瓣膜性心脏病护理查房

（二）心电图检查多数患者心电图可正常。部分患者表现为Ⅱ，Ⅲ，aVF 导联T波双相或倒置，以及非特异性ST段的改变，此改变在吸入亚硝酸异戊酯 或运动后更明显。ST-T波改变可能与乳头肌缺血，或瓣膜脱垂后左室张力增 加，以及交感神经功能亢进有关。可见QT间期延长。常见各种心律失常，包 括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心动过速、窦房结功能低下及各种不同 程度的房室传导阻滞。亦可见预激综合征。 （三）超声心动图检查对诊断二尖瓣脱垂具有特别的意义。二维超声心动图胸 骨旁长轴切面上可见收缩期二尖瓣前后叶突向左心房，并超过瓣环水平。此外， 可见二尖瓣呈明显气球样改变，瓣叶变厚，冗长，瓣环扩大，左心房和左心室 扩大，腱索变细延长或断裂。M型超声可见收缩晚期二尖瓣叶关闭线（CD段） 弓形后移超过2mm和全收缩期后移超过3mm。同时，收缩期一个瓣叶或前后 瓣叶均呈吊床样改变。
严重二尖瓣关闭不全合并充血性心力衰竭者，常需手术治疗。对于腱 索延长或断裂，瓣环扩大，二尖瓣增厚但运动良好无钙化者，宜行瓣膜修 补术；不适合瓣膜修补者，行人工瓣膜置换术 。
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并发症
（一）充血性心力衰竭严重的二尖瓣关闭不全导致进行性充血性心力 衰竭，系瓣环扩大和腱索逐渐拉长，二尖瓣返流逐渐加重所致；亦可急性 发生，多在腱索断裂或并发感染性心内膜炎时出现。
对伴有二尖瓣关闭不全者，在手术、拔牙、分娩或侵入性检查前后， 应预防性应用抗生素，以防止感染性心内膜炎。
对心律失常伴心悸、头昏、眩晕或昏厥史者，可用β受体阻滞剂，无 效时可用苯妥英钠，奎尼丁等，必要时可联合用药。
出现一过性脑缺血者，应使用阿司匹林等抗血小板聚集药物，如无效， 可用抗凝药物，以防脑栓塞发生。
瓣膜性心脏病的护理查房
2009-08-26 赵金巧
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【概念】
二尖瓣脱垂综合症（mitralvalveprolapsesyndrome） ：
是指各种原因使得二尖瓣叶在心脏收缩时向左 心房脱垂，导致二尖瓣关闭不全的一系列临床 表现。曾被称为收缩期喀喇音-杂音综合征， Barlow综合征，瓣膜松弛综合征等。
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（二）发病机制
正常情况下，心室收缩，乳头肌立即收缩，在腱索的牵引 下，二尖瓣瓣叶相互并近。左心室继续收缩时室内压上升， 瓣叶向左心房内膨出，乳头肌协同收缩，是腱索拉紧以防 瓣叶外翻入左心房，瓣叶紧贴，瓣口关闭。此时瓣叶不超 过瓣环水平。当二尖瓣的瓣叶，或腱索，或乳头肌，或瓣 环发生病变时，松弛的瓣叶在瓣口关闭后进一步脱向左心 房，导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣脱垂还可见左心室收缩 功能异常，即节段性收缩，可使腱索和瓣叶处于松弛状态， 引起和加重其过长，使二尖瓣收缩晚期发生脱垂。二尖瓣 脱垂造成左心室收缩时二尖瓣返流，使左心房负荷和左心 室舒张期负荷加重。
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【临床表现】
（一）症状 多数病人无明显症状，症状出现有间歇性，反 复性和一过性的特点。常见的症状有：
1．胸痛 发生率60％～70％，位于心前区，可呈钝痛， 锐痛或刀割样痛，通常程度较轻，持续时间数分钟至数小时， 与劳累或精神因素无关，含服硝酸甘油不能使之缓解。
2．心悸 出现在50％的患者中，原因不明。可能与心律 失常如频发室性早搏，阵发性室上性心动过速或室性心动过 速有关，但动态心电图监测和房室束电图检查发现部分患者 心悸与心律失常的相关性不高。
（二）感染性心内膜炎多见于男性和45岁以上者，发生率1％～10％。 凡仅有孤立性喀喇音者出现收缩期杂音或杂音时限延长且出现原因不明的 发热者，应考虑感染性心内膜炎可能。
（三）心律失常和猝死二尖瓣脱垂患者易发生心律失常，一般对健康 无影响。以室性心律失常最多见，发生率达50％以上。阵发性室上性心 动过速亦较常见。机理不明。可能与二尖瓣叶，乳头肌腱索的牵拉，或交 感神经活性升高有关。
2．其他体征心脏搏动呈双重性，在收缩中期与喀喇音出现的 同时，心脏突然退缩使心脏向外的搏动突然中止。患者体形多属无 力型，可伴直背，脊柱侧凸或前凸，漏斗胸等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2021/3/12
辅助检查 （一）X线检查多数患者心影无明显异常。严重二尖瓣关闭不全者左心房
和左心室明显增大。胸廓骨骼异常最为常见。左心室造影显示二尖瓣脱垂和返 流，右前斜位投照见收缩期二尖瓣后瓣呈唇样突入左心房；左心室收缩不对称， 心室后基底或中部强烈收缩，呈向内凹陷的"芭蕾足"样改变。
猝死偶可发生，下列情况下猝死的危险性较大：严重二尖瓣脱垂伴左 心室功能失代偿；复杂室性心律失常；QT间期显著延长；心室晚电位阳 性；心房扑动或颤动伴预激综合征；年轻女性有黑蒙、晕厥史伴呼吸困难。
3．呼吸困难和疲乏感 40％的患者主诉气短，乏力，常 为初发症状。部分患者无心力衰竭的情况下，运动耐力降低。 严重二尖瓣返流者可出现左心功能不全的表现。
4．其他 可有头晕、昏厥、血管性偏头痛、一过性脑缺 血，以及焦虑不安，紧张易激动，恐惧和过度换气等神经精 神症状。
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（二）体征 1．心脏听诊心尖区或其内侧可闻及收缩中晚期非喷射样喀喇
音，此音在第一心音后0．14秒以上出现，为腱索被突然拉紧或瓣 叶的脱垂突然中止所致。紧接喀喇音可听到收缩晚期吹风样杂音， 常为递增型，少数可为全收缩期杂音，并掩盖喀喇音。有时在心尖 区可听到高调响亮乐音性收缩晚期杂音，类似百日咳或雁鸣样。收 缩期杂音出现越早，出现时间越长，表明二尖瓣返流越严重。凡能 降低左室排血阻力，减少静脉回流，增强心肌收缩力而使左心室舒 张期末容量减少的生理或药物措施如立位、屏气、心动过速、吸入 亚硝酸异戊酯等，均可使收缩期喀喇音和杂音提前；反之，凡能增 加左室排血阻力，增加静脉回流，减弱心肌收缩力而使左心室舒张 期末容量增加的生理或药物因素如下蹲、心动过缓、β受体阻滞剂、 升压药等，均可使收缩期喀喇音和杂音延迟。
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【治疗要点】
无症状或症状轻微者，不需治疗，可正常工作生活，定期随访。有晕厥史， 猝死家族史，复杂室性心律失常，马凡综合征者，应避免过度的体力劳动 及剧烈运动。
胸痛者，可用β受体阻滞剂，减少心肌氧耗和室壁张力，减慢心率， 减弱心肌收缩力，改善二尖瓣脱垂的程度，从而缓解胸痛。硝酸酯类药物 可加重二尖瓣脱垂，应慎用。