大便失禁

所谓润肤就是修复或增大皮肤的保湿屏障， 保持和增加其含水量，减少经表皮水分丧失 保湿剂（如甘油）的作用是锁住角质层的 水分；而润肤剂的作用是填补角质层细胞间 的的脂质，使得皮肤表面更加光滑并能填补 皮肤屏障间的小裂隙 滋润产品通常含有水、润肤剂和保湿剂 在IAD的防治上，润肤剂要比保湿剂更有效 果
此外粪便反复刺激、污染尿道口、阴道口，可引起 逆行感染，不仅加重了病人的痛苦，而且还延长了 住院日，增加了经济负担。
研究背景
工作量大
心理压力大
护士满意度低
研究背景
危重患者大便失禁的护理一直是困扰临床护理工作 的难题。近年来国内外的学者对其进行了不断的探 索，然而目前尚缺乏统一的规范。 传统护理用具有：
失禁性皮炎(IAD)
2007 年 Gray 等首先提出 IAD 这一概念，以区别 压疮所致皮肤损伤。 IAD 定 义 ： 失 禁 性 皮 炎 （ Incontinenceassociated dermatitis, IAD）是指皮肤长期 或 反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症，伴/不伴 有水疱或皮肤损伤。这是失禁患者最常见的一种 并发症，同时也会造成其他一些疾病的发生，如 疼痛、感染和压疮。
4
皮肤发红
无发红
糜烂深度
无
表皮及真皮 严重糜烂， 合并中等量 渗出
IAD-IT分级
1、早期失禁性皮炎（early IAD） 暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整， 无水泡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ但呈粉红色并向周围扩展，边界 不规则； 皮温升高，有刺痛感
IAD-IT分级
2、中度失禁性皮炎（moderate IAD） 受刺激的局部皮肤出现亮红色。 皮肤局部出现破溃、渗液
皮肤保护剂的作用是在皮肤上形成一 层密闭或半透性的保护层，以此减少尿 液或粪便对于皮肤的刺激
很多的皮肤保护剂是基于一些密闭型 的材质，如凡士林或二甲基硅油
目前常见的皮肤保护剂有氧化锌、二 甲基硅油、凡士林
种类
特性描述
优点
缺点
二甲硅油(油膏) 硅 为 基 底 材 质 很 好 的 皮 肤 滋 润 水 合 对 刺 激 物 的 防 护 的合成油 功效 效果一般，特别 是在低浓度时 凡士林(油膏) 蓖 麻 子 油 和 氢 对刺激物有很好的防 对 皮 肤 滋 润 水 合 化 蓖 麻 油 的 混 护 作 用 ， 防 治 皮 肤 浸 效果一般 合 渍 氧化锌(油膏) 白 色 粉 末 与 乳 对刺激物有很好的防 不 能 防 治 皮 肤 浸 霜或油膏混合 护作用 渍，很难从皮肤 上移除
影响因素：低白 0~1个影响因素 2个影响因素 蛋白、感染、管 饲营养或其他
3个（含）以上 影响因素
IAD的评估
IAD皮肤状态评估工具 (SAT)：
主要是根据受影响皮肤的范围，皮肤发红的 程度和侵蚀的深度3个方面的累积得分确定 IAD的严重程度。
皮肤状况评估表（SAT）
评估项目 分 数
0 无
IAD-IT分级
3、重度IAD（severe IAD） 受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴 渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白 、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白 黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。
IAD-IT分级
4、合并真菌性皮炎 受损区域皮肤出现红色斑点，可者常诉有痒 感。 使用抗真菌粉剂及软膏
一次性尿垫 气管插管做肛门引流
从2012年3月开始，我科进行不断的总结创 新，目前使用的改良造口袋+皮肤保护膜的配 合使用是对危重患者大便失禁的 一种选择。
使用及改良方法
将一件式造口袋底板沿中央孔径圆形裁剪，开口比肛门括约肌 大，一般为3-4cm，再将底板造口袋开口相反方向剪出约0.5-1cm 宽，1-2cm长的缺口（主要避开臀裂部位，此皮肤较薄弱，易破 损），开口处夹好。肛周皮肤均匀涂抹皮肤保护膜待干后，撕开 造口袋底板粘贴纸与肛周皮肤紧密贴合，按压造口袋底板1-2min ，会阴处按压力量稍大，时间稍长。如果患者肛周皮肤毛发较多 ，则需备皮。造口袋出现排泄物满时应及时倾倒或更换。撤去造 口袋时应一手轻压皮肤，一手慢慢撕开粘胶，如粘贴较紧时，可 喷涂少量的皮肤消毒液防止皮肤损伤。
液体状丙烯酸 保 护 性 的 皮 肤 无酒精配方尽可能减 屏障 少 患者 疼痛； 抗水 洗 ， 有效减少使用频率
总结
IAD 主要是由于粪便和尿液对于皮肤的刺激而 引起，其在不同的护理单元发病率、自然病程 不尽相同。
IADS量表是评价IAD严重程度的有效手段。
轻柔的会阴部清洁、皮肤的保湿、保护剂的使 用，可以有效预防和治疗IAD。
(PTA)会阴评估工具
评估项目
刺激物类型
刺激时间
1分
成型的粪便和/ 或尿液
床单/尿布至少 或少于每8小时 更换
2分
3分
软便混合或未混 水样便和/或尿 合尿液 液
床单/尿布至少 每4小时更换 床单/尿布至少 每2小时更换
会阴皮肤状况
皮肤干净、完整 红斑、皮炎合并 皮肤剥落、糜烂 或不合并念珠菌 合并或不合并皮 感染 炎
对护理工作者而言，则大大减轻了护理工作量，提 高了护士的满意度，值得临床推广使用。
不足之处
皮肤过敏者 裁剪要合适
谢 谢 大 请 家 多 ︐ 指 教 ︕
鉴别要点
PU(压疮） 病理生理 缺血性损伤 IAD (失禁性皮炎）
ITD(皮肤皱褶处皮炎）
对粪便/尿液的炎症反应 皱褶部位的炎症反应 及线状损伤 会阴、肛周、大腿内侧、臀裂、腹股沟缝隙 臀部 小便和/或大便失禁 排汗受阻、摩擦力
位置
骨突处、受压部位
相关因素
活动减少、感觉减 退
鉴别要点
PU(压疮） 深度 最初表现为一期： 最终可发展为全皮 层损伤 通常呈圆形；涉及 剪力时可呈椭圆型 或长型；边界清楚 可有坏死组织、潜 行、窦道 IAD (失禁性皮炎） 通常为部分皮层损伤 ITD(皱褶处皮炎）
通常为部分皮层损伤， 至少在最初阶段
形态/分布
边界不规则、界限不清 皮肤的线状裂口 楚，多呈弥散性、镜面 性 周围皮肤通常出现浸渍 周围皮肤可能被浸渍
伴发症状
IAD的评估
全面系统的评估是进行IAD护理的前提和关键：
会阴部评估工具(PAT)：
用于评估发生IAD的危险性，由4个条目组成即： 刺激物的类型 刺激时间 会阴部皮肤的状况 影响因素:低蛋白 、 感染
皮肤破损范围
1 2 3 小范围(小 中 等 范 围 大范围(大 于20cm2） (20~50cm2) 于50cm2)
轻 度 发 红 中 度 发 红 严重发红 ( 斑 点 外 观 （严重点状， 不均一) 但外表不均 匀） 轻度糜烂， 中度糜烂， 表皮严重糜 只侵犯表皮 侵犯表皮及 烂，中度侵 真皮，伴或 犯到真皮层 不伴有少量 （少量或无 渗出 渗出）
大便失禁是指因肛门部位或其相关神经损伤而不能 自主控制粪便和气体排出的一种病理现象。 文献报道显示：大便失禁是医院、疗养院和社区护 理中普遍问题，尤其在老年人、重危病人及瘫痪卧 床中发病率居高不下。
研究背景
研究显示大便失禁患者的发生率为17.6%，其中 42.5%的失禁患者将出现不同程度的肛周会阴皮肤 的损害。
对于患者出现肠道胀气时，可以在改良造口袋无纺 布面粘贴上活性炭过滤片，可以有效吸出造口袋内 气体。
步骤一
评 估 患 者 携 器 材 至 床 旁
步骤二
清 洁 肛 周 皮 肤 待 干
步骤三
均 匀 涂 抹 皮 肤 保 护 膜
步骤四
撕 开 造 口 袋 同 时 待 干 保 护 膜
步骤五
粘 贴 一 件 式 造 口 袋
步骤六
会 阴 部 按 压 时 间 稍 长
步骤七
经 常 巡 视 病 人
步骤七
经 常 巡 视 病 人
步骤八
可 用 皮 肤 消 毒 液 喷 雾
更 换 时 粘 贴 较 紧
步骤九
重 新 留 置
使用活性炭过滤片前
使用活性炭过滤片之后
总结
与一次性尿垫、尿不湿等用具相比，改良式造 口袋可有效减少排泄物对肛周皮肤的刺激； 与肛管引流相比，改良式造口袋排便排气很通 畅，且造口袋上配有活性炭过滤片，不会因积 气过多而引起造口袋粪便外泄
总结
与皮肤保护膜的配合使用不易滑脱，不会引起插入 处肛管黏膜受压、坏死及肛门括约肌的松弛
便于更准确地统计大便的量，观察性质及颜色。减 轻更换床单和衣物的工作量，一定程度上减轻了患 者的经济负担 可行性强，安全性好，且不受体位的影响
总结
对危重患者起到良好的大便收集及肛周皮肤保护作 用，减轻患者痛苦、减少医疗费用、提高了患者的 舒适度。
IAD的病理生理学
尿液的刺激
尿液中成分对皮肤的损伤 尿素氮对皮肤的刺激
粪便的刺激
粪便中未消化食物的刺激 腹泻对局部皮肤的刺激
尿液、粪便
↑尿素 ↑PH ↑细菌
潮湿 and 摩擦
↑皮肤通透性 ↓皮肤屏障性
细菌过渡滋生
感染
皮肤脆弱 摩擦
压疮、失禁性皮炎和皱褶处皮炎 如何鉴别？
IAD患者的皮肤护理
尽可能快的清洁皮肤并使用隔离设备
每班护士至少记录一次皮肤状况 当患者出现损伤时，护理人员制定护理计划 考虑使用导尿管或集粪袋
预防与治疗
1
清洗（Clean）
2
滋润 （Moisturize） 保护 （Protectant）
3
在IAD的预防上，弱酸性、免冲洗的皮肤清洗液要好于“肥皂＋清水”
展望
目前关于 IAD 的流行病学、病因、病理和自然 病程的研究较少。 进一步的调查应关注长期照顾机构、危重症护 理单元、社区等人群。 尚需建立更加有效的 IAD 风险评估工具，以帮 助临床工作人员预测 IAD 的发生，从而及时采 取有效的干预措施。