急诊科高热(脓毒症高热)中医临床路径(试行版)

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急诊医生治疗脓毒症的方法完整版

急诊医生治疗脓毒症的方法完整版脓毒症是普遍的，并在世界范围内造成了高发病率和死亡率。

因此，迅速治疗对降低发病率和死亡率至关重要。

例如，抗生素每延迟一小时应用，脓毒性休克的死亡风险就会增加7.6%。

为了避免治疗延误，可疑脓毒症应被视为与明确的脓毒症一样严重。

社区获得性脓毒症患者通常出现在院前环境中，而医院获得性脓毒症患者通常出现在普通病房中。

脓毒症的早期识别是提高治疗质量和结果的关键第一步。

诊所、急诊科和普通病房的一线临床医生需要做好准备，使用qSOFA等简单的床边工具以及毛细管充盈时间来识别可疑的脓毒症。

一旦确定脓毒症，一线临床医生必须准备好开始简单但能挽救生命的治疗(即及时的抗生素和液体复苏)。

关键临床概念1: 组织灌注组织低灌注是由于氧供(相对较低)和需求(相对较高)不匹配，或由于终末器官无法利用输送的氧气而发生的，例如细胞毒性损伤或微循环功能障碍。

血压或心输出量的测量提示关于循环的信息，但不能提示关于需求或组织低灌注量的信息。

检测低血流灌注的常见方法包括床边检查方法(如毛细血管再充盈时间、皮肤花斑)和血乳酸测量。

对于一线临床医生来说，毛细血管再充盈时间具有特殊的价值，因为它易于获得，成本低，可重复性好。

它可以用任何数字来测量，尽管在存在严重的外周血管疾病时是不可能测量的。

相反，皮肤花驳是组织低灌流的晚期迹象，而血乳酸可能在没有组织低灌流的情况下升高(例如，应用β-激动剂、肝功能障碍、口服二甲双胍)。

毛细管再充盈时间可以以标准化和可重复的方式测量(方框1)。

毛细血管再充盈时间超过3秒表明存在低灌注量，需要治疗。

延长的毛细血管再充盈时间可能区别包括严重的外周血管疾病和冰冷冷的外周，尽管这些情况很容易被识别，后者可以通过加热手指来缓解。

关键临床概念2：及时使用抗生素和控制感染源脓毒症的抗菌治疗需要在发病的三个小时内快速进行，优选在一个小时内。

考虑到脓毒症的症状和体征可能是非特异性的，可能存在过度使用抗菌药物，这引起了对过度药物不良反应和抗菌药物耐药性的关注。

100个临床路径汇总病种

临床路径,病种肛肠科耳鼻喉科呼吸内科骨伤科风湿科1肛裂病中医实施性临床路径2肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医实施性临床路径3痔（混合痔，有外剥内扎术手术适应症）中医实施性临床路径4暴聋（突发性聋）中医实施性临床路径5鼾证（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）中医实施性临床路径6慢乳蛾病（慢性扁桃体炎）中医实施性临床路径7肺痨（耐多药肺结核）中医实施性临床路径8肺胀(慢性阻塞性肺疾病稳定期)中医实施性临床路径9高热（脓毒症高热）中医实施性临床路径10哮病（支气管哮喘急性发作期）中医实施性临床路径11咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)中医临床路径12肺炎喘嗽（肺炎轻症）中医实施性临床路径13风温肺热病(非重症社区获得性肺炎)中医临床路径14外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径15单纯胸腰椎骨折中医实施性临床路径16桡骨远端骨折（闭合复位外固定）中医实施性临床路径17胫腓骨干骨折中医实施性临床路径18股骨颈骨折(无移位和轻度移位)中医实施性临床路径19痿证（脊髓损伤（不完全性））中医实施性临床路径20腰腿痛(腰椎间盘突出症)中医实施性临床路径21项痹病（神经根型颈椎病）中医实施性临床路径22肱骨外科颈骨折中医实施性临床路径23孟氏骨折中医实施性临床路径24锁骨骨折（闭合复位外固定）中医实施性临床路径25股骨粗隆间骨折中医实施性临床路径26骨痹（膝关节僵硬）中医实施性临床路径27骨痹（骨关节病）中医实施性临床路径28膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医实施性临床路径29痛风中医实施性临床路径30尪痹（类风湿关节炎）中医实施性临床路径临床路径,病种消化内科感染科外科妇科神经内科31胃脘痛（慢性胃炎）实施性中医临床路径32胃缓（胃下垂）中医实施性临床路径33久痢（溃疡性结肠炎活动期的轻、中度）中医实施性临床路径34胃疡（消化性溃疡A1期、A2期）中医实施性临床路径35泄泻（急性肠炎）中医实施性临床路径36血脱（上消化道出血）中医实施性临床路径37肠结（不完全性肠梗阻（单纯性粘连性肠梗阻为主））中医实施性临床路径38积聚（代偿期肝硬化）中医实施性临床路径39肝积病（慢性乙型肝炎肝纤维化）中医实施性临床路径40肝着（慢性乙型肝炎）中医实施性临床路径41肝胆管结石急性发作期中医实施性临床路径42慢性胆囊炎或合并胆囊结石(行腹腔镜胆囊切除术)临床路径43痄腮（流行性腮腺炎）中医实施性临床路径44蛇串疮（带状疱疹）中医实施性临床路径45下肢静脉曲张(行手术治疗)临床路径46月经过多症（无排卵性功能失调性子宫出血）中医实施性临床路径47不孕病（输卵管炎性不孕）实施性中医临床路径48盆腔炎中医实施性临床路径49异位妊娠病（输卵管妊娠）未破损期中医实施性临床路径50胎动不安（早期先兆流产）中医实施性临床路径51滑胎病（习惯性流产，且目前已怀孕）中医实施性临床路径52子宫腺肌病(行子宫切除术)临床路径53出血性中风（脑出血）中医实施性临床路径54面痛病（三叉神经痛）中医实施性临床路径55中风后肩痛（肩手综合征（卒中后））中医实施性临床路径56头痛（偏头痛）中医实施性临床路径57面瘫（面神经炎）中医实施性临床路径58消渴病痹证（糖尿病周围神经病变）中医实施性临床路径59中风病（脑梗死）恢复期中医实施性临床路径60中风病（脑梗死）急性期中医实施性临床路径临床路径,病种神经内科心内科肾内科泌尿外科儿科61脑髓震荡（脑震荡）中医实施性临床路径62眩晕(椎基底动脉供血不足)中医实施性临床路径63后循环缺血中医临床路径64帕金森病的中医临床路径（试行）65中风（短暂性脑缺血发作）中医实施性临床路径66眩晕（周围性眩晕）中医临床路径67心衰病(慢性心力衰竭（心功能分级Ⅲ级慢性稳定期）)实施性中医临床路径68胸痹心痛病（慢性稳定性，心绞痛心绞痛分级为III级或Ⅳ级者）中医实施性临床路径69心悸(心律失常）中医临床路径70血浊（高脂血症）中医临床路径71心悸（室性早搏）中医临床路径72青风内障（原发性开角型青光眼）中医实施性临床路径73消渴病肾病（糖尿病肾病）晚期中医实施性临床路径74慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医实施性临床路径75石淋（输尿管结石）实施性中医临床路径76慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）中医临床路径77劳淋（再发性尿路感染）中医临床路径78睾丸鞘膜积液临床路径79良性前列腺增生临床路径80消渴病（2型糖尿病）中医实施性临床路径81小儿股骨干骨折中医实施性临床路径82小儿反复呼吸道感染中医实施性临床路径83小儿急性咳嗽病（急性支气管炎）中医实施性临床路径84小儿泄泻（小儿腹泻病中重型）中医实施性临床路径85手足口病(普通型)中医临床路径86小儿紫癜（过敏性紫癜）中医临床路径87卵巢癌（癥瘕）中医临床路径88食管癌术后(术后病理分期为II期、III期)辅助化疗中医实施性临床路径89胃癌（晚期不能手术，或者术后出现复发转移）姑息化疗+中医治疗临床路径90原发性肺癌手术+中医药治疗临床路径眼科内分泌科临床路径,病种肿瘤科919293949596979899100乳腺癌术后辅助化疗中医实施性临床路径晚期乳腺癌化疗中医实施性临床路径前列腺癌（去势术后正在进行内分泌治疗）中医实施性临床路径胃癌（非手术）中医实施性临床路径胃癌术后辅助化疗(行胃癌根治术后，需行术后辅助化疗)临床路径结直肠癌术后辅助化疗临床路径结直肠癌（非手术）化疗+中医中药治疗临床路径结直肠癌(不能手术或手术后转移复发不适合化疗的住院患者)中医实施性临床路径食管癌（非手术）化疗+中医中药治疗临床路径非小细胞肺癌中医临床路径。

蒲城县中医医院急诊科临床路径管理实施方案

蒲城县中医医院急诊科临床路径管理实施方案临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，结合我院我科实际，制订临床路径管理实施万案。

一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度医疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织体系1、为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，我科成立临床路径管理小组：组长：秦东平成员：刘小侠、赵海龙临床路径指导评价小组:组长：苏忠义成员：屈西轩2、工作职责(1) 临床路径管理小组和指导评价小组:①制定临床路径实施方案并组织实施。

②确定实施临床路径管理病种与标准。

③组织人员培训。

④督查工作进展情况，实施临床路径效益的评价。

⑤定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

(2)临床医生职责:①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

脓毒症中医诊疗方案

脓毒症中西医结合诊疗方案脓毒症(sepsis)，即脓毒血症。

是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。

一种由感染引起的临床综合征。

一、脓毒症的诊断标准1、感染指标：确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：①发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差③气促，呼吸频率＞30次/分2、炎症反应的生化学指标：①白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L）或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋巴细胞计数减少② C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差③前降钙素＞正常2个标准差④血浆内毒素＞正常2个标准差⑤血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）3、器官功能障碍指标：①低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg或成人收缩压下降值＞40mmHg）②心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心排指数正常值高于成人，为3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）或血清乳酸值＞3mmol/L④急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时⑤血肌酐增加≥0.5mg/dl⑥高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L）⑦血小板减少(＜100×109/L) 或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5）⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时⑨意识状态为格拉斯哥评分＜14分符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；脓毒症的基础上出现 3中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。

二、脓毒症的中西医结合治疗1. 抗感染菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素2.拮抗内毒素、炎性介质血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。

脓毒症的中西医治疗进展 ppt课件

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6．碳酸氢钠
严重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予5%碳酸氢钠使血PH纠正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用（如血PH＞7.45），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。
≥70%。
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（2）复苏液体选择：可给予晶体液或胶体液，对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人可进行容量负荷试验。
容量负荷试验：30min内给予晶体液500～1000mL或胶
体液300～500mL，同时监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度等。
补液也要视患者的反应和耐受性来决定其种类、数量和速度。
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2．血管活性药物
经过充分液体复苏仍不能改善动脉血压和组织灌注，应使用血管活性药物，需维持平均动脉压 60～65mmHg。
可选用去甲肾上腺素（0.01μ g·kg-1·min-1开始，最大可达5μ g·kg-1·min-1）和多巴胺（5μ g·kg-1·min-1开始，最大可达20μ g·kg-1·min1）。难治性休克患者可使用血管加压素（0.01～ 0.04U/min）。
注射液联合抗生素能够改善脓毒症患者的临床症
状和脏器功能，能够降低病死率，其作用机制可
能通过调控炎症反应实现。
推荐剂量：血必净注射液50～100ml加入250ml液
体静脉滴注，2～3次/日。
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（二）中西医结合治疗高热
高热是脓毒症常见的临床症状，
其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。

高热（脓毒症高热）中医诊疗方案

高热（脓毒症高热）中医诊疗方案高热（脓毒症高热）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11.-2008）。

（1）体温在 39℃以上，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高；（2）伴有面赤，心烦口渴；或咽喉有腐烂白点，颈项肿胀；或咳喘胸痛，痰多黄稠；或小便黄赤、频急涩痛；或大便秘结或腹泻黄臭稀水，腹胀满，腹痛拒按，烦躁谵语；或斑疹隐隐。

2.西医诊断标准参照《实用内科学》（第 13 版）（陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社，2009 年）及《脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南》（2008 年）。

（1）脓毒症诊断标准：原发感染灶的症状和体征； SIRS 的表现；脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。

（2）SIRS 的表现，指具有 2 项或 2 项以上的下述临床表现：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90 次/分；呼吸频率＞20 次/分或 PaCO2＜32mmHg；外周血白细胞＞12×109 /L 或＜4×109/L 或未成熟细胞＞10%。

（二）证候诊断1.卫气同病证：壮热、口渴、心烦、汗出，伴有恶寒、身痛。

舌苔薄白微黄或黄白相兼。

2.气分实热证：高热不恶寒，口渴，汗出，腹胀满，腹痛拒按，大便秘结或腹泻黄臭稀水，面赤，心烦，谵语，抽搐等。

舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力。

3.气分湿热证：身热不扬，身重胸闷，腹部胀痛，渴不欲饮，小便不畅，大便不爽，或伴腹泻。

舌苔黄白而厚腻，脉濡缓。

4.气营两燔证：壮热、烦渴、神志昏迷、斑疹隐约可见。

舌绛苔黄燥等，脉数。

如斑疹较多，或有吐血、衄血、便血，抽搐。

5.气虚发热证：发热日久，面色淡白或萎黄，乏力气促，腹胀泄泻，下肢浮肿。

舌淡苔白，脉大无力。

二、治疗方法— 32 —急诊科中医诊疗方案（一）辨证选择中药汤剂、中成药1.卫气同病证治法：清气透表。

推荐方药：银翘散合白虎汤加减。

外感发热(上呼吸道感染)中医临床路径

外感发热中医临床路径一、外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）。

西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10编码:J06.903）或流行性感冒（ICD-10编码：J11.151）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》。

（2）西医诊断标准：参照《内科学》第9版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社）。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”。

外感发热（上呼吸道感染）临床常见证候：风寒束表证风热犯表证暑湿袭表证卫气同病证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）和上呼吸道感染（ICD-10:J06.903）／流行性感冒（ICD-10：J11.151）的患者。

2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．内伤发热患者不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝功能、肾功能、电解质。

（3）心电图。

（4）胸部X线片。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如痰培养、咽拭子培养、血培养、血清病毒抗体、心肌酶谱、传染病相关检查等。

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高热（脓毒症高热）中医临床路径
路径说明：本路径适用于西医诊断为脓毒症高热的住院患者。

一、高热（脓毒症高热）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为高热（TCD编码：BNW020）。

西医诊断：第一诊断为脓毒症（ICD-10编码：R50.902-A41.902）。

（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11.-2008）。

（2）西医诊断标准：参照《实用内科学》（第13版）（陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社，2009年）及《脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南》（2008年）。

2.证候诊断
参照国家中医重点专科高热（脓毒症高热）协作组制定的“高热（脓毒症高热）中医诊疗方案”。

高热（脓毒症高热）临床常见证候：
卫气同病证
气分实热证
气分湿热证
气营两燔证
气虚发热证
（三）诊疗方案的选择
参照国家中医重点专科高热（脓毒症高热）协作组制定的“高热（脓毒症高热）中医诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》。

1.诊断明确，第一诊断为高热（脓毒症高热）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合高热（脓毒症高热）的患者。

2.体温＞39℃。

3.血液病、免疫性疾病、肿瘤等非感染性疾病引起的高热，不进入本路径。

4.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规和隐血；
（2）CRP、PCT、痰培养、血培养、尿培养、分泌物培养、咽拭子培养；
（3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能；
（4）心电图；
（5）动脉血气分析；
（6）胸部X线片或CT。

2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择D-二聚体、血清病毒抗体、心肌酶谱、传染病相关检查。

（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
（1）卫气同病证：清气透表。

（2）气分实热证：清气泻热。

（3）气分湿热证：清热化湿。

（4）气营两燔证：清气凉营。

（5）气虚发热证：甘温除热。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.灌肠或结肠滴注
4.针刺疗法
5.内科基础治疗
6.护理调摄
（九）出院标准
1.发热消失。

2.体温恢复正常超过48小时以上。

3.血常规、C-反应蛋白等相关异常理化指标恢复正常。

4.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析
1.病情变化，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并其他疾病如糖尿病、慢性肾功能衰竭等，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

3.出现三个以上脏器功能衰竭时，需要特殊处理，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、高热（脓毒症）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断：高热（脓毒症）（ICD-10编码：R50.902-A41.902）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
发病时间：年月日时
住院日期：年月日出院日期：年月日。