质量事故案例分析
施工工程质量事故案例分析

施工工程质量事故案例分析施工工程质量事故一直是影响工程进度和工程质量的主要问题之一。
在建筑领域,任何一处疏漏都可能导致严重的安全事故和质量问题。
本文将对近年来发生的几起典型施工工程质量事故进行分析,并总结出一些教训与改进方案,以提高施工过程中的质量管理水准。
案例一:大桥防护层渗水事故某市的一座大型公路桥梁竣工后不久,出现大桥防护层渗水的问题,造成桥下行车道无法正常使用。
经过调查,发现防护层质量低劣、构造不合理是渗水的主要原因。
防护层既不能有效防止渗水,又不方便维护和检修,导致事故后处理困难。
该事故的教训在于,施工前要选择优质的材料和先进的工艺,确保防护层的质量和使用寿命。
此外,施工人员应参照设计要求进行施工,确保防护层的正确施工和连接。
改进方案:1. 选择合格的防护层材料,并设置必要的排水系统,确保防护层的防水性能。
2. 严格按照设计要求施工,加强对施工人员的培训,提高施工质量。
案例二:楼房倒塌事故某城市一座居民楼的一栋新建楼房竣工后不久,发生了倒塌事故,造成多人受伤甚至死亡。
经过调查发现,该楼房建筑质量存在多个问题,如基础不牢固、结构偏差等。
这些问题整合在一起最终导致了楼房的倒塌事故。
从该事故中我们可以看出,施工过程中的检查和质量控制环节显得尤为重要。
施工单位应加强对施工现场的监管,定期组织专业人员进行质量检查,并及时解决存在的问题。
改进方案:1. 加强建筑材料的质量管理,确保选用符合要求的材料。
2. 优化施工方案,加强对建筑结构各个环节的质量控制,确保结构的安全可靠。
3. 增加监理人员的数量和质量,加强对施工单位的监管,及时发现并整改问题。
案例三:道路工程路面塌陷事故某市一条新修的道路在交付使用不久后发生路面塌陷的事故,车辆行驶过程中不断有事故发生。
经过调查分析,发现这是由于道路基础结构未按要求施工、填方材料质量不合格导致的。
施工过程中的质量管控体系是避免这种事故的关键。
在施工前,必须对土质进行详细分析,选择合适的填方材料,同时要采用适当的施工方法和技术。
施工过程中的质量事故案例解析与经验总结

施工过程中的质量事故案例解析与经验总结概述施工行业是一个涉及多个领域的复杂行业,其中质量事故是长期困扰施工行业的一个重要问题。
在本文中,我们将分析几个典型的施工质量事故案例,并从中总结出一些有益的经验教训。
一、基础设施工程中的事故案例1.1 案例一:一座大桥的垮塌该案例发生在国内某大城市,一座新建的大桥在通车不久后垮塌,造成多人伤亡。
经过调查,发现该桥的设计计算存在问题,并且施工方在施工过程中出现了违规操作。
同时,质量监督不到位,相关政府部门的监管也存在缺失。
1.2 案例二:隧道火灾引发的事故这起事故发生在一条城市隧道中,由于隧道施工方在通风系统设计不当,火灾一旦发生,烟雾无法及时排出,导致多人死亡。
事后调查发现,监理单位未对设计方案进行充分审查,而施工方也未按照规范进行操作。
二、建筑工程中的事故案例2.1 案例三:楼房倾倒在某城市,一幢正在施工的楼房突然倾倒,造成多人伤亡。
调查发现,施工方在临时支撑结构设计上存在严重缺陷,并且未按照规范进行操作。
2.2 案例四:装修工程引发的火灾这起事故发生在一家商场的装修工程中,由于装修单位在使用明火施工时疏忽大意,导致火灾发生,造成巨大财产损失。
调查发现,装修单位未按照消防要求进行操作,并且未完全履行安全责任。
三、原因分析与教训总结3.1 设计问题设计问题是导致施工质量事故的一个重要原因。
设计方在设计过程中应严格遵守相关规范和标准,并进行充分的计算和审查,以确保结构和系统的安全稳定。
3.2 施工违规操作违规操作是施工质量事故的另一个重要原因。
施工方在施工过程中应严格按照施工规范进行操作,确保各项工艺和操作要求得到满足。
3.3 监督检查不到位监督检查在施工过程中起着重要的作用。
相关监管部门应加强对施工方和设计方的监督,确保其按照相关规范和标准进行施工。
3.4 安全意识不强施工方和相关人员应具备强烈的安全意识,并时刻牢记安全第一的原则。
在工作中,应严格按照相关安全规定进行操作,杜绝随意行事。
建筑工程质量事故案例分析

建筑工程质量事故案例分析建筑工程在现代社会发展中起到了至关重要的作用,但是质量问题一直是困扰建筑行业的一大难题。
由于各种原因,建筑工程质量事故时有发生,给人们的生命安全和财产造成了巨大的威胁。
本文将通过分析一些建筑工程质量事故的经典案例,以期从中吸取教训,加强工程质量管理,提高建筑工程的安全可靠性。
一、尼科西亚购物中心坍塌事故2013年,尼科西亚购物中心位于拉托西亚市发生了一起严重的建筑工程质量事故。
事故发生后,购物中心的部分楼层突然坍塌,导致多人死亡和受伤。
调查显示,该建筑的主体结构出现了许多严重的质量问题,其中包括使用了劣质的建筑材料、未能按照设计要求进行施工等。
这起事故的案例表明,不合格的建筑材料以及施工人员不符合施工要求是造成建筑工程质量事故的重要原因。
为了避免类似的事故再次发生,建筑企业应该加强对供应商的管理,并确保所使用的材料符合相关标准。
同时,施工管理人员应该充分了解施工要求,并严格按照设计方案来进行施工,确保建筑质量。
二、深圳地铁旧改项目事故在深圳地铁旧改项目中,发生了一起严重的建筑工程质量事故。
事故发生在施工过程中,一处正在拆迁的房屋突然倒塌,导致多名施工人员被埋。
经过调查,该建筑在进行拆迁工作时违反了相关安全规定,没有采取必要的支撑和加固措施。
这起事故的案例揭示了在建筑工程拆迁过程中,安全问题的重要性。
为了确保施工过程的安全可靠,建筑企业应该制定严格的拆迁工作方案,并在执行过程中加强监管和检查。
同时,施工人员在进行拆迁作业时,应该认真遵守所需操作规程,特别是涉及到安全的工作环节。
三、上海世博园区倒塌事故2007年,上海世博园区内的一处建筑工程发生了严重的倒塌事故。
事故发生时,一座正在建设中的建筑物突然倒塌,造成多名工人死亡和受伤。
调查显示,事故发生前,该工程存在严重的施工质量问题,包括不符合设计要求、使用不当的施工方法等。
这起事故的案例再次提醒我们,建筑工程质量问题可能导致严重后果。
建筑施工质量事故案例分析

建筑施工质量事故案例分析建筑施工质量事故是指在建筑工程施工过程中,因设计、材料、施工工艺、施工组织等方面的问题导致的事故。
这些事故不仅会造成人员伤亡和财产损失,还会对社会造成不可忽视的负面影响。
本文将通过分析几起建筑施工质量事故案例,探讨其原因和防范措施。
案例一:某商业综合体楼体倒塌事故某商业综合体是一个高层建筑项目,施工过程中发生了楼体倒塌的事故。
经过调查,发现该事故的主要原因是施工单位在施工过程中存在违规操作,未按照设计要求进行加固处理。
同时,施工单位也未进行足够的现场监理工作,导致施工质量无法得到有效控制。
为了防范类似事故的发生,建议相关部门加强对施工单位的监管力度,严格执行施工许可证制度,确保施工单位具备相应的技术实力和施工管理经验。
同时,加强对施工现场的监理工作,及时发现和纠正施工过程中的不合规行为。
案例二:某地铁工程钢轨焊接质量问题某地铁工程的钢轨焊接质量问题引起了广泛关注。
经过调查,发现焊接工艺不合规范,焊接接头强度不达标,导致钢轨脱落,出现安全隐患。
针对这一问题,建议加强对焊接工艺的严格控制和监督。
对施工单位的焊工进行必要的培训和考核,提高其技术水平。
并建立完善的焊接工作检查机制,对焊接接头进行必要的力学性能测试。
案例三:某楼宇玻璃幕墙开裂事故某楼宇玻璃幕墙在使用一段时间后发生了开裂的情况,造成了人员受伤和财产损失。
经过调查,发现开裂的主要原因是在施工过程中存在施工材料选用不当和施工工艺缺陷。
为了预防类似事故的发生,建议在施工过程中严格按照设计要求选用合格的施工材料,并进行必要的试验检测。
同时,施工单位应加强对施工工艺的把控,确保施工质量符合规范要求。
综上所述,建筑施工质量事故给人们生命财产安全带来了巨大威胁,故需高度重视。
相关部门应加强对施工单位的监管,施工单位应严格遵守规范要求,加强质量控制。
只有通过全方位的监督和控制,才能有效减少建筑施工质量事故的发生,保障人们的生命财产安全。
质量审查中的事故案例分析与预防

质量审查中的事故案例分析与预防在生产制造过程中,质量审查是确保产品达到一定标准的重要环节。
然而,在实际操作中,有时候还是会发生一些事故。
今天,我们就来分析几个质量审查中发生的事故案例,并探讨如何预防这些事故的发生。
一、核电站事故1986年,乌克兰的切尔诺贝利核电站发生了一场严重的核泄漏事故。
这场事故的主要原因是设备和工艺的设计缺陷,以及操作员的错误操作。
为了预防类似的事故再次发生,首先需要完善设备和工艺的设计,确保设备能够在安全范围内运行。
其次,要加强操作员的培训,提高其操作技能和安全意识。
二、食品安全事故食品安全事故也是质量审查中经常发生的问题之一。
比如,曾经有一家食品公司因为生产过程中未能及时发现细菌污染,导致大量产品受到污染。
为了预防食品安全事故的发生,企业需要加强原材料的检验,确保原材料的质量符合标准。
同时,也需要定期对生产设备进行维护和清洁,避免细菌的繁殖。
三、建筑质量事故建筑质量事故也是一个比较常见的问题。
有些建筑工程在施工过程中,因为材料选择不当或者工艺操作不当,导致建筑物出现质量问题。
为了预防建筑质量事故,施工单位需要认真选择建筑材料,确保材料质量符合要求。
同时,也要加强对施工工艺的管理,确保施工操作规范。
四、汽车质量问题汽车质量问题也是一个备受关注的话题。
有些汽车在生产过程中存在质量问题,可能会影响行车安全。
为了预防汽车质量问题,汽车制造商需要加强对零部件的检测,确保零部件符合质量标准。
同时,也需要加强对生产工艺的控制,避免出现生产工艺不当导致的质量问题。
五、药品质量问题药品质量问题直接关系到人们的生命安全,因此备受关注。
有些药品在生产过程中可能存在质量问题,对人们的健康造成威胁。
为了预防药品质量问题,药品生产企业需要加强对原材料的检验,确保原材料符合药品生产标准。
同时,也需要加强对生产工艺的控制,避免因为工艺不当导致药品质量问题。
六、电子产品质量问题随着电子产品的普及,电子产品质量问题也备受关注。
建筑工程质量事故案例分析

建筑工程质量事故案例分析引言:建筑工程的质量关系到人民生命财产安全,也关系到国家的经济发展和社会稳定。
然而,由于各种原因,建筑工程质量事故时有发生。
本文将以几个典型的建筑工程质量事故案例为例,分析其发生原因和教训,旨在引起人们对建筑工程质量问题的重视,并提出相应的改进措施。
案例一:大楼倒塌案例描述:某城市一高层住宅小区的一栋建筑在使用不到一年的时间内倒塌,造成多人死亡和伤害。
原因分析:经过调查,发现该建筑存在以下问题:一是设计不合理,结构承载能力不足;二是施工过程中使用了低质量的建筑材料;三是施工单位在施工过程中存在违规操作行为,没有按照设计规范进行操作。
教训:建筑设计应合理,充分考虑各种力的作用;施工过程中应严格按照规范操作,使用符合标准的建筑材料。
案例二:基坑坍塌案例描述:某城市一大型商业综合体的基坑在施工过程中突然坍塌,导致周边建筑物受损和一些工人被困。
原因分析:事故发生后,经过调查,发现该基坑施工存在以下问题:一是基坑支护结构不牢固,没有考虑土质情况;二是施工现场管理混乱,没有进行及时的监测和控制。
教训:工程施工前需要充分调查土质情况,并设计合理的基坑支护结构;施工过程中需要严格按照规范进行操作,加强现场管理和监测。
案例三:外墙瓷砖脱落案例描述:某高层办公楼外墙的瓷砖在使用一年后发生大面积脱落,引发社会关注。
原因分析:通过调查发现,造成瓷砖脱落的原因主要有两个:一是施工过程中瓷砖与墙体粘结不牢固,施工质量问题;二是后期维护保养不到位,没有及时修复脱落的瓷砖。
教训:建筑外墙瓷砖粘结工艺应合理,施工过程需要加强监管;建筑物的维护和保养需要得到重视,及时修复问题。
结论:建筑工程质量事故的发生往往是多种原因综合作用的结果。
通过对上述案例的分析,我们可以得到以下结论:一是建筑设计应合理并充分考虑各种因素,确保结构的安全可靠;二是施工过程需要符合相关规范,并使用符合标准的建筑材料;三是工程施工需要加强现场管理和监测,及时发现和解决问题;四是建筑物的维护和保养需要得到重视,提高使用寿命和安全性。
质量事故案例分析及教训总结

CHAPTER 04
质量事故教训总结
加强原材料控制,确保源头质量
严格供应商筛选和评估
建立供应商评估机制,对供应商进行定期评估和审计,确 保供应商提供高质量的原材料。
加强原材料检验
对进厂的原材料进行严格检验,确保原材料符合质量要求 。
建立原材料追溯体系
对原材料进行追溯管理,确保原材料来源清晰、可追溯。
检验人员技能水平不高或责任心不强 ,导致产品质量问题漏检。
检验方法不当
检验方法不科学或不合理,导致产品 质量问题漏检。
人员操作失误
操作不规范
生产操作不规范或违反操作规程,导致产品质量 出现问题。
责任心不强
员工对产品质量不够重视,缺乏责任心,导致产 品质量问题。
培训不足
员工技能培训不足,无法熟练掌握生产操作规程 和技能要求。
事故影响
该问题导致大量车辆被召回,公司声誉受损,客户信任度下降, 经济损失严重。
原因分析
生产过程中质量控制不严格,部分零部件存在质量问题,员工操 作不规范等。
案例二:某医疗器械公司的产品缺陷
01
02
03
缺陷描述
某医疗器械公司生产的某 款心脏起搏器存在电池续 航时间短、信号不稳定等 缺陷。
事故影响
该问题导致多名患者生命 受到威胁,产品被紧急召 回,公司面临巨额赔偿和 法律诉讼。
优化生产工艺,提高产品质量稳定性
改进生产工艺
通过对生产工艺的改进,提高产品质量和稳定性。
引入先进设备和技术
引入先进的生产设备和技术,提高生产效率和产品质量。
建立工艺控制体系
对生产工艺进行严格控制,确保生产过程中的各个环节符合质量要求 。
加强检验手段,确保产品符合标准要求
检验科实验室质量事故案例分析

检验科实验室质量事故案例分析一、引言实验室是很多领域中至关重要的环节,如医药、食品、环境等。
在实验室工作中,质量事故时有发生,给工作人员和社会带来了极大的风险和影响。
本文将通过分析检验科实验室质量事故的案例,探讨其原因以及相应的防范措施,以期提高实验室工作的质量和安全性。
二、案例一:实验室设备故障引发溢液事故在某实验室中,一台温度控制设备突然发生故障,导致温度失控,并造成药品溢液。
事故原因主要有两点:1. 设备维护不及时:实验室设备需要定期维护和保养,而在该实验室中,长期缺乏设备维护,导致设备故障概率增加。
2. 人员疏忽大意:实验室人员对设备故障的警觉性不高,对温度控制设备异常反应迟钝,没有及时采取措施进行处理。
为了避免此类事故的再次发生,实验室管理部门应采取以下措施:1. 加强设备定期维护:建立完善的设备维护制度,确保设备按时维护和保养,并建立设备维护记录。
2. 培训人员技能:提供相关培训,加强人员对设备故障的认知和处理能力,提高故障的及时发现和处理能力。
三、案例二:实验操作不当引发化学品泄漏某实验室中,人员在进行化学实验时,由于操作不当,导致了一次严重的化学品泄漏事故。
事故原因如下:1. 操作不规范:实验人员对化学实验操作要求不够熟悉,缺乏必要的安全防范意识。
2. 缺乏应急处置能力:实验室人员没有接受过相关的应急处置培训,不知道如何迅速有效地应对化学品泄漏事故。
为了避免此类事故的再次发生,实验室管理部门应采取以下措施:1. 加强操作规范培训:加强对实验人员操作规范的培训,提高其对安全操作的认知和理解,确保实验操作规范进行。
2. 建立应急处置机制:建立并完善应急处置机制,包括应急预案、紧急联系方式等,确保人员在事故发生时能够迅速有效地处置。
四、案例三:标本管理不善引发数据混乱在某检验科实验室中,由于标本管理不善,导致多个标本相互混淆,给数据分析和结果判断带来困扰。
事故原因如下:1. 标本标识不清晰:标本标识过于简单,易于混淆,没有采取足够的措施保证标本的唯一性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
质量事故案例分析1、[异常情况]:A胶囊在充填好质量部门检验时,发现胶囊中混有性状不同的药粉,经检验为另外品种的药粉..[调查结果]:胶囊填充时,胶囊充填机附属吸尘器出了故障,维修人员检修后能运转便交付操作人员使用,操作人员用了一段时间发现没有吸尘效果,原来是吸尘器反转,且将一些积累在吸尘器中的别的品种的药粉吹入充填的胶囊中,操作人员让维修人员反转的吸尘器改正后,继续生产,未能发现对产品质量的影响[分析改进]:1.维修人员未能正确履行维修职责,修理完后没有进行认真检查,虽然吸尘器能动,却是反转!所以说并没修好.2.机器维修之后没有验收程序,或者说有这个程序没有执行.机器的维修哪怕只是换一个插头(本案例就是插头接线反了)也应该有严谨的验收程序.3.机器维修好以后,重新开机时,监控的频次和范围应相当于新开机时.2、[异常情况]:某药液pH不均匀,且有色差现象。
[调查结果]:配药过程中NaOH未按要求配置成10%溶液后加入,操作工直接将NaOH投入调节pH,导致底部药液pH偏高,颜色发黄。
[分析改进]:加强工艺监督,按照工艺需要调节pH的品种由QA监督调节。
3、[异常情况]:某颗粒剂铝塑复合袋密闭不严,稍加挤压即开口。
[调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未重新调整热封压力及温度,结果因两卷复合膜厚度有差异导致未完全热封。
[分析改进]:国产的铝塑复合膜质量的均匀性还不是很好,以后每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。
另外,除了定时检查外,每换一卷都要重新检查热封压力及温度是否符合要求。
4、[异常情况]:放错了说明书,把其它品种的说明书放到了该品种。
[调查结果]:做完前面一个品种后没有没有彻底清或没有按要求管理好说明书。
[分析改进]:清场后要认真检查,做到清场后应无上批遗留物。
说明书应做到专人发放。
5、[异常情况]:输液盐、糖花盖[调查结果]:灭菌温度异常[分析改进]:将F0值修正后结果满意6、[异常情况]:某颗粒剂两批颗粒颜色有明显差异[调查结果]:有一批干燥箱的控温突然失灵,致使温度过高所制.[分析改进]:操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!质量是企业的生命啊,每一个环节都要做到质量第一!一般的批记录在生产前的确认时,要求检查并填写所用设备是否正常。
呵呵,都是作样子的了。
类似的事多啊。
7、[异常情况]:某药液在储存期内,含量下降,同时pH降低。
[调查结果]:由于在储存时药物氧化,照成含量降低,同时降解物为酸性,pH下降。
[分析改进]:罐封时充氮,并加磷酸盐缓冲对,稳定pH,防止氧化。
主要是工艺不过关。
8、[异常情况]:某产品药粉在提取加工时,发现领料与得率相差100kg。
质量部门检验未发现混药现象。
[分析改正]:提取车间领料不足,领料现场无QA监控。
但一般领料不一定要QA监控,投料要监控。
关于QA对投料的监控问题,不同的企业有不同的作法,QA人员数量有限的,实际生产中做不到所有的工序都有足够的时间监控。
主要是针对领料和投料的控制。
9、[异常情况]:某药液在灌装后有可见异物。
[调查结果]:药液在过虑后都没有发现可见异物,在灌装后就发现瓶子里面有可见异物。
经过查找发现是连接灌装机和灌装头之间的乳胶管发生老化,调屑引起的。
[分析改进]:重新更换乳胶管就QK了。
今后应该在一定时间内就监测老化情况,防范于未然,这样可以为企业节约一定的成本和资源,提高效率。
但隐患还是有,怎么确定是否老化了?有什么标准?我个人认为存在一些问题。
10、[异常情况]:某瓶装产品经销商反馈脱氧剂破漏,产品沾满黑色铁粉.[调查结果]:工人放脱氧剂时,由于瓶子口小脱氧剂不好放入,把脱氧剂捏弯放入及脱氧剂质量不好所致.[分析改进]:要求工人放脱氧剂时,不能把脱氧剂捏弯;同时换脱氧剂供应商.11、[异常情况]:某片剂用高效液相检验时,出现杂质峰与检出峰重叠,无法检验含量。
[调查结果]:车间生产时一胶囊剂清场未清彻底,导致胶囊剂药粉污染片剂所致.[分析改进]:彻底清场,操作前要认真检查设备情况,并严格监视,如有异常情况,及时处理!!12、[异常情况]糖衣片有小黑点[调查结果]包衣所用白糖有杂质[分析改进]如果在配制包衣液过程中发现有黑色杂质,就加入蛋清,把杂质沉淀出来。
13、[异常情况]某一水针产品,药液中间产品检验时发现含量偏低。
[调查结果]车间投料时把“加蒸馏水至xxl”,看成“加蒸馏水xxl”。
[分析改进]培训投料人员以及加强qa人员投料监督。
14、[异常情况]有一瓶装产品流入市场时,发现装量不合格。
[调查结果]在包装调机时,主要是新手较多,检查不彻底。
[分析改进]加强培训,加强监督管理。
但主要是验证做的不到位吧。
15、[异常情况]:药品经营企业,某药品,凝胶剂,5g/袋,12袋/盒,100盒/件,客户投诉小盒破损次数多,小盒破损数量大,退回检查未发现外箱受撞迹象。
[调查结果]:药品较重,外箱中剩余空间过大,因运输过程中振摇、晃荡而互相挤压造成。
[分析改进]:通知生产企业变更外箱尺寸,库存药品采取发货前加填充物的措施,问题得到解决。
16、[异常情况]:中药浸膏,收膏浓缩冷却后严重结块,沥青状,导致生产中断停产。
[调查结果]:标准要求浸浓温度控制在60度,生产上按要求进行,温度没问题,但升过快,搅拌频次少,导致局部温度过高而导致局部结块,因搅拌进而使结块比例增大,表面只有小颗粒,而一冷却即出现大面积结块。
[分析改进]:放慢升速度,增加搅拌频次,问题得以解决。
17、[异常情况]一含大青叶粉末的片剂,成品检验霉菌超标。
[结果调查]大青叶原药材有部分有霉变。
[分析改进]投料时挑选出有霉药材并对大青叶进行湿热灭菌处理。
18、[异常情况]一软胶囊品种存放一段时间后崩解时限不合格。
[结果调查]内容物加速囊皮的氧化,影响崩解。
[分析改进]调整囊皮的处方。
工艺不过关呵,属技术问题。
一般来说,未能按规程操作引起的产品质量异常算质量事故。
19、[异常情况]穿琥宁注射液,放置一段时间含量下降低于90% ,颜色标准超过4号。
[调查结果]药液氧化合金属离子的络合,药液PH 值变化。
[分析改进]选择适宜的抗氧剂,适当控制灭菌温度。
但还是工艺不过关。
20、[异常情况]某乳膏中试含量不合格[调查结果]在加料时半固态辅料500g塑料瓶装,工人用手挤出,瓶内剩余过多,再者没有称重,几十瓶下来估计实际投料过少。
[分析改进]辅料向厂家定购桶装,减量法投料。
[讨论]多数药厂对中试都不重视,上至车间主任,下至操作工人。
到中试时不是少工具,就是设备不能用,要不就等蒸汽。
其实中试是厂家与研发人员的一次最亲密接触,所有以后可能出现的问题都有希望在实际交流中解决,而且研发人员和生产人员的交流也可以避免以后研发中出现一些不切实际的做法。
真正做到研发生产一条龙!21、[异常情况]某片剂做崩解实验,外面的皮微溶但一直粘连在一起(1.5小时不溶),里面的药粉溶解。
[调查结果]包衣的物料质量不好[分析改进]重新选择包衣物料。
22、[异常情况]:一个小针中试放大生产时的情况:灭菌检漏后产品的pH 值骤降至4.8~5.2,标准要求6.0~8.0,灭菌前药液pH7.4,造成该批产品不合格,报废。
[调查结果]:缓冲液用量不足,未形成缓冲系统。
[分析改进]:体现了实验室研究与工业化生产的差异,小试时用量与大批次生产不能呈完全正比关系。
举一反三,要主义小试与大生产的差异,考虑影响产品质量的因素,避免不必要的损失。
23、[异常情况]:含量超上限[调查结果]:化验检测所用的试液浓度出错[分析改进]:加强试液配制的管理,化验的复核落到实处。
24、[异常情况]::瓶装内包,一个空瓶流向了市场。
〔分析原因〕:1.当班新手较多;2.该品种要经过铝塑封口,但是要封口就要先用空瓶旋盖封口,调机,可能由于当时新手较多,故意识不强,导致了空瓶流入了市场。
〔改进措施〕:1.加强新老员工的培训考核,2.当班生产做好新老员工的搭配,3.尽量在生产前一天将设备调试好,并将现场清理干净,4.加强现场监控工作。
25、[异常情况]:某滴眼液灌装后,pH值不断上升,超过标准规定的范围,而该品种ph值一直很稳定。
[调查结果]:滴眼液瓶生产厂家为了保证瓶子微生物检查合格,对瓶进行环氧乙烷灭菌。
[分析改进]:对包材供应商进行质量审核,供应商的工艺改变要通知我们,进行试验是否适合生产。
26、[异常情况]:某一片剂产品被销售商全部退货,说是产品批号、生产日期错误。
[调查结果]:经调查是产品批号和生产日期的位置相互交换,打印的批号和生产日期没有错误。
操作人员、生产现场QA、厂部化验室都没有发现。
[分析改进]:新包装变更后,厂里习惯排列的顺序“产品批号、生产日期”变为“生产日期、产品批号”,各级人员的检查都按原来的习惯,没有发现。
提示各级生产、管理人员要特别注意包装的变更,注意不要犯低级的错误,以免造成不必要的损失,所谓”细节决定胜败“。
27、[异常情况]A输液生产出来后,经成品检测降压物质不合格。
[调查结果]后来对原、副料进行了检测发现某原料降压物质超高。
[分析改进]对那些某些特殊原料虽然药典没有要求检测某些特殊项目,但也应根据其成品的检测项目制定相应的内控标准。
28、[异常情况]一胶囊产品连续三个批号铝塑板的PTP的铝箔断裂(通过对光看)。
[调查结果]铝塑泡罩机在维修过程中,主动棍调整不平行,造成在PTP热封过程中受力不均以及张力过大,造成铝箔断裂。
[分析改进]其一重新维修设备,其二在每次维修好设备后,注意检查PTP 的情况。
注:这两天刚刚发生的事情。
29、[异常情况]:某片剂铝塑复合袋颜色有差异[调查结果]:热封过程中前一卷铝塑复合膜用完后,更换同一厂家的复合膜后未认真检查,导致小袋两面的颜色不一样。
[分析改进]:加强对供应商的考察审核,对辅料质量的严格监控。
30、[异常情况]:烘箱里烘的药烧毁[调查结果]:烘箱过夜箱药,无人看管[分析改进]:叫人守夜,发现异常关机31、[异常情况]:片剂不合格[调查结果]:槽混更换马达后,搅拌桨转速和功率发生变化,工人仍按原混合时间混合,结果增溶剂未混合均匀就制粒压片,造成溶出不合格.[分析改进]:根据搅拌桨实际转速,调整混合时间,问题得到解决。
32、[异常情况]:某冻干粉针剂成品水份超标[调查结果]:冻干机在线清洗时,由于排水口处有个凹槽,操作工清洗完毕后只看到箱内水已排净,没有对这个凹槽处进行检查,导致此处存有少量水份,贤淑接着进下一箱药品,最终导致产品水份超标整批报废,造成严重损失. [分析改进]:将这项检查工作列入冻干岗位操作SOP中,杜绝此类事故的发生.33、[异常情况]制粒的时候发现,在添加了原来重量的润湿剂后,搅拌剪切制粒,颗粒过于的湿。