，及时修复漏洞和弥补安全风险。
第五章用户管理第十三条医保信息系统应对用户进行统一管理，包括用户注册、权限分配、密码设置等。
第十四条用户应妥善保管账号和密码，不得将账号和密码告知他人。
第十五条用户应按照规定使用医保信息系统，不得违规操作和泄露信息。
第六章附件附件一：医保信息系统组织机构图附件二：医保信息系统安全审计报告附件三：医保信息系统备份方案附录法律名词及注释：1·《医疗保险管理条例》：国家对医疗保险管理的法律法规，用于规范医疗保险的实施。
2·《信息安全法》：国家对信息安全管理的法律法规，用于保障信息系统的安全和合法性。
医保标准化信息系统
医保标准化信息系统医保标准化信息系统是指利用信息技术手段，对医保业务进行标准化管理和信息化处理的系统。
它是医保管理的重要工具，可以有效提高医保业务的效率和质量，为参保人员提供更加便捷的医疗保障服务。
医保标准化信息系统的建设和应用，对于推进医保制度改革，提高医保管理水平，实现医保基金的合理使用具有重要意义。
一、医保标准化信息系统的功能。
1. 参保人员管理，包括参保人员的基本信息管理、参保资格认定、参保费用结算等功能，可以实现参保人员信息的全面管理和动态更新。
2. 医疗服务管理，包括医疗机构信息管理、医疗服务费用结算、医疗服务监管等功能，可以实现医疗服务的标准化管理和费用的规范化处理。
3. 医保基金管理，包括基金收入支出管理、基金使用监管、基金结余分析等功能，可以实现医保基金的科学管理和有效运用。
4. 医保政策管理，包括医保政策发布、政策解读、政策宣传等功能，可以实现医保政策的全面落实和有效执行。
二、医保标准化信息系统的优势。
1. 提高管理效率，通过信息化手段，实现医保业务的自动化处理和数据的快速查询，可以大大提高医保管理的效率和效果。
2. 降低管理成本，通过标准化管理和信息化处理，可以减少人力资源的投入和管理成本的支出，实现医保管理的经济性和高效性。
3. 提升服务质量，通过信息系统的建设和应用，可以实现医保服务的个性化定制和精细化管理，提升服务质量和满意度。
4. 加强监管能力，通过信息系统的建设和应用，可以实现医保业务的全程监管和实时监控，加强对医保资金的使用和管理。
5. 促进政策落实，通过信息系统的建设和应用，可以实现医保政策的全面落实和有效执行，推动医保制度改革和发展。
三、医保标准化信息系统的建设。
1. 技术支持，选择具有丰富经验和专业技术的信息化服务提供商，进行系统的设计、开发和实施。
2. 数据整合，整合医保相关的各类数据资源，建立完整的数据体系和信息库，为系统的顺利运行提供数据支持。
3. 流程优化，对医保业务流程进行全面梳理和优化，实现业务的标准化管理和信息化处理。
医疗保障学课后习题
第一章医疗保障概述思考题1、医疗保障具备哪些特性？2、如何理解医疗保障的基本原则？第二章医疗保障的理论基础思考题1、医疗服务市场失灵和医疗保险市场失灵的表现有哪些？2、各国政府为什么都要干预医疗保障领域？第三章医疗保险体系及运行思考题1、简述医疗保险体系所涉及的主体及其基本机构。
2、试述医疗保险项目的各种分类。
3、试述医疗保险体系的基本层次。
4、试述医疗保险体系的基本构成。
5、试述基本医疗保险法建立的基本原则，并结合实际谈谈如何遵守这些原则。
第四章医疗保障学基金筹集讨论题医疗保障的筹措方式，从世界各国的实践经验看，归结起来主要有三种：强制征收社会保险费、征收社会保障税、强制储蓄。
讨论：究竟哪一种筹措更有利于我国医疗保障基金的筹措。
思考题1、医疗保障基金三种筹资模式的优缺点分别有哪些？2、医疗保障基金筹集渠道有哪些？3、医疗保障基金四种筹集方式的优缺点分别是什么？第五章医疗保险费用测算讨论题通过本章内容的学习，你认为章前案例中贝弗里奇所做的预算缺陷在于什么地方？思考题1、基本概念：保险因子、增加系数、赔付率。
2、简述医疗保障费用测算的基本原则。
3、简述医疗保险费用测算的基本方法。
第六章医疗保险费用支付与控制讨论题试述医疗保障体系中各方对医疗费用控制的博弈关系。
思考题：1、试比较医疗保障费用预付制和后付制的特点。
2、请分析按病种付费方式的优缺点。
3、医疗保障供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方费用支付方式比较适合我国国情？第七章医疗保险基金管理1、医疗基金的管理原则是什么？2、简述医保基金投资原则和方式。
3、医保基金的风险因素有哪些？第八章医疗服务提供与监管讨论题请论述我国医疗保险对医疗服务管理的主要模式、特点及存在的问题。
思考题1、简述医疗保险与医疗服务提供的关系。
2、基本医疗保险服务目录管理的具体内容是什么？3、简述社区卫生服务纳入医疗保险体系的理由。
第九章医疗保障评价思考题1、医疗保障评价的基本原则是什么？评价包含的内容有哪些？2、针对中国目前的医疗保障体系，你将如何设计评价方案？第十章医疗保障管理信息系统讨论题1、讨论“对于一个医疗保障机构来说，可以没有计算机但不可以没有管理信息系统”这句话的正误及含义。
医保定点医疗机构信息管理系统
医保定点医疗机构信息管理系统
医保定点医疗机构信息管理系统是指用于管理医保定点机构基本信息、服务信息和医保费用结算的一个系统。
该系统的主要功能是为医保参保人
员提供定点医疗机构的基本信息和服务范围，方便参保人员选择医疗机构
就诊，并提供费用结算服务，减少医疗费用的支付难度，提高医保服务的
效率和质量。
该系统具有以下几个主要模块：
2.服务信息管理模块：用于管理医保定点机构的服务信息，包括机构
提供的各项医疗服务项目和服务范围。
参保人员可以通过该模块查询到机
构提供的具体医疗项目，例如内科、外科、妇产科等，方便选择合适的就
诊医院。
4.就诊预约模块：该模块提供在线挂号、预约就诊的功能，参保人员
可以通过系统选择医疗机构和医生，选择就诊时间，并通过系统生成预约
号码。
同时，医疗机构也可以通过系统管理预约信息，便于对接诊工作进
行合理安排。
5.费用结算模块：该模块用于处理医保费用的结算工作。
参保人员就
诊后，医保定点机构可以通过系统将就诊信息和费用信息传输给医保部门，医保部门通过系统进行费用审核和结算，然后将费用结算结果返回给医疗
机构和参保人员。
6.统计报表模块：该模块用于生成各类统计报表，包括机构的就诊人次、费用结算情况等。
通过统计报表，医保部门可以了解医保服务的情况，发现问题并及时调整政策，提高医保服务的质量和效率。
总之，医保定点医疗机构信息管理系统是一个功能强大的系统，通过对医疗机构信息的管理和医保费用的结算，可以方便参保人员就诊选择和费用报销，同时也方便医保部门对医疗机构和费用情况进行管理和监控，提高医保服务质量，降低医保管理成本。
医疗保险信息管理系统的设计与实现
医疗保险信息管理系统的设计与实现随着医疗技术的不断发展和医疗服务的普及，医疗保障已经成为每个人生活中的重要组成部分。
各国政府也不断完善和改进医疗保障制度，提高医疗保障水平。
而医疗保险信息管理系统的设计与实现，就是在这个背景下的一项重要任务。
一、医疗保险信息管理系统的概述医疗保险信息管理系统是指设计和建立一套科学、规范、完整、高效的医疗保险信息管理体系，实现医疗保险相关信息的收集、分类、归档、检索、存储、分析和利用等功能。
其主要目的是实现医疗保险信息的全面管理和共享，促进医疗保障制度的有效运行和发展。
二、医疗保险信息管理系统的建设需求1、提高医疗保险管理效率传统的医疗保险管理方式主要依赖人工操作和手工档案，存在信息不对称、资料不全、容易遗漏、重复劳动等问题，无法满足国家对医疗保险管理的要求，也无法适应医疗保障制度的变革和发展。
因此，需要建设一套高效的医疗保险信息管理系统，提高医疗保险管理效率，减少人工成本和错误率。
2、优化医疗保险服务流程医疗保险服务流程的优化对于提高医疗保险服务水平和满足患者需求具有重要作用。
通过医疗保险信息管理系统，可以实现医疗保险服务流程的标准化和规范化，提高服务效率和满意度。
3、加强医疗保险监督和管理医疗保险涉及巨额资金和复杂的管理体系，必须强化监督和管理，防止医疗保险资金的浪费和滥用。
医疗保险信息管理系统可以实现医保数据实时监测和分析，精准掌握医保运行情况，并及时发现和处理问题，保障医保制度的健康发展。
三、医疗保险信息管理系统的设计原则1、系统可扩展性医疗保险信息管理系统需要考虑未来的发展和变化，必须设计成可扩展的系统，在系统维护和升级时不影响系统的稳定性和连续性。
2、信息安全性医疗保险信息是涉及个人隐私和重要资产的敏感信息，必须保证信息的保密性、完整性和可靠性。
在设计医疗保险信息管理系统时，必须充分考虑信息安全问题，制定相应的安全措施和管理制度，确保信息安全。
3、人性化设计医疗保险管理系统的使用人群涉及医务人员、患者和医保管理人员等多个方面，因此必须考虑用户的多样性和需求，进行人性化设计。
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保障管理信息系统概述 ——医疗保障管理信息系统的功能结构
第二节 医疗保障管理信息系统的运行管理
一、医疗保障管理信息系统的运行组织 部门管理
医疗保障管理信息系统的运行管理 ——医疗保障管理信息系统的运行组织
计算中心
高层决策级
中层控制级 中层控制级 中层控制级
计算中心
医疗保障管理信息系统的运行管理 ——医疗保障管理信息系统的运行组织
国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材
全国高等学校教材 供卫生管理及相关专业用
医疗保障学
Medical Security
主 编 姚 岚 熊先军 副主编 任 苒 李绍华 欧阳静
学习目标
掌握——医疗保障管理信息系统的概念及其运行 管理；
熟悉——医疗保障管理信息系统的功能及功能结 构；
医疗保障管理信息系统的衔接
三、医疗保障管理信息系统与外部其他相关系统的衔接
医疗保障管理信息系统与社会保障管理信息系统的衔接； 医疗保障管理信息系统与医院管理信息系统的衔接。
讨论题
讨论“对于一个医疗保障机构来说，可以没有 计算机但不可以没有管理信息系统”这句话的 正误及含义。
思考题
1.什么是医疗保障管理信息系统？该系统是由哪 些基本要素所构成？
2.如何加强医疗保障管理信息系统的运行管理？ 3.试分析加强医疗保障管理信息系统内、外各系
统相互衔接的必要性。
讨论题答案
答：这句话的说法是正确的。其含义主要是 强调在医疗保障管理信息系统中人的主导地 位以及信息的重要性，计算机只是一个辅助 工具。
思考题答案
1. 答 ： 医 疗 保 障 管 理 信 息 系 统 （ Medical security management information system），是指以人为主导， 利用计算机硬件、软件、网络通信设备以及其他办公设备， 进行信息的收集、传输、加工、储存、更新和维护，以提 高医疗保障管理效益和效率为目的，支持高层决策、中层 控制、基层运作的集成化的人机系统。医疗保障管理信息 系统是由管理、信息、系统及人员等基本要素所构成。
具体来说，是指以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络 通信设备以及其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、 储存、更新和维护，以提高医疗保障管理效益和效率为目的， 支持高层决策、中层控制、基层运作的集成化的人机系统。
医疗保障管理信息系统概述
二、医疗保障管理信息系统的要素
管理：信息系统服务于管理。 信息：信息是实现有效管理的一项重要资源。 系统：有机整体 人员：人-机系统，人占主导。
了解——医疗保障管理信息系统内、外各系统的 相互衔接。
主要内容
第一节 医疗保障管理信息系统概述 第二节 医疗保障管理信息系统的运行管理 第三节 医疗保障管理信息系统的衔接
第一节 医疗保障管理信息系统概述
一、医疗保障管信息系统的概念
从实践应用的角度上来说，应用于医疗保障系统中的管理信 息系统即为医疗保障管理信息系统。
1.乌日图——《医疗保险信息管理》[M].北京：中国劳动 社会保障出版社，2002.
2.薛华成——《管理信息系统》[M]. 北京：清华大学出版 社，2011.
章前案例分析
医疗保障管理信息系统在医疗保障日常运行中起到重要的 作用，其信息的安全性至关重要，因此，需要加强医疗保 障信息系统的建设和管理，加强医疗保障机构与医疗机构 的信息联网与衔接。同时，定点医疗机构内部也要加强管 理，减少浪费与违规，使有限的医疗保障基金真正用于治 病救人。
推荐阅读资料
第三节 医疗保障管理信息系统的衔接
一、医疗保障管理信息系统衔接的必要性 信息共享 节约资源 提高效率 加强医疗监管
医疗保障管理信息系统的衔接
二、医疗保障管理信息系统内部各系统的衔接
医疗保险管理信息系统与新农合管理信息系统的衔接； 新农合管理信息系统与医疗救助管理信息系统的衔接； 医疗保险管理信息系统与医疗救助管理信息系统的衔接。
信息中心
医疗保障管理信息系统的运行管理 ——医疗保障管理信息系统的运行管理制度
二、医疗保障管理信息系统的运行管理制度
系统日常运行管理制度 基础数据管理制度 系统维护管理制度 人员管理制度
医疗保障管理信息系统的运行管理 ——医疗保障管理信息系统的运行人员配备
三、医疗保障管理信息系统的运行人员配备
医疗保障管理信息系统概述
三、医疗保障管理信息系统的功能
支持管理与决策功能 控制、预测、决策。
医疗保障管理信息系统概述 ——医疗保障管理信息系统的功能结构
四、医疗保障管理信息系统的功能结构
医疗保障管理信息系统概述 ——医疗保障管理信息系统的功能结构
医疗保障管理信息系统概述 ——医疗保障管理信息系统的功能结构
思考题答案
2. 答：从系统运行组织、运行制度、运行人员配备等方面加强系统的运 行管理。
3.答：在我国医疗保障管理信息系统运行实践中，由于系统内部各系统 以及系统内部各系统与外部相关系统的衔接还不够紧密，有的甚至还缺 少接口，从而无法实现资源共享，导致信息重复录入、工作效率低下、 重复参保、社会资源浪费等问题。因此，需要加强医疗保障管理信息系 统的衔接，实现系统内、外接口的同步运行和资源共享，节约人力、物 力和财力资源，提高医疗保障的管理效益和效率。