知情同意书的内容要求及样板
知情同意书书写基本要求
合肥高新心血管病医院 王延忠
2015-09-15
基本概念
在施行某项医疗行为之前充分告知 告知内容：医疗信息如病情、诊疗措施、医疗风险、
费用开支等并征得患方同意后与其签订的医疗文书 是医方履行告知说明义务、患方行使知情同意权和
承担医疗风险的证明文件 不能因为已告知患者而在出现的相关风险及在医疗
纠纷处理时作为依据免除医院和医护人员的责任 是医患双方互相告知和双向选择：医方应当如实告
知患方有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也 应向医方介绍病史、配合相关检查等，不能隐瞒病 情，让医方能够选择适宜的诊疗方案
基本依据
《侵权责任法》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》 《医师外出会诊管理暂行规定》 《临床输血技术规范》 《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》 《中华人民共和国母婴保健法》 《产前诊断技术管理办法》 《医疗美容服务管理办法》 《人类精子库管理办法》 《艾滋病防治条例》
知情同意书的种类和内容
四、委托书 具备民事行为能力的患者也可授权他人
代为行使知情同意权，但委托人和受托人需 先签署《授权委托书》并存入病历 主要内容包括：委托人（患者）和受托 人姓名、年龄、委托人和受托人之间的关系、 日期等
知情同意书的种类和内容
五、输血(血液制品)治疗知情同意书 是指输血(血液制品)前，经治医师向患者告知输血(血液制品)的相关
医疗告知义务的主体
医疗机构 医务人员 履行告知义务
告知的对象
（一）患者本人 具有完全民事行为能力人
十八周岁以上的公民 十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己
知情同意书格式
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知情同意书格式
1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。
2、正文：条款内容
1、同意目的
2、同意目的责任
3、协议的时间和期限
4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}
5、履行条款期限
6、违反条款的责任处理
7、落款{签署}
8、签署日期
知情同意书
研究批准文号：受试者姓名：
身份证号：联系电话：
住址：
尊敬的受试者：
您将被邀请参加一项临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，。
中的知情同意书范本
中的知情同意书范本尊敬的xxx先生/女士：您好！在接受某些医疗服务或参与一些临床试验时，医疗机构或研究机构通常会要求患者或参与者签署知情同意书。
为了确保您对相关事宜有充分了解并自愿参与，特向您提供以下知情同意书范本，供参考。
【正文部分】我已经通过各种方式全面了解到该医疗机构/研究机构的研究目的、流程和可能的风险、收益，并认真考虑后，自愿参与该项目。
我理解参与该项目对我的健康、时间和隐私可能会有一定的影响。
我也明白可以随时决定退出该项目而不受任何不利后果。
研究目的：此次研究的目的是探索某种治疗方法的疗效、安全性等问题，便于改进或发展更好的医疗服务。
流程说明：在参与该研究过程中，我将按照医疗人员或研究人员的要求接受各项实验室检测、问卷调查、药物或治疗操作等相关操作，以便为该项目的顺利进行提供必要的数据和信息。
可能的风险：尽管我已经详细了解并充分考虑了可能的风险，并知晓研究团队将竭尽全力确保我的安全，但是仍然存在以下可能的风险：1. 治疗方法可能不能达到期望的效果；2. 可能出现不良反应或副作用；3. 某些步骤可能会引起不适或疼痛。
预期收益：如果我能够成功完成该研究项目，可能会对我的健康状况产生积极的影响，并为未来的医疗服务改进作出贡献。
然而，该研究项目没有明确的经济收益或报酬。
隐私保护：我愿意配合医疗机构/研究机构进行相关数据的收集、保存和分析，并同意我的个人信息在保护隐私的前提下用于该研究项目。
自愿参与：我完全理解并同意以下声明：1. 参与该项目是自愿的，我可以随时决定退出，无需提供理由，而不会受到任何不利后果；2. 我有权了解该项目的最新情况，并可以随时获得相关信息；3. 我可以选择不回答某些问题或不参加特定操作。
研究团队联系方式：如果我在研究过程中有任何疑问、意见或需要紧急帮助，请联系以下人员：姓名：职务：联系电话：电子邮箱：【结尾部分】我已经认真阅读并理解了上述内容，并确认自愿参与该项目。
我已经提出了所有问题，并得到了满意的答复。
受试者知情同意书 模板
受试者知情同意书模板尊敬的受试者：欢迎您参加本次研究项目。
在您正式参与之前，请您仔细阅读本知情同意书。
本文将详细说明本研究的目的、过程以及您的权益和责任，希望您能充分理解并基于自愿的原则做出知情同意。
1.研究目的：本研究旨在探讨某特定领域的知识和技能对人类社会的发展和进步的作用，以及相关应用的可行性和有效性。
2.参与条件：您需要符合以下条件才能参与本研究：-年龄在18周岁及以上。
-无过去或现在的严重健康问题。
-愿意按照研究要求提供必要的资料和数据。
3.研究过程：-您将会接受一系列问卷调查，包括个人基本信息、背景知识、以及您对特定主题的观点和看法。
-在实验室或特定环境中，您将接受实验操作，包括观察、测量和测试等。
-您可能需要参与小组讨论或进行个人访谈，以便深入了解您的观点和经验。
4.预期收益：-参与本研究将获得相关领域的知识和实践技能，有助于您今后在相关领域的发展。
-您可以共同助力推动该领域的发展和进步。
5.风险和不适：-在实验操作中，可能会产生一些不适感，如疲劳、焦虑等，但这些不适感通常是暂时的，极少会引起长期负面影响。
-我们将确保采取必要的措施来最大程度地保护您的隐私和信息安全，但我们无法完全排除信息泄露或滥用的风险。
-如果您在参与过程中感到身体或心理上的不适，请立即告知我们的研究人员，我们会提供相应的支持和咨询。
6.隐私保护：-我们将确保您提供的个人信息和数据的安全性。
在研究过程中，我们会采取必要的技术和措施来保护您的隐私，只调查与研究相关的信息。
-您的个人信息和数据将被严格保密，并仅在研究分析和结果报告中以匿名或统计的方式使用。
7.自愿参与和退出权：-您的参与是基于自愿的原则。
您有权随时决定放弃参与本研究，没有任何不良后果和处罚。
-如您决定退出研究，请提前通知我们的研究人员，以便我们做好相关处理和整理工作。
8.意见和疑问：-如果您对本研究有任何意见、疑问或建议，请随时与我们联系，我们将及时回复并解答。
知情同意书范本
知情同意书范本一、引言在进行医疗、科研、学术研究等相关领域时，为了保护被试者的权益和尊重其自主选择权，通常会要求被试者或其监护人签署知情同意书。
本文将介绍一份通用的知情同意书范本，以帮助相关领域的从业人员更好地保护被试者的权益。
二、背景信息知情同意书是指通过书面形式，向被试者或其监护人提供与研究、治疗等相关事项的详细信息，明确告知其自愿参与的权益、风险和利益，并征得其自愿参与的意愿。
被试者需要认真阅读和理解知情同意书内容，并在充分了解情况后签署同意书。
三、知情同意书范本【研究目的】本研究旨在探索xxx，并为相关领域的科研和学术发展做出贡献。
【试验程序】为实现研究目的，我们计划进行xxx级别的实验（或采集数据、进行调查等）。
【被试者选拔】我们将邀请xxx（被试者特征）作为研究对象，您作为其中之一。
【风险评估】尽管我们将尽力确保您的安全和福祉，但可能存在一些风险和不适，如xxx（列举可能的风险）。
我们将提供相应的保护措施，以减少潜在的风险。
【收益预期】通过参与本项研究，您可能获得xxx（列举可能的好处），并有机会为相关领域的科学发展作出贡献。
【保密与隐私】我们将严格保护您的个人信息，并只将其用于本研究目的。
在任何发布的结果中，您的身份将得到匿名保护。
【自愿参与】您完全自愿参与本研究，如果您对任何问题或内容有疑虑，可以随时中止参与，并不会对您的权益产生任何不利影响。
【知情同意】我已经阅读并理解了上述内容，并自愿参与本次研究。
我明白自己的权益和选择权，并愿意按照研究者的安排积极参与。
【签名与日期】被试签名：日期：【研究者】研究者代表签名：日期：四、总结通过上述的知情同意书范本，研究人员可以尽可能详细地向被试者或其监护人提供研究信息，确保其在明确知情的情况下做出自主选择。
研究人员应尊重被试者的权益，保护其隐私和个人信息，同时提供相应的风险评估和保护措施。
知情同意书的签署是保护被试者权益的重要环节，应严格遵守相关法律法规，确保知情同意书范本的合法有效性。
《老年人科研活动知情同意书》样板
《老年人科研活动知情同意书》样板老年人科研活动知情同意书样板---引言本知情同意书旨在向参与科研活动的老年人提供必要的信息，并确保他们充分了解活动的目的、过程、风险和权益保护措施。
请在参与科研活动之前仔细阅读并理解下列内容，并在同意参与前签署本知情同意书。
科研活动目的本科研活动旨在深入了解老年人的健康状况、生活质量以及寻找改善老年人生活的有效方法。
通过收集和分析相关数据，我们希望能够为老年人提供更好的医疗保健服务和社会支持。
科研活动过程1. 我们将邀请您参与一系列的面谈、问卷调查和生理指标测量等科研活动。
2. 在活动过程中，我们可能会询问一些私人问题，如您的健康状况、生活方式和社会关系等。
请您放心，我们将严格保密您的个人信息。
3. 您有权拒绝回答任何问题，或随时终止参与科研活动，而不会受到任何不利影响。
科研活动风险参与科研活动可能涉及一定的风险，包括但不限于：1. 个人隐私泄露风险：尽管我们会采取严格的数据保护措施，但无法完全排除个人信息泄露的可能性。
2. 精神压力风险：在面谈和问卷调查中可能会涉及一些敏感话题，可能会给您带来一定的精神压力。
3. 生理不适风险：某些科研活动可能需要测量生理指标，如血压、心率等。
这些操作可能会引起一些短暂的不适。
权益保护措施为了保护您的权益，我们将采取以下措施：1. 保密：我们将严格保护您的个人信息，仅在科研活动中使用，不会用于其他目的。
2. 自愿参与：您有权自愿选择是否参与科研活动，拒绝参与或中途退出不会受到任何惩罚或不利影响。
3. 信息共享：我们将仅在匿名和统计的基础上共享研究结果，不会泄露个人身份信息。
同意参与我已仔细阅读并理解了上述内容，明确了解科研活动的目的、过程、风险和权益保护措施。
我自愿参与该科研活动，并同意按照研究人员的要求参与活动。
我理解我有权拒绝回答任何问题或随时终止参与科研活动，而不会受到任何不利影响。
---请在下方签字确认：参与者姓名：_________________________ 参与者签名：_________________________ 日期：_______________________________。
知情同意书范本
知情同意书范本尊敬的被调查对象：您好！感谢您愿意参与我们的研究项目。
在开始之前，我们需要您详细阅读和了解以下内容，并在确保理解的基础上签署知情同意书。
一、研究目的和内容本研究旨在探讨xxx的相关问题，以便促进知识的积累和学术研究的进展。
具体内容包括但不限于xxx。
二、研究程序和要求1. 数据收集：我们将通过xxx的方式来收集相关数据，并以匿名的方式进行分析和研究。
2. 时间要求：您需要花费大约xxx的时间来完成本次研究。
请确保您在空闲且专注的状态下参与。
3. 风险和利益：本研究对您的个人信息进行保密，不会泄露给任何人。
然而，由于研究的性质，可能存在一些可能的风险和不适感，例如xxx。
请您在参与之前仔细考虑自身的情况，如果有任何疑虑请随时告知。
4. 自愿参与：您的参与完全是自愿的，并且您有权随时中止参与而不受任何惩罚或损失，同时也无需提供任何解释。
5. 保密性：您的个人信息将被严格保密，并且只用于研究目的。
同时，研究结果也将以匿名的形式进行发布，不会涉及您的个人身份。
三、权利和自主选择1. 了解权：在签署本知情同意书之前，我们会提供足够的信息供您了解研究的目的、内容和可能的风险，并确保您已经理解。
2. 决策权：您有权决定是否参与本研究，以及在任何时候终止您的参与。
3. 知情同意的撤销：如果您在参与研究过程中有任何不满或不适，请随时告知我们，我们将尊重并撤销您的知情同意。
四、个人信息保护我们将尽一切合理的努力保护您的个人信息，并确保其安全性。
所有收集到的数据将严格保密，并仅用于研究目的。
五、联系方式如果您对本研究有任何疑问或需要进一步的信息，请随时联系以下负责人：姓名：xxx电话：xxx邮箱：xxx请在阅读完以上内容后，如您同意参与本研究并已充分了解相关信息，请您签署下方的知情同意书。
知情同意书签署人：（签名）日期：（年/月/日）知情同意书签署人：（打印姓名）请您将签署后的知情同意书交回给研究人员或根据相关指示进行操作。
家长同意知情书（模板）
家长同意知情书（模板）
家长知情同意书（模板）
老师您好：
本人是XX学院XX级XXX本科生XXX的家长，本人已知情学校放假时间为XXX年X月XX日至XX月X日，放假期间学生原则上不予留校（或者其他规则），知情孩子因XXXXXX原因申请假期延长留校时间（提前返校）。
我已知情孩子申请于X月XX日至X月XX日期间延长留校（X月XX日至X月XX日期间提前返校）（或者其他事件，注意写明时间）作为孩子的家长，我会叮嘱孩子假期在校期间遵守学校规定，注意和保证自己的人身安全，并会保证每日至少与孩子联系一次，遇到特殊情况及时与学院辅导员老师取得联系，及时关注学生的假期安全。
学生（签字）：
家长（签字）：
家长联系方式（手机）：
日期：。
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知情同意书的内容要求与样板知情同意书的内容要求知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。
在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。
下面是知情同意书的内容要求：1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作）3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。
9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。
知情同意书的模板模板1：介绍我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。
本研究旨在探讨******。
在您决定参加之前，了解该研究的目的和内容是非常必要的。
请您认真阅读这份介绍，并和您的医生、家人和朋友讨论。
如果有什么不清楚地，或您想了解更多的内容，请您向医生询问或直接与该介绍后所列的人员联系。
研究的目的是什么？据WHO2003年4月3日发表的《世界癌症报告》所述，以目前癌症的发病趋势，到2020年，全世界癌症的发病率将增加50%，全球每年新增加的癌症患者人数将达到1500万人。
在世界范围内，发病率最高的恶性肿瘤为肺癌。
虽然近二十年来，在肺癌治疗的许多方面取得了很大进展，但预后没有明显的改善。
总生存率在10％～15％，在许多国家5年生存率<10％。
当出现症状而就诊时，约70％的患者已处于中晚期，失去了最佳的治疗时机。
流行病学调查的研究发现，早期诊断、早期治疗是提高肺癌总体生存率的最关键的因素。
目前临床上对肺癌的诊断主要依靠痰脱落细胞学、纤支镜检查或经皮肺活检、及影像学检查等。
但这些诊断手段对肺癌的早期诊断帮助不大；因为影像学仅能发现直径1cm以上的肿块，而纤支镜等主要是用于对肿块进行病理活检的技术，用来进行肿瘤良恶性鉴别及肿瘤性质的病理诊断。
对于原位癌或直径小于1cm的肿瘤，用这些传统的手段是无法诊断的。
事实上，肿瘤在人体内的最早变化可能是生化水平的改变，因此寻找肺癌早期诊断的***标志物，尤其是***标志物，对于建立肺癌的大规模筛选及早期诊断技术，提高肺癌的早期诊断率及病人的5年生存率具有重要的意义。
多年来，人们一直致力于肺癌诊断的*****的寻找和开发。
本研究的目的运用***手段，建立开发**筛选及早期诊断的新技术，提高肺癌的早期诊断率及病人的5年生存率。
您为什么被选上了？我们邀请您参加该研究是发现您患有肺癌并将进行手术治疗，我们将收集您术后的***组织标本，进行深入研究。
研究有危险吗？如果您同意参加该研究，我们只需要将您手术术后的组织取走，对您身体没有任何影响。
需要花销或有报酬吗？参与该研究，您不需要花钱。
但您也不会由于参与本研究而得到任何报酬。
我的信息是保密的吗？研究过程中，关于您的所有信息都严格保密。
只有相关人员才能察看您的医疗纪录，以便于他们检查所收集信息的准确性，并确保研究正常进行。
任何电子传输的信息都将会重新命名以确保信息的保密性。
所有计算机中的信息将用密码加以保护。
该研究的结果可能在医学会议上报告和在科技杂志上发表。
但任何可识别您个人的信息都不会使用。
我必须参加吗？参与该研究完全自愿，而不是被迫参加。
如果您参加研究也可以随时退出，不需要任何理由。
不管您的决定是什么，都不会影响您的正常治疗或您与医护人员关系。
如果您决定参加，我们会请您签一张知情同意书。
您会保留一份该同意书的副本和这份介绍。
这项研究有谁来做的？本研究由*****来实施并合作完成。
如需要更多的信息，我应该和谁联系？读完该介绍并与您的医生讨论后，如果您还有其他问题或顾虑，请与以下人员联系：研究人员：电话号码地址：谁批准了该研究的进行？本研究已由以下伦理委员会批准：任何人对本研究有疑问或是投诉，都可以与以下人员直接联系：我在此同意参加该研究。
患者姓名：签名：日期：见证人姓名：签名：日期：模板2：本次研究的目的是什么？我们邀请你参加I期临床研究。
我们这次试验是要为一种叫做的研究药物找到对人安全的剂量。
然后，未来的研究（II期试验）将是检验这种药物对癌症是否有用。
这次研究的程序是什么？我们将给不同的病人不同剂量的这种研究药物。
先给一些病人最低剂量。
如果这种药物没有引起副作用，就会给其他病人高一些剂量。
我们将依次给新的一组病人增加剂量直到有些病人有严重副作用。
然后我们将终止研究。
大概有病人参加这次研究。
我们会（或不会）给你服用剂量不断增加的这种研究药物。
服用较低剂量药物时你可能有的副作用，要比服用较高剂量时小。
我们将给你药物每周/每月次，药片吞服（或注射入静脉，或注射入肌肉）。
如研究药物对你有副作用，我们将给你治疗。
我们将进行检查以监测你的癌症和安全。
大多数这些检查是患你那种癌的病人都要做的。
如果我参加这次试验我面临的风险是什么？我们并不知道这种研究药物的所有副作用，因为它在动物身上做过试验，但没有在（或仅在一些）人身上做过。
我们在下面跟你列出可能的副作用。
我们并不知道这种药物所有可能的副作用。
在这次研究中所用药物可能引起死亡。
因为我们不知道这个药物所有的作用。
在研究期间你不要怀孕或生育孩子。
如果你在性方面比较活跃，你必须用避孕药具。
在研究期间你不要哺乳你的孩子。
如果我有副作用，会发生什么？在试验期间我们会密切监测你，并将竭尽可能治疗你可能有的副作用。
如果你的副作用很严重，我们会决定减少你的剂量，或停止给予你这种研究药物。
我如何能从这次研究中受益？这次研究的主要目的是检验这个研究药物的安全性，而不是治疗你的癌症。
这次研究使你的癌缩小或帮助你延长生命的机会很小。
然而，我们从这次研究中知道的东西将使社会和未来的病人受益。
如果我决定不参加这些研究，我有哪些选项？是否参加这次研究，这是你的选择。
如果你决定不参加这次研究，你可：●在另一项研究中服用不同的研究药物；●接受治疗你癌症的标准治疗；●姑息治疗，或减轻你的疼痛或其它症状的治疗；●不进行任何治疗。
我或研究人员能否决定中止我参加这次研究？你有权在任何时候，以你选择的任何理由退出试验，停止服药。
如果你要停止，请用书面告知研究组。
如果你决定退出，你不会丧失本来你会得到的受益。
你的医生仍然会像以前一样照料你。
如果你的癌症恶化，或你不能遵照研究计划去做，我们也会让你退出研究。
参加这次试验是否要我付钱？参加这次试验你可能要付钱。
药物或下列研究程序你无需付费。
然而，你和你保险公司要对属于通常医疗部分的那些程序（例如CT扫描和常规血液检查）付费。
你要付你自己的路费和其他个人费用。
请与你的保险公司联系，以查明他们可付哪些研究费用。
谁支付这次研究？这次研究由支付。
他们帮助研究组偿付这次研究的费用。
这种关系在研究开始前经委员会审查和批准。
我个人的信息仍然是隐私的吗？我们努力保持你的医疗记录的隐私性。
然而，我们不可能始终完全保证做到这一点。
你的医疗信息，包括你的癌症类型以及你对治疗的反应，必要时将被研究组成员利用。
有可能将你的医疗信息提供给：1、研究的资助者2、医院伦理委员会3、某些政府机构，例如食品药品管理局4、执法官员5、保险公司如果我有问题，我找谁？如果你对这次研究任何时候有任何问题，请打电话找，或打电话找。
我的血液或其他样本是否储存备未来研究之用？我们要去你的血或组织样本，并留作未来研究之用，未来研究将用它来设法找到改善人民健康的方法。
主持未来研究的研究人员不会为获得更多信息再与你接触。
仅在医院伦理委员会判定研究是合乎伦理的时候，才会利用你的样本。
这些研究不是你的医疗的一部分，不能使你受益。
我们尽可能为你的信息保密。
然而，可能有时会泄露某些信息。
是/否我的血和/或组织样本可以储存为未来研究使用。
协议：通过你的签名，你就同意参加这次研究。
你将收到一份这个文件的复印件。
请打印病人的姓名病人的姓名日期请打印证人的姓名证人的姓名日期我亲自向参加或参加者的合法授权的代表说明了这次研究，并回答了所有问题。
我相信，他/她理解了这份同意书描述的信息，并自由地表示同意参加。
请打印医生的姓名医生的姓名日期模板3：知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 疾病诊断: 手术方式:手术（检查、操作及治疗）目的：专业资料整理分享手术（检查、操作及治疗）告知内容：手术（检查、操作及治疗）可能发生的并发症：采取的措施和注意事项：谈话医生签字：有关手术的情况医务人员已向我解释清楚，并已仔细询问有关我的病情的和处理方案，且得到了满意的答复。
我已理解并接受术中与术后过程中可能会有一些难以预料的情况出现，这是可能需要扩大手术范围，或者实施一些上面没有提及的手术，甚至危及生命。
患者本人及家属均已完全了解，同意你院医师施行上述手术操作。
患者意见：患者签字：患者家属签字：日期：20 年月日完美WORD格式编辑。