第八单元 神经系统疾病

第八单元神经系统疾病细目一：癫痫一、概念癫病是以大脑神经元异常放电所致的阵发性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。

癫痫与中医学的“痫证”相类似，可归属于“癫痫”、“羊痫风”等范畴。

二、西医病因、发病机制1．病因（1）遗传因素。

（2）脑部疾病包括①颅内感染，如多种脑炎、脑囊虫病等。

②脑的发育畸形、脑积水等。

③脑血管病。

④颅内肿瘤。

⑤中毒性脑病。

⑥脑外伤，包括产伤、出血等。

2．影响发作的因素①遗传因素；②环境因素。

3．发病机制①脑内抑制性机制减弱；②兴奋性突触机制增强；③内源性神经元爆发放电。

三、中医病因病机1．病因①先天因素；②后天所伤。

2．病机本病病位在脑，脏腑功能失调，风痰、瘀血蒙蔽清窍，扰乱神明是本病的主要病机。

四、临床表现(一)部分性发作1．单纯部分性发作痫性发作的起始症状常提示痫性灶在对侧脑部，发作时程较短，一般不超过1分钟，意识保持清醒不失去知觉。

可分为四种类型：①部分性运动性发作；②体觉性发作或特殊性感觉发作；③自主神经发作；④精神性发作。

2．复杂部分性发作以意识障碍与精神症状为突出表现。

主要特征是在意识障碍为背景的基础上，出现错觉、幻觉等精神症状以及自动症等，如起立徘徊、吞咽咀嚼等发作。

一般持续数分钟至半小时．事后对其行为不能记忆。

3.单纯或复杂性发作继发为全面性强直一阵茬发作部分性发作都可转为全身性生作，病人意识丧失，全身强直一阵挛，症状与原发性全身性发作相同。

(二) 全面性发作1．强直一阵挛发作全面性强直一阵挛发作(GTCS)以往称大发作, 以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。

①强直期：突然意识丧失,跌倒全身肌肉强直性收缩,喉部痉挛,发出叫声,约持续10—20秒后，肢端出现细微的震颤。

②阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛,约持续0.5～l分钟，最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止,肌肉松弛。

在以上两期中,可见心率加快，血压增高，汗液、唾液和支气管分泌物增多等自主神经征象。

②惊厥后期：呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识恢复。

自发作开始到意识恢复约历时5～10分钟，清醒后常感到头昏、无力、对抽搐全无记忆。

2．强直性发作突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛期，时间较GTCS短。

3．肌阵挛发作呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩。

4．失神发作（1）典型失神发作通常称小发作，见于5～14岁的儿童。

表现为意识短暂丧失，失去知觉。

突然动作中断，双目凝视，手中物件掉落，一般持续3—15秒，事后对发作全无记忆。

发作终止立即清醒。

(2)不典型失神发作意识障碍发生及休止缓慢,但肌张力改变较明显。

5．无张力性发作表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的强直性收缩,持续l-3秒钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。

EEG示多棘一慢波或低电位快活动。

（三)癫痫持续状态癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上,或连续多次发作、发作期间意识或神经功能未恢复至正常水平。

病人始终处于昏迷状态，随反复发怍而间歇期越来越短，体温升高，昏迷加深。

如不及时采取紧急措施终止发作,病人将因衰竭而死亡。

五、诊断和鉴别诊断(一)诊新要点l.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断，2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40％一50％癫痫病人在发作间歇期的首次EEG：检查可见棘波、尖波或棘一慢、尖一慢波等痫性放电波形。

癫痫发作患者出现局限性痫样放电提示局限性癫痫,普遍性痫样放电提示全身性癫痫。

3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害，(二)鉴别诊断l.晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒。

发病前常先有头晕、心慌、黑朦等症状。

可有见血、直立、排尿等诱因。

清醒后常有肢体发冷、乏力等,平卧后可逐渐恢复。

2.偏头痛可出现视觉异常的先兆表现或伴有运动、感觉功能的短暂缺失,易与局限性癫痫相混淆；偏头痛的先兆症状持续时间较长,头痛发作时常伴恶心呕吐,EEG正常。

六、西医治疗(一)药物治疗1.药物控制(1) 药物的选择主要取决于发作类型。

GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮(氯硝安定)；单纯部分性发作者首选卡马西平，其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；儿童肌阵孪发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。

(2) 用药原则①根据发作类型选择药物；②口服药量均自常量低限开始，逐渐调整至能控制发作而又不出现严重毒、副反应为宜；③单个药物治疗数周无效或病人不能耐受，应考虑更换药物或与他药合并治疗，但需注意更换新药时不可骤停原药；③特发性癫痫在控制发作l～2年后，非特发性癫痫在控制3—5年后才减量或停药，部分患者终身服药。

2．癫痫持续状态的处理①地西泮(安定)为首选药物。

②苯妥英钠。

③苯巴比妥钠（鲁米那)肌注。

④异戊巴比妥钠。

⑤对症处理。

(二)神经外科治疗主要掌握手术治疗的适应证。

七、中医辨证论治1.风痰上扰证证侯：发则突然跌仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉闻痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑。

治法：涤痰熄风，开窍定痫。

方药：定痫丸。

2．痰热内扰证证候：发作时卒然仆倒,不省人事,四肢抽搐，口中有声,口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣辘辘,口臭，便干，舌暗红，苔黄腻,脉弦滑。

治法：清热化痰．熄风定痫.方药：黄连温胆汤。

3.肝郁痰火证证候：平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红苔黄，脉弦滑数。

治法：清肝污火，化痰熄风。

方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。

4.瘀阻清窍证证候：发则卒然昏仆、抽搐、或单见口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。

治法：活血化瘀，通络熄风。

方药：通窍活血汤。

5．脾虚痰湿证证候：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便搪，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。

治法：健脾和胃，化痰熄风。

方药：醒脾汤。

6．肝肾阴虚证证候：痫病久发，头晕目眩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。

治法：补益肝肾，育阴熄风。

方药：左归丸。

细目二：急性脑血管病一、概念急性脑血管病又称脑卒中，是指急性起病．迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，急性脑血管病按其病理性质可分为缺血性和出血性两大类,前者常见的疾病包括脑梗死(脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等)、短暂性脑缺血发作,后者多见的则有脑出血、蛛同膜下腔出血等。

流行病学调查结果表明,许多因素与脑卒中的发生及发展有密切关系，但又与脑卒中发病机理无直接因果关系,故不能确定为病因,这些因素为：高血压和低血压、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血发作、脑卒中史、吸烟、高脂血症以及其他相关因素，如体力活动减少、超重、饮食习惯(高摄盐量及肉类、动物油的高摄入等)、感染等均可增加人群脑卒中的危险性都与脑卒中的发生呈正相关，控制和有效干预这些园素．即可降低脑卒中的发病率和死亡率。

此外还存在一些无法于预的危险因素如高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等。

二、西医病因病理及发病机制(一) 病因1．血管壁病变最常见的是动脉硬化，包括动脉粥样硬化及高血压动脉硬化两种。

此外，还有动脉炎、先天血管异常、血管损伤、恶性肿瘤、药物等所致的血管病损。

2．心脏病及血流动力学改变如高血压、低血压或血压的急骤波动、各种心脏疾患致心功能障碍等。

3．血液成分改变及血液流变学异常(1)血液黏稠度增高如高黏血症、脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等。

(2)凝血机制异常如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血等。

4.其他(1）血管外因素的影响主要是大血管附近病变如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足。

(2)授外形成的各种栓子如脂防栓子、空气栓子等进入脑血循环。

(二)发病机理1．短暂性脑缺血发作某一区域脑组织因血液供应不足导致其功能发生短暂的障碍。

2．脑血栓形成脑动脉在内膜病变基础上形成血栓，致使血管管腔狭窄或闭塞，血流受阻，导致急性脑供血不足并引起局部脑组织坏死。

3.脑栓塞固态、液态、气体的栓子流人脑动脉或供应脑的颈动脉，造成血流阻塞产生的脑梗死。

脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源陛，来源不明性三类，4.脑出血非外伤性实质性的出血。

5.蛛网膜下腔出血脑底部和表面的血管发生病变,破裂而使血液直接流人蛛网膜下腔时，称为原发性蛛网膜下腔出血。

脑实质出血后,血液穿破脑组织进入脑室的称继发性蛛网膜下腔出血。

颅脑损伤引起的称损伤性蛛网膜下腔出血。

三、中医病因病机急性脑血管病主要归属于中医学“中风”病的范畴，另有少数表现可与中医“真头痛”、“眩晕”证有关。

1.病因①积损正衰；②劳倦内伤；③饮食不节；④情志所伤；⑤正虚邪中。

2.病机①病位：病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。

②病机归纳：虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风（肝风、外风) 、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，其中以肝肾阴虚、气血衰步为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。

③病性：本虚标实、上盛下虚。

④基本病机：阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。

四、临床表现(一)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时问短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不留神经功能缺损，常反复发作。

1．颈内动脉系统TlA 主要表现为对侧单肢无力或轻偏瘫，对侧感觉障碍，失语，一过性黑蒙等。

2．椎一基底动脉系统TlA 典型表现为突发性眩晕，伴有恶心、呕吐。

大脑后动脉栓塞可表现为视力减退、视野缺损和遗忘症；脑干、小脑受累可出现复视、共济失调、眼球震颤、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫痪等表现。

(二)脑血栓形成1.一般特点由动脉粥样硬化所致者以中老年人多见，常伴有高血压、糖尿病、心脏病等病史。

常在安静或休息状态下发病，约25％病例病前有TIA前驱症状。

大多数病人意识清楚，严重病例可有意识障碍，甚至脑疝形成，进而死亡。

2.不同动脉闭塞的症状和体征(1) 颈内动脉闭塞可出现病灶侧单眼一过性黑礞，或病灶侧Horner征这一特征性病变：颈动脉搏动减弱，眼或颈部收缩期血管杂音；常见症状有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等。

(2) 大脑中动脉闭塞出现典型的“三偏”症状，主侧半球病变常伴失语。

重症可产生意识障碍。

（3）大脑前动脉闭塞病变对侧偏瘫，以下肢为主，可有精神症状和嗅觉障碍，也可有尿失禁等。

(4) 大脑后动脉闭塞比较少见。

(5) 椎一基底动脉闭塞椎一基底动脉闭塞表现极其复杂多样，可出现眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、交叉性运动和感觉障碍、瞳孔变化、眼球震颤等。

(三)脑栓塞1. 任何年龄均可发病，但以青壮年多见。

2. 50％一60％患者起病时有轻度意识障碍。