从业人员免费健康检查申请表
从业人员免费健康检查申请表
从业人员免费健康检查申请表（编号： ）
单位名称（盖章）：负责人：
单位地址：联系电话：
单位有效证照名称及编号：体检总人数：人
从业类型：食品□ 公共场所□ 生活饮用水□化妆品□ 消毒产品□
药品□其他：
健康检查人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
联系电话体检日期12 Nhomakorabea3
4
5
6
7
8
9
10
本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
单位负责人（签字）：日期：年月日
本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
体检对象现场签字：日期：年月日
体检机构审核意见：
审核人（签字）：单位(盖章)：日期：年月日
体检对象现场签字是指参加体检机构体检时进行现场签字确认，可在该页面背面签字。
药品从业人员健康检查表
药品从业人员健康检查表
单位：地址：
姓名性别工种
照
片出生年月身份证号
既往
病史
（肝炎、结核、痢疾、伤寒、精神病及其它传染病史）
一般体检项目内
科
心脏脉搏次/分血压mmHg
肺医师签名：肝、脾
眼科视力左右辩色率医师签名：
皮
肤
科
化脓性或渗出性皮肤病
医师签名：
精
神
科
诊断结果：
医师签名：
化验项目
肝
功
能
血胆红素麝香草酚浊度血清谷丙转氨酶乙肝三系检查
肠道
致病
菌
痢疾杆菌伤寒杆菌2号病菌其它肠道致病菌
胸透
或
拍片医师签名
体
检
结
论
负责医师签名：
检查日期年月日
（体检单位盖章）
注：检验报告单请粘帖在背后。
新 从业人员健康检查表
X线胸透或
胸部拍片
医师签名：
彩 超
医师签名：
实验室检查
（化验单附后）
检查项目
检查结果
检验师签名
肝
功
能
谷丙转氨酶
甲型病毒肝炎
戊型病毒肝炎
其他
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日
监督机构意见：
（公章）
年 月 日
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防健康检查。青山埋白骨，绿水吊忠魂。
照
片
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体Байду номын сангаас日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病 名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化脓性皮肤病
血压
/mmHg
北京市医疗器械从业人员健康检查表
北京市医疗器械从业人员健康检查表一、个人基本信息
二、健康状况
1. 体温：______℃
2. 血压：______/______mmHg
3. 心率：______次/分钟
4. 呼吸：______次/分钟
5. 视力：______（左眼）/______（右眼）
6. 听力：______（左耳）/______（右耳）
7. 体重：______kg
8. 身高：______cm
9. 是否有过敏史：（是/否）______
三、健康惯
1. 是否吸烟：（是/否）______
2. 是否饮酒：（是/否）______
3. 是否定期进行体检：（是/否）______
4. 是否参加运动锻炼：（是/否）______
5. 是否注意饮食营养均衡：（是/否）______
四、过往病史
请提供过往病史的相关信息，包括疾病名称、确诊时间以及治疗情况。
1. ______
2. ______
3. ______
4. ______
5. ______
五、备注
请在此部分提供任何额外的健康信息或备注。
__________________________
请务必如实填写以上信息，以确保医疗器械从业人员的健康状况，感谢您的合作与配合。
日期：__________
盖章：__________。
从业人员健康体检评估表
从业人员健康体检评估表一、概述本健康体检评估表旨在评估从业人员的健康状况，确保其适合从事相关工作。
请从业人员按照要求填写以下信息，并配合体检项目进行体检。
本评估表将对从业人员的身体状况、疾病史、家族遗传病史以及其他相关信息进行记录。
二、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身高（cm）：5. 体重（kg）：6. 联系方式：7. 职业：三、健康状况请根据以下问题选择合适的选项，并提供必要的补充说明。
1. 在过去的一年中，您是否曾经患过以下疾病？（多选）- 无- 感冒- 高血压- 糖尿病- 胃溃疡- 骨折或骨折史- 其他（请注明）：2. 您是否有长期服用药物的情况？（单选）- 是- 否3. 您是否有以下慢性疾病？（多选）- 无- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 慢性呼吸道疾病- 肾脏病- 癌症- 其他（请注明）：4. 是否有家族遗传病史？（单选）- 是- 否四、体检项目请按照工作性质进行相应的体检项目，如有其他特殊要求，请在备注中说明。
1. 身高、体重指数2. 血压测量3. 心电图4. 肺功能检查5. 肝功能检查6. 肾功能检查7. 血脂检查8. 血糖检查9. 尿液分析10. 其他（请注明）：五、备注请在此处提供任何其他相关信息或特殊要求。
六、免责声明1. 本健康体检评估表旨在提供给从业人员健康状况评估参考，不代表最终诊断结果。
2. 请从业人员保证填写的信息真实、准确，并如实进行体检。
3. 本健康体检评估表中的信息将予以保密，并仅用于评估从业人员的健康状况。
以上是《从业人员健康体检评估表》的内容，请从业人员按照要求填写和配合体检项目进行体检。
感谢合作！。
从业人员健康检查表
检查结果
检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HAV-IgM
HEV-IgM
其它
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日
卫生监督机构意见：
（公章）
年月日
注：谷丙转氨酶增高者需检测HAV-IgM和HEV-IgM。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
既往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病
其它
医师签名
X线胸透或胸部拍片
医师签名：
实验室检查（化验单附后）
中华人民共和国卫生部制
餐饮从业人员健康状况晨检表完整
餐饮从业人员健康状况晨检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
从业人员晨检表
单位名称:
使用日期:
太原市小店区平阳食品药品监督管理站
餐饮从业人员健康状况晨检表
单位名称：
备注：其他疾病包括：烫伤、皮肤湿疹、长疖子、咽喉疼痛、耳眼鼻溢液、呕吐、黄疸等其他疾病
XXXX学校X年级（X）班学生健康状况记录表XXXX年
餐饮单位从业人员检查记录表
注：从业人员必须每天在工作之前进行检查，检查后如实记录，发现疑似上述症状者，应立即停止工作，等痊愈后方可从事食品生产加工工作。
无
上述症状者打“√”。
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附件1
从业人员免费健康检查申请表（编号：）单位名称（盖章）：负责人：
单位地址：联系电话：
单位有效证照名称及编号：体检总人数：人
从业类型：食品□公共场所□生活饮用水□化妆品□消毒产品□药品□其他：
健康检查人员一览表
序号姓名性别年龄身份证号联系电话体检日期1
2
3
4
5
6
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9
10
本人承诺以上内容均属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
单位负责人（签字）：日期：年月日
本人承诺以上与本人相关的信息属实，如有虚假或欺骗，一切后果由本人承担。
体检对象现场签字：日期：年月日
体检机构审核意见：
审核人（签字）：单位(盖章)：日期：年月日
体检对象现场签字是指参加体检机构体检时进行现场签字确认，可在该页面背面签字。
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专业资料整理
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专业资料整理。