精神科自愿住院治疗知情同意书
精神病人知情同意书
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。
自愿住院治疗患者声明
XX医院自愿住院治疗患者声明
我是患者，我自愿在XX医院住院治疗，特此声明如下：
1、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家的相关法律、法规，共同维护我的合法权益。
2、我已经签署《自愿治疗申请表》、《自愿住院治疗入院知情同意书》等文件并承诺对我签署的文件又遵守的责任和义务。
3、作为自愿住院治疗的患者，我对自己的事务享有自主决定权，家属和其他任何人可以向我提出建议，但不得干预我的决定。
4、如果我出现与医师在治疗方案上不能达成一致，拒不执行或经常违背治疗约定，经常违反医院或病房的规章制度并不能改正，欠费后拒绝补交，没有正当理由拒绝出院，有触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为情况，我同意医院与我终止治疗关系。
5、我随时可以要求出院，如果医生认为我不宜出院，应当向我说明理由，但最终由我自己决定。
如果我仍然决定出院，属于自动出院，我将签署自动出院的声明。
我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。
6、我声明，如果我对住院过程中的任何事宜与医院存在争议，可以协商解决，也可以按照精神卫生法第八十二条的规定，依法提起诉讼。
我知道，如果我与医院协商不能达成协议，但是又不愿意依照法律处理异议和争议时，医院也将依照法律的规定来处理。
7、我知道，经过我签署的这份声明将由医院保存，并可能作为诉讼证据。
患者签名：日期：年月日患者（年龄＜18岁）监护人签名：日期：年月日。
神经科常用医疗知情同意书
神经科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择本医院进行治疗。
在您接受神经科治疗前，为了确保您能够理解所接受治疗的所有风险和可能的后果，我们需要您仔细阅读本知情同意书，并在充分理解后签字。
我们将使用以下方法来治疗您的病情：
- 药物治疗
- 手术治疗
- 物理治疗
- 康复治疗
- 其他（请在下方注明）
治疗可能会引起一些预期和意外的风险。
以下是我们已知的一些可能会发生的风险：
- 长期药物使用可能会导致对药物的依赖性或产生不良反应
- 手术可能会导致出血、感染、麻醉反应等意外情况
- 物理治疗可能会导致肌肉或关节不适、疼痛等
- 康复治疗可能会需要长期的时间和耐心，未必能实现完全康复
您在接受治疗期间可能会面临以下的心理反应：
- 焦虑、紧张
- 不安、恐惧
- 抑郁、沮丧
治疗过程中，您需要遵循以下注意事项：
- 遵循医生的治疗方案和用药指导
- 定期前来医院复诊、检查
- 如有特殊情况或病情变化，请及时通知医生
- 按时缴纳医疗费用
如果您出现了以下情况，需要立即向医生报告：
- 出现严重的不适症状
- 呼吸急促、气促
- 意识模糊或昏迷
- 其他需要紧急处理的情况
请您注意，本知情同意书是为了让您充分了解治疗的风险和注意事项，以便更好地配合我们的治疗措施。
请确认您已充分阅读和理解此知情同意书，并在自愿知情的基础上签署以下同意书。
同意书：____（患者签字）____
日期：____（年/月/日）____。
精神科自愿住院相关告知书
医生告知内容（根据《精神卫生法》和《侵权责任法》关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗过程告知）告知书二：诊疗过程告知书（共2页）第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
医疗的结果难以预料，症状改善分：完全缓解//部分缓解//无效，临床以统计概率表示疗效，约20%患者属难治性。
第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，患者如果有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。
此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。
精神科有时不得已使用的有些药物存在超出说明书使用范围、指证的情况，临床有循证医学证据支持或有治疗指南为依据，但是药物有些不良效应目前并不完全明确。
第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如反应过程中出现反应性休克，住院期间医生积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人须密切观察病情变化，由于监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾等后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
第四条、门诊服药药物要专人保管，督促患者按医嘱服药，严防拒药、藏药自杀。
本专科疾病需要长期（至少5年以上）乃至终生服药，停药后病症容易复发，反复发作者症状顽固难以消除，病人的社会、生活功能难以恢复而导致精神残疾。
第五条、服药期间建议患者不要饮酒。
否则所致肝功能损害死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负侵权责任。
要保证充足睡眠质量，建议患者不要熬夜、不要从事高危作业或置身高危场所，保持情绪稳定、心态平和。
如因症状支配下所致自杀自残伤人毁物等后果自负。
第六条、服药4月以上不可突然停药，因容易出现撤药反应，患者焦虑不安；建议患者不要抽烟，因为烟碱（尼古丁）降解药物在体内的浓度，对抗抗精神病药物的疗效，导致控制症状难度加大。
精神病知情同意书
重性精神疾病患者检查知情同意书
患者姓名：性别：出生年月：年月日
现住址：省市街道（乡、镇）村
住院诊断：诊断医院名称：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：1.患者本人 2. 监护人 3. 亲属知情同意书签字人现住址：省市街道（乡、镇）村联系电话：
请仔细阅读下列告知事项：
1.为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据
《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
2.健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、
血糖、心电图等。
患者的检查结果将受到隐私保护。
3.责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。
4.患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其
监护人承担。
以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
本人自愿同意并签字本人拒绝健康检查并签字
签字人（签名）签字人（签名）
签字时间：年月日签字时间：年月日。
住院患者及知情同意书
沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。
目前诊断为: 。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1)突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命.3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知.医护人员签名签名日期: 年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我予以理解，并承诺不追究医院责任.同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
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南京脑科医院
南京医科大学脑科医院
自愿住院治疗知情同意书
患者姓名性，年龄岁病区床号住院号
患者目前疾病诊断为。
出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。
经治医师建议实施药物治疗如下：
1、抗精神病药：等；
2、抗抑郁药：等；
3、抗躁狂药：等；
4、抗焦虑药：等；
5、其它药物：
在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：
1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾
功
能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；
2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；
3、甚至出现罕见的“猝死”情形；
4、其它情形：
其他可供选择的治疗方案还包括：
1、无抽搐电痉挛治疗
2、
上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：
1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复
2、呼吸暂停延长
3、骨折或脱位
4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）
其他
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：
（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。
在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
（2）患方已获悉精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利；已充分理解了相关药物治疗的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对有关药物治疗的相关问题已经得到了经治医师应有的解答。
经过自主选择后同意医师实施相关药物治疗。
（3）本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其签字并不免除因医方过错而造成的损害责任,其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已经履行了合理的告知义务，患方已经享有知情、自主选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
本知情同意书为两页一式两份，医患双方各执一份。
患者意见：□同意□不同意□其他
□抗精神病药□抗抑郁药□抗躁狂药□抗焦虑药□其他□
□无抽搐电痉挛治疗□其他
签名：年月日若有近亲属或监护人陪同的情形，亦请表达意愿：
患者近亲属或监护人意见：□同意□不同意□其他
签名：与患者关系：
年月日经治医师签字：年月日。