临时血管通路的置入方法及护理
CRRT血管通路的护理方案
换药完成
穿刺部位敷料更换时机
口 当置管部位敷料潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换
口对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料 （II）
口 至 少 每 7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，除非是患儿，因 为 移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。
2011血管内导管相关感染预防指南 2014中 心静脉内导管相关感染预防指南
口核查有效期及包装的密闭性
无菌手术包、手术衣 中心静脉导管包（血透 用）、缝合包、局麻药、 碘伏、肝素水、透明敷料、 镇静镇痛、导管标识、B
超机、无菌套
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插管前准备一病人
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置管时体位
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结束治疗
结束治疗
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封管
口封管液的配置
我科封管：10ml血气水溶解尿
激酶（10wu），取1ml，用NS稀释 至5ml
■凝血功能正常： 3.4mlNS+0.6m■肝素 ■
凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间
口封管方法
■先生理盐水 后肝素液 ■正
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结束治疗—临时下机
口封管液的配置 ：10u/ml肝素液
CRRT血管通路的护 理方案
宋体 (标题)
胡安丰 重症医学科 2018年11月
学习内容
血管通路置管前准备 血管通路置管时配合 血管通路置管后护理
什么是血管通路?
血管通路:又称血液通路，是血液净化治疗 过程中血液进 出体内的“通道”。
血管通路是血液透析患者的生命线
血透患者临时血管通路的护理
健康宣教
• 3、尽量不做剧烈运动，以减少出汗，避免 洗浴弄湿置管处敷料，采用擦洗的方法清 洁脸部及身体皮肤。 • 4、活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形 成和血管壁损伤。
• 股静脉置管刻度测量
• 颈静脉置管刻度测量
护 理
• 3、妥善固定导管 • 换药时注意导管处缝线情况，对缝线脱落 者应立即汇报医生及时予以缝合，对留在 体外的导管固定要牢，使导管受外力牵位 有一定阻力，股静脉置管者应用胶布环绕 导管交叉固定。
护
理
血透管滑脱的救护？
并发症的观察与护理
• 1、感染 感染为最常见的并发症，分为出口部感染、 隧道感染和血液扩散性感染。 ①导管出口部感染时，其表面皮肤呈红肿 热痛，并有脓性分泌物溢出。局部定时消 毒更换敷料，在管口皮肤周围涂擦红霉素 软膏，口服抗生素；
血透患者临时血管通路的护理
肾脏病科 褚淑珍Βιβλιοθήκη 分类股静脉置管分类
• 颈静脉置管
分类
• 半永久管
如何保护临时血透管？
护
理
1、观察伤口处敷料情况，若有渗血渗液，及 时更换敷料并加压包扎。每天常规换药。
护 理
• 2、严格交接血透管刻度，谨防滑脱。交接 班时接班者测量刻度并签巡视记录单。
• 2、导管内血栓 留置导管时间过长、病人呈高凝状态、肝素用量不足或管道 受压扭曲等原因可引起血栓形成。
方法：应用尿激酶可使90％～95％的血栓得以溶解，其方法是：5
临时性血管通路技
（二）留置导管常见并发症
1.感染 2.血栓 3.空气栓塞 4.出血 5.流量不佳
临时性血管通路技术及护理
（三）留置导管拔管护理
拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指 压20-30min，拔管后局部观察有无出血现象。患 者拔管时禁取坐位，防止静脉内压力低而产生气栓。 拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不 能活动。
锁骨下静脉留置导管技术及护理
（二）穿刺技术 以锁骨中内三分之一交界处、锁骨下方1cm 处为穿刺点 （三）护理要点 同颈内静脉插管
临时性血管通路技术及护理五．置导管的护理（一）留置导管的护理操作常规 ① 治疗前检查导管是否固定、缝针有否脱落及 局部有无渗血、渗液、红肿 ② 取下导管处敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺 无菌巾，消毒导管口，取下肝素帽，再次消 毒，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管 内的封管肝素和可能形成的血凝块。 ③ 在静脉端注入抗凝剂。 ④ 透析过程中留置导管与透析管路接管处用无 菌敷料覆盖。
① 穿刺时尽量做到一针见血 ② 透析结束时注意压迫，防止血肿和出血
临时性血管通路技术及护理
二．颈内静脉留置导管技术及护理
（一）患者准备 ① 术前介绍插管的重要性，以取得配合 ② 在患者身体状况允许条件下，预先洗头、 清洁皮肤 ③ 患者取仰卧位，头部略转向左侧，肩下可 放置一块软垫，使头后仰 （二）穿刺技术 一胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头及锁骨构 成的三角形顶点为穿刺点
血液透析临时血管通路的应用及护理
血液透析临时血管通路的应用及护理随着我国卫生健康事业的发展及临床疾病谱的变化,进入血液透析的患者逐渐增多。
需接受血液透析的患者包括急慢性肾衰竭、急性中毒,脓毒血症,顽固性心衰,严重内环境紊乱,以及多种自身免疫性疾病等。
维持性血液透析是治疗终末期肾脏病人的一种安全有效的肾脏替代治疗。
血管通路是指将血液引出体外再返回体内的通道,建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，故将血管通路称为尿毒症患者的生命线，血液透析护士是维护透析患者生命线的第一使者。
血管通路按用途和使用寿命分为三类：临时性血管通路：包括直接动静脉穿刺和深静脉置管；半永久性血管通路（带涤伦深静脉置管）和永久性血管通路（动静脉内瘘）。
国外有报道进入血液透析时有成熟血管通路者占透析患者总数的34％左右，临时性血管通路亦称紧急性血管通路，是指能迅速建立并立即使用的血管通路，主要适用于急性肾衰、慢性肾衰尚未建立永久性血管通路前，内瘘栓塞或感染需临时透析过渡等。
为了能使血液透析顺利进行，在透析过程中达到一定的血流量，减少并发症，保证透析的充分性，血透室护理人员需要掌握各种临时血管通路的正确操作方法。
据此，本文就临时血管通路的类型及护理方法综述如下:1临时性血管通路（包括动静脉直接穿刺、临时性中心静脉置管）1.1动静脉直接穿刺1.1.1直接动-静脉穿刺血液透析患者在没有建立永久性血管通路的情况下，外周动脉直接穿刺因血管表浅、触摸清楚、操作简单方便而成为基层医院的首选。
动脉穿刺以桡动脉为主,其次为足背动脉作为血管通路的引血端，有报道，直接穿刺278例，成功率为90%，桡动脉更具备这些优点,且该部位离透析机更近,固定相对方便,患者活动也少受限制,尤其血流量充沛且不容易出现足背动脉易出现的血管痉挛。
静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。
熟练掌握穿刺技术，要做到充分暴露穿刺部位，摸清血管的走向，确定桡动脉搏动最明显的位置，先穿刺进针至皮下，然后沿血管壁进入血管，见有冲击力的回血和搏动后固定针翼。
血液透析患者临时血管通路及护理
血液透析患者临时血管通路及护理
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涤纶套带隧道导管（长久导管
• 置管方法
• Seldinger技术 • 右颈内静脉>右颈外静脉>左颈内静脉>左颈外静脉>股静脉或锁骨下静脉 • （颈外静脉走行变异较大；左侧留置导管更易发生导管功效不良和中心静脉狭窄）
• 导管位置：
颈部留置导管尖端
右心房中上部
第三前肋骨或第3、4前肋间隙水平
• 各种原因造成急性肾损伤患者需要透析4周以内者 • 一些慢性肾衰竭（急诊透析；维持性通路失败） • 腹膜透析（暂时行血液透析） • 本身免疫性疾病短期血液净化治疗 • 中毒抢救
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无隧道无涤纶套导管 （• 置暂管方时法 导管）
• Seldinger技术 • 优选右颈内静脉，心衰者首选右股静脉置管
据感染病原学选择敏感抗生素封管； 抗生素必须加用抗凝剂封管，提议不超出48h。
导管腔内感染，抗生素封管必须2周以上，延长1-2周封管，巩固疗效！
有发烧和全身症状必须结合全身静脉抗生素或抗真菌药品！
血液透析患者临时血管通路及护理
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关键点
• 1.医护人员带口罩和手套无菌操作导管
• 2.每次使用导管后更换敷料
（尽可能不在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置）
• 右颈内静脉>左颈内静脉>右股静脉>左股静脉>锁骨下静脉
• X-ray确认导管位置： 颈静脉和锁骨下静脉 股静脉
上腔静脉 下腔静脉
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血管通路护理常规
血管通路护理常规一、临时血管通路护理常规（双腔静脉导管的护理)1、插管前，应做好解释工作，并告知患者插管过程中如何配合，以减轻患者的恐惧、焦虑心理。
2、严格无菌操作，插管处按时换药(颈内静脉1次／隔日，股静脉1次／日)，并妥善固定。
3、股静脉插管患侧下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活动，要保持会阴部的清洁。
4、留置导管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺伤口周围皮肤清洁、干燥。
5、每次透析结束，用肝素钠生理盐水(浓度：1ml=2mg)封闭双腔管，下次透析前，抽出双腔管内的封管液及凝血块，并弃去后，接管透析。
6、活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。
7、严密观察插管部位有无出血或血肿形成，如出现渗血或形成血肿，立即予局部压迫止血，并通知医生处理。
二、动静脉内瘘护理常规1、术后初期，行走时应用绷带抬高术肢前臂，卧位时抬高术肢平心脏，以促进静脉回流，减轻末稍水肿，适当应用抗菌素，防止伤口感染。
2、术后4～5天，如果伤口没有问题造瘘肢体可适当做握拳运动及腕部关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。
.3、术后一般10～14天拆线，伤口愈合良好者，每天热敷2～3次，或将前臂浸入温水中每次20～30分钟，这样有助于内瘘尽快扩张，并继续行造瘘上肢及手部的锻炼。
4、内瘘一般经过4～6周以后开始使用。
5、透析结束，将无菌纱布折成3～5cm大小压迫在针眼上5～7分钟，压力要适当，以既感到血管的震颤又不渗血为宜，然后用宽力绷带固定即可，半小时后松解，每天可用喜疗妥软膏涂擦，也可用热敷加喜疗妥，以软化血管，防止硬节产生。
6、禁止在造瘘侧的肢体上测血压、静脉注射、输液。
7、避免瘘侧上肢提重物，戴手表，睡眠时不侧向造瘘肢体的一侧，不可将瘘侧的上臂放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。
8、穿刺技术尽可能熟练，做到一针见血，避免同一点反复穿刺，防止动脉瘤的形成及针眼渗血。
血液净化临时血管通路的建立
血液净化临时血管通路的建立所谓血管通路是指把血液从体内引出来，进行血液净化治疗后再输回到体内的途径。
它是进行血液净化治疗的先决条件。
临时血管通路是指在短时间内能够建立起来并能立即使用的血管通路，一般能维持数小时乃至数月以满足患者实施血液净化的需要。
常采用Seldinger技术经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉途径穿刺置管至中心静脉，建立血管通路。
[适应证]需进行血液净化治疗患者。
[相对禁忌证]1．凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。
2．胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿患者，肺尖部位过高易发生气胸者，以及躁动不安无法约束者，不能取肩高头低位的呼吸急促患者应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。
3．做过颈部手术、解剖点发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。
[操作方法及程序]1．颈内静脉穿刺置管术(1)患者平卧，头低20°~30°或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。
(2)找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm 与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。
(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30。
向下后及稍向外指向胸锁关节下后方，采用SeIdinger技术进行穿刺置管。
(4)妥善固定并用肝素生理盐水封管。
2．锁骨下静脉穿刺置管术(1)患者取头低肩高位(肩下垫枕)，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。
(2)取锁骨中点内侧1~2cm处(或锁骨中点与内1/3之间)的锁骨下缘为穿刺点。
(3)常规皮肤消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与胸壁平面呈15°，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。
(4)一般成人进针3~5cm即见有回血，采用Seldinger技术进行留置导管。
(5)妥善固定导管并用肝素生理盐水封管。
临时性血液通路操作规程
临时性血液通路操作规程一、直接穿刺法1、动脉穿刺部位：足背动脉、桡动脉（保留做内瘘术肢体）、股动脉、肱动脉。
2、穿刺方法：1）选择穿刺部位，以穿刺点为中心环行消毒，直径5CM。
2）选16G血透穿刺针，管口接注射器，抽取1ML空气。
3）右手持穿刺针，针尖斜面向上，从血管右侧刺入皮肤，左手食、中指消毒后轻按动脉搏动部位。
4）穿刺动脉时以30－40度角进入，见鲜血红有搏动，顺进针达2CM长度。
5）迅速接通管路，HD引出血液，防止血顺管壁外溢造成血肿。
3、穿刺后注意事项：1）动脉穿刺血流量不足应作适当调整，达满意效果时固定好针翼。
2）密切观察穿刺部位有无肿胀。
3）拔针后压迫至无出血为止。
二、深静脉穿刺1、穿刺部位：股静脉直接穿刺。
2、穿刺方法：1）选择血管国，左手食、中、无名指摸到股动脉搏动，内侧0.5CM处股静脉。
2）戴无菌手套，2.5%碘酊，75%酒精脱碘，消毒皮肤，以穿刺点为中环行消毒面积20乘15CM。
3）取5ML注射击器，抽吸2%普鲁卡因2ML。
4）左手三指顺股动脉搏动最强处按压。
5）右手持针，穿刺部位注射普鲁卡因局部麻醉。
6）取穿刺套管针，接注射击器，抽吸2ML肝素盐水排气。
7）右手持针，针尖斜面向上，在股动脉内侧0.5CM处与股动脉平行方向成45度角刺入至耻骨旁止。
8）左手固定针头方向，右手回抽针栓，针尖缓慢顺原路退出，至见回血，左手固定不动。
9）将回血推入血管无阴力，抽吸通畅，反复一次确认在股动脉内。
10）左手固定套管针柄，右手将套管针芯缓慢拔出，左手中指因定食指、拇指持套管缓慢送入，进大于2/3长充，拔出针芯，夹住套管针柄软管处。
11）取下针柄胶头，接HD管路动脉端，进行HD，固定针头。
3、注意事项1）穿刺侧限制肢体活动，不便函针留置。
2） HD时观察部有无出血、渗血。
3）血流量不足，而又确认针在血管内，可与股动脉平行方向旋转叶柄调节。
4）回血拔出针头，应用长8CM、直径4CM的纱布卷充分压迫止血，10－20分钟无出血，可加大包扎观察1/2－1小时，平车回病房。
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临时血管通路的置入方法及护理
临时血管通路的置入方法
临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路。
使用时间从数小时（一次透析）到数月（在等待动静脉内瘘成熟期间进行血液透析）不等。
可行皮下大静脉（颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉）插管来建立临时性血管通路。
常见的插管部位是颈内静脉，股静脉有时可作为替代部位。
插管应在无菌操作下进行。
患者取仰卧位，头后仰15°使颈静脉充盈，并转向静脉穿刺的对侧，一般选择右侧颈内静脉插管，因为右侧肺尖和胸膜低于左侧且右侧颈内静脉到心房的走行相对较直，不会危及位于左侧的胸导管。
临时血管通路的护理
穿刺后观察：
①固定：在穿刺结束后，使用静脉插管时护士应认真检查导管固定是否牢靠，如有脱线及时通知
医生进行固定缝合。
②出血：观察导管皮肤出口处局部有无渗血、血肿。
常见于穿刺探查经过不顺利者，于反复穿刺
血管损伤较重有关，使用抗凝剂后更易出血。
一旦发现应立即通知医生并给予局部压迫止血。
2正确使用留置导管：
规定每次透析开始前，护士应拆除包扎辅料，卸下肝素小帽，用安尔碟消毒导管口及周围，用无菌注射器抽出导管内肝素及凝血块，连接血管路开始治疗。
患者在血液透析结束时，应常规消毒导管，并用无菌注射器注入生理盐水10～20ml，以冲净管内血液，再按指示剂量用肝素原液封管，以确保管路通畅，最后用已消毒的小帽封闭管路，并将导管用辅料包好。
3做好卫生宣教
①养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁如需淋浴患者一定要将留置导管及皮肤出口处
用3M胶布密封，以免淋湿后感染，如局部一旦出现红、肿、热痛等现象应立即就诊以防感染扩散。
②除股静脉留置导管不宜过多活动外，其余活动均不受限制，但也不宜剧烈运动以防留置导管脱
落，一旦脱落应压迫止血并通知医生。
③血透患者的深静脉留置导管一般情况下不宜另做他用如抽血、输液等。