病原学诊断——倪语星

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测试抗菌药物 苯唑西林耐药 四环素敏感 红霉素敏感和耐药
氨苄西林敏感和耐药
氨苄西林敏感 青霉素敏感
青霉素敏感和耐药
头孢噻吩敏感和耐药
氨苄西林敏感和耐药 磺胺异恶唑敏感和耐药 萘啶酸耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感 青霉素敏感
接受特殊使用级抗菌药物治疗者 不低于80%
送 检 率
http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201305/823b9d131ff4416ab7b41b2c4e1f0e83.shtml
送检标本种类及临床意义
临床意义高
血 脑脊液 胸腹水 无菌体液
临床意义中等
菌种
可被推测的抗菌药物药敏结果
葡萄球菌属 所有β内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药
所有菌属 链球菌属
肠球菌属
对多西环素、米诺环素敏感
罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐 药
不产β内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与 酶抑制剂的复合剂敏感和耐药
粪肠球菌 亚胺培南敏感
葡萄球菌属、 所有β内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感 淋病奈瑟菌
病原学诊断
倪语星
主要内容
微生物标本送检知多少？ 药敏试验知多少？ 非培养诊断技术知多少？ 新的病原学诊断技术知多少？
微生物标本送检知多少？
研究显示，影响检验结果准确性的因素中分析前标本质量好坏约占70%。
合格的标本是获得准确检验结果的先决条件。不当的标本可导致检验结果的假阴性、假阳性结果。
微生物检验标本的采集及运送
2 在合适的时间采集标本，例如清晨的痰和尿液的含菌量最 多，是采集的最佳时间
应根据感染部位选送不同来源的标本
根据感染部位选送不 同来源的标本
建议同时做血培养
汪复主编.《实用抗感染学》.
如对疑似血流感染的患者建议抽血 培养； 对留置导尿管疑似尿路感染的患者 建议尿液送检； 脑膜炎患者应送检脑脊液标本
尿 脓 伤口分泌物
2015版指导原则 治疗性应用原则：及时留取合格标本
（尤其是血液等无菌部位标本）
临床意义低
痰、咽拭子（肺泡灌 洗和纤支镜取痰除外）
粪便、肛拭子
我国病原学标本送检常见的质量问题
送检采样时机不正确，仅在下述情况送检
病情严重、治疗无效或在采集前正在使用抗生素治疗
医护人员或患者采样操作不规范
A. 血液及无菌体液 B. 痰液 C. 尿液 D. 粪便 E. 其他
标本分类
来自非无菌部位
痰、咽拭子 尿液，粪便
来自无菌部位
血液、脑脊液 关节腔积液，胸腹水
最有价值的细菌学检测项目
血液培养 脑脊液培养 关节腔积液培养 胸腹水培养 其他无菌体液或分泌液
样本采集时间
1 尽可能在抗菌药物用药前采集，因为部分病原体对抗菌药物非 常敏感
亚胺培南 厄他培南 环丙沙星 左氧氟沙星 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 呋喃妥因 甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑
CLSI折点
≤
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不能报告完整的MIC!
MIC检测范围
≤
≥
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4/4
128/4
周庭银，倪语星 著. 临床微生物检验标准化操作. 第2版. 2010. P60.
拒检不符合要求的微生物标本
拒检标本类型
口腔表面和牙周病变，拭子 褥疮，拭子 静脉曲张性溃疡，拭子
烧伤，拭子
第1时间
纠正标本分析前 存在的问题
表面坏疽性病变，拭子 直肠脓肿，拭子 肠内容物
马小军等译.美国微生物学会临床微生物标本送检指南 第2版.2013.P24
结果的解释：培养阳性？
1.培养阳性的分离菌不一定是真的病原菌，特 别从有菌部位来的，如痰标本，必须结合临床 症状 2.无菌部位培养出来的病原菌应当连续监测， 若病原菌发生改变或治疗效果不佳时也应重新 评估，更换抗菌药物
结论：慎送痰标本，多做血培养
•微生物标本的采样与送检对感染性疾病的诊治至关重要。 •来自有菌部位标本的培养要少做，慎做，并需要排除污染， 谨慎解释结果。 •要多做无菌部位标本的培养，并结合临床症状，才能作出 正确的病原学诊断。
1 检验申请 2 患者准备 3 标本采集 4 标本运送 5 标本接收处理
临床科室
检验科 √
提供规范，强化培训
提供规范：提供临床微生物标本采集及送检操作规范，做到有规可循 培训：
指导临床开展微生物标本检验项目的正确选择、 采样与运送方法
宣传：
定期宣传临床相关的学术技术进展，如微生物检 验的新方法、新技术和新概念
任何部位感染只要出现全身细菌感染的症 状、体征，都可以做血培养！
血培养≠高热血培养
一般血培养的送检指证是寒战、高热，须 注意有些菌血症患者的体温没有变化甚至出现 低体温。不能以不发热作为不送血培养的理由。
建议采集局部标本的同时加做血培养。
痰标本的微生物检验
检查项目 痰液的细菌培养、真菌培养、结核菌培养、真菌涂片、结核菌涂片。 【标本送检指征】 1 咳嗽、咳痰：痰液可为脓性、血性、铁锈色或红棕色胶胨样痰。 2 咯血：肺结核病人常痰中带血。 3 呼吸困难 4 发热 5 胸痛：当炎症病变累及壁层胸膜时，会发生胸痛。 *肺部感染25～50％可能发生菌血症，应同时作血培养。
采取措施
要求送组织/抽吸物 要求送组织/抽吸物 要求送组织/抽吸物 要求送组织/抽吸物
要求送组织/抽吸物 要求送组织/抽吸物 不检测
提高微生物标本送检率
《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》明确规定了住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送
检率
接受抗菌药物治疗者
不低于30%
接受限制使用级抗菌药物治疗者 不低于50%
In terms of the effectiveness of the laboratory, nothing is more important than the appropriate selection, collection, and handling of a specimen for microbiologic diagnosis.
尿液标本的微生物检验
检查项目
尿液的细菌培养，真菌培养、结核菌培养、真菌涂片、结核菌涂片
【标本送检指征】
1. 有典型的尿路感染症状； 2. 肉眼脓尿或血尿； 3. 尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性； 4. 不明原因的发热，无其他局部症状； 5. 留置导尿管的病人出现发热； 6. 膀胱排空功能受损； 7. 泌尿系统疾病手术前。
1.汪复主编.《实用抗感染学》. 2.Freifeld AG,et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56–e93.
血液及骨髓标本的微生物检验
一、检查项目 血液、骨髓液的细菌培养 二、标本采集 【标本采集前的注意事项】
应在抗生素应用前或停药后采集标本，如不能 停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。
── Patrick R. Murray
没有高质量的标本，
实验室采取任何先进的分离、
鉴定和药敏技术都是无济于事的。
Murray PR,, et al. Manual of Clinical Microbiology, 9th Edition. 2007.
分析前质控：由检验科提出要求， 临床科室参照执行
• 自动化仪器－微量稀释法， 抗菌药物不能任意选择
R
I
S
头孢他啶 ≤17 18-20
≥21
4
稀释法：检测最低抑菌浓度（MIC）
S
I
R
头孢他啶 ≤4
8
≥16
GN13
阴 性 菌 药 敏 卡
抗菌药物 氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢唑啉 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟
头孢西丁 氨曲南
药敏试验知多少？
主要内容 一、药敏试验方法？ 二、PK/PD参数与药物分类？ 三、MIC的意义？ 四、报告敏感，疗效不佳？
报告不准！ 药敏敏感临床 无效，药敏耐 药临床却有效！
一、了解药敏试验方法
• 纸片扩散法(定性）－抗菌药物可任意选择
• 稀释法（定量+定性） 琼脂稀释法和肉汤稀释法 Etest法
容器不合适或标本泄漏
标本运送条件不合适（如厌氧 条件送检的标本却用需氧条件 送检） 同一天内同一检测条件的重复 标本（血除外） 标本污染 标本量不够
通知送检者，并要求重新送检。患者申请单上 注明问题所在及所采取的措施 与送检者联系，注明检测要求，指出不符合之 处，并要求重新送检
通知送检者，指出重复标本，在申请单上注明 问题所在 重新采样 重新采样
内送检
拒收不合格的微生物标本
拒绝原因
无标签
处理方式
• 非损伤方法获得的标本（如、痰、粪便等标 本），重新送检
• 损伤方法获得的标本（如血、脑脊液或组织 等），与取样医生协商后，在处理标本，并在 申请单上注明问题所在，记录所采取的措施
第1时间
纠正标本分析前 存在的问题
送检延迟（超过规定时间）
提示送检者拒收原因，并要求重新送检。患者 申请单上注明“标本送检延迟”
问题二：血培养送检指征？
A. 寒战、高热≥38.5 B. 肺炎 C. 上呼吸道感染 D. 复杂皮肤软组织感染 E. 复杂腹腔感染 F. 复杂尿路感染
血培养检测的送检指征
病人出现以下临床表现时应采集血培养：
1. 发热（≥38℃）或低温（≤36℃） 2. 寒战 3. 白细胞增多（＞10×109/L，特别有“核左移”时） 4. 粒细胞减少（成熟的多形核白细胞＜1×109/L） 5. 血小板减少 6. 皮肤、粘膜出血 7. 昏迷 8. 多器官衰竭 9. 血压降低 10. 呼吸加快
肠球菌
不产β内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉 西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药
肠杆菌科
所有菌属 所有菌属 肠杆菌科 肠杆菌科 链球菌属
头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头 孢羟氨苄敏感和耐药 阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和耐药 所有磺胺类敏感和耐药
不同部位标本的采集原则及要求
痰标本
尿标本
血标本
因常受口咽部菌群的污染， 采样前应先用无菌生理盐水 漱口，取深咳出的痰作为标 本；对干咳、痰少患者用雾 化吸入生理盐水，使痰湿化 易于咳出
比较实际、方便的是 采集清洁中段尿
至少在两个部位采血进行血培养： 存在中心静脉插管(CVC)的患者应 在中心静脉及外周血管同时取血； 无CVC的患者则在2个不同部位取 血；每次采血量至少10ml，最大 量不超过30ml；如应用抗菌药物 后发热不退，仍可继续送血培养， 疑有厌氧菌或真菌血流感染时， 需加送血厌氧和真菌培养
下呼吸道标本种类
自然咳痰 诱导痰 经鼻腔或口腔吸痰 经人工气道吸痰 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗液（BALF）
合格痰标本？
口腔清洁 深部咳出的痰 避免口腔细菌污染 在2小时内送达，超出时间2-8°C保存 消化 涂片镜检合格：EC＜10/LPF
痰培养结果判断
单次培养有多种细菌 多次培养为不同细菌 感染？定植？污染？
方法不正确 未执行无菌操作 标本保存不恰当
应室温保存的放入了冰箱 应及时送检的长时间滞留科室 应采用吸附炭培养基的使用普通培养基
送检过程污染
陈峰英, 等. 基层医学论坛 2015; 19(1):32-35. Baron DJ, et al. Clinical infectious diseases, 2013; 57(4):e22-e121.
正确采集标本的原则
发病早期，使用抗菌药物之前，停用之后 彻底消毒，避开正常菌群 采用适当的容器（无菌、密封、防渗漏） 给予适当的运送和保存条件（温度、运送培养基） 在2小时内送达实验室
标本
规范化采集
提供重要临床感 染信息
不符合要求
处理失当造成 污染
结果无意义 误导临床
问题一：采取什么标本做细菌、真菌培养最有价值？
问题三：什么情况下不建议做细菌、真菌培养，
以下错误的是？
A. 体温正常，不需要做血培养？ B. 肺部没有症状体征，不需要做痰培养？ C. 尿常规阴性，不需要做尿培养？ D. 免疫功能正常，有菌部位不需要真菌培养？
标本不送检指征
非免疫低下患者 肺部没有症状体征：不建议做痰培养！ 尿常规阴性：不建议做尿培养！ 非无菌部位：不建议常规做真菌培养！
标本采集及送检的时效性
全国45家三甲医院检验科 的调研结果显示：
样本送检前抗菌药物 使用现象严重
尽早采集 立即送检
陈东科，孙长贵 著. 实用临床微生物学检验与图谱.人民卫生出版社 2011. P129.
病程早期、急性期 尽量在抗菌药物使用之前采集
一般要求2h内送检 脑脊液及导管尖端最好15min