小儿急性血行播散型肺结核的临床特征
病例分析——肺结核
`第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。
痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。
人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。
其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。
三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。
2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。
多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。
本型肺结核发生于免疫力极度低下者。
Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。
好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。
Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。
V型：其他肺外结核二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。
慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。
支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
4.实验室和辅助检查1）病原学检查①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断②痰培养具有较高的敏感性和特异性③结核菌抗原和抗体检测2）影像学检查① X线胸片文档Word`原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
肺结核(pulmonary tuberculosis)
• 1993年 世界卫生组织宣布: 全世界已处于结核病紧 急状态
全球每年新发现病人
1990年
1999年
发病病例 死亡病例
750 万 250 万
1020 万 350 万
• HIV 感染和艾滋病破坏了机体的 免疫系统， 加剧了结核的发病，1/3HIV病人死于结核
3特殊表现＿结核变态反应综合征
结核病的诊断
一结核病诊断方法
（一）、病史症状体征
1. 病史和症状体征 （1）症状体征情况：症状一般没有特异性， 体征对肺结核的诊断有限。 （2）诊断治疗过程：确定是初发病例或是复 发病例，以及治疗史。 （3）肺结核接触史：主要是家庭接触史，邻 居、同事、宿舍等有无肺结核患者。
肺结核（pulmonary tuberculosis）
2020/4/26
概述
– 结核病（Tuberculosis，TB）：由结核杆菌引起的 慢性传染病，可以侵犯全身各器官，以肺结核最为 常见。
– 传染源：Open TB。 – 病理特点：结核结节、干酪样坏死、空洞形成。 – 临床表现：慢性经过，全身结核中毒症状、呼吸道
高死亡
0.72%（每年） 5.5亿曾受感染 活动性TB 367/10万 涂阳（122/10万） 菌阳（160/10万） 总耐药率27.8% 初始耐药 18.6％，MDR 7.6% 继发耐药 46.5％ MDR 17.1% 13万/年，死亡率8.8/10万
我国情况
中青年患病多: 61.6% 地区患病率差异大:西高 东低 实施督导治疗地区患病率低。
再次感染
小儿多见
成人多见
局部反应轻
局部反应剧烈（空洞）
新版结核病分类及肺结核诊断标准
新版结核病分类及肺结核诊断标准
新版的结核病分类主要根据病变部位、类型和严重程度等因素进行分类，包括以下主要类型：
原发性肺结核：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发性综合征及胸内淋巴结结核。
血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
继发性肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
结核性胸膜炎：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
其他肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
对于肺结核的诊断标准，主要包括以下几方面：
典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
抗结核治疗有效。
可排除其他非结核性肺部疾病。
PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性。
肺外组织病理证实结核病变。
支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备上述标准中的3项或以上者可确诊为肺结核。
另外，对于重症肺炎的诊断标准，包括需要气管插管行机械通气治疗、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗等。
肺结核临床分型及分期
肺结核临床分型及分期是中医助理医师考试要求掌握的内容，医学教育搜集整理相关内容供大家参考。
（一）分型由于肺结核有不同的病理改变与X线表现，1978年全国结核病防治会议将肺结核分为以下五大类型。
1.原发型肺结核（Ⅰ型）原发型肺结核是指初次感染结核菌引起的疾病，包括原发综合征和支气管淋巴结核。
人体抵抗力低时，结核菌被吸入到肺部形成局限性支气管肺炎，称为原发病灶。
结核菌经淋巴管到达肺门淋巴结而引起淋巴管炎和淋巴结炎。
肺的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎三者构成原发综合征。
多见于儿童及人烟稀少地区的成年人，发病率低，临床症状轻，预后良好。
绝大多数病灶被吸收、液化或钙化，偶可形成干酪样坏死，出现空洞，造成结核播散。
少数肺门淋巴结结核经久不愈，甚至扩展至附近淋巴结，称为支气管淋巴结结核。
X线检查在肺部有原发灶，相应的淋巴管增粗及肺门淋巴结肿大。
机体初次受到结核菌的感染而发生的病变，是肺结核中最轻的一种。
2.血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括：①急性粟粒型肺结核：是结核菌一次或短时间进入血液循环引起的，可以是全身播散或仅局限于肺内。
全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎。
X线显示两肺均匀一致的粟粒状阴影。
早期透视不明显，不易及时诊断。
②亚急性或慢性血行播散型肺结核：在机体具有一定免疫力的基础上，由于少量结核菌多次侵入血循环引起。
临床症状具有反复性和阶段性特点，病情发展较慢。
X线表现为大小不等、新旧不一的病灶，分布不均，多在两肺上、中野。
3.浸润型肺结核（Ⅲ型）浸润型肺结核是临床上最常见的一种类型，成人肺结核以此型居多，约占肺结核的80%.感染来源主要是过去经血行播散潜伏在肺内的结核菌，重新生长繁殖（内源性感染）；其次是与排菌患者接触密切，再次发生感染（外源性感染），临床症状因病灶性质、范围及机体的反应性有所不同。
一般在初期时，中毒症状多不明显；如果病变进展，可有发热、盗汗、消瘦、胸痛、咳嗽、咳痰甚至咯血等症状。
肺结核的名词解释_临床表现_鉴别诊断_治疗方法
肺结核的名词解释_临床表现_鉴别诊断_治疗方法肺结核的名词解释结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见。
排菌者为其重要的传染源。
人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病。
若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈。
肺结核的临床表现1.症状有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热(午后为著)、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等;呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。
2.体征肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。
晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。
在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。
3.肺结核的分型和分期(1)肺结核分型①原发型肺结核(Ⅰ型) 肺内渗出病变、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征，儿童多见，或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。
②血行播散型肺结核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型。
急性粟粒型肺结核：两肺散在的粟粒大小的阴影，大小一致密度相等，分布均匀的粟粒状阴影，随病期进展，可互相融合;慢性或亚急性血行播散型肺结核：两肺出现大小不一、新旧病变不同，分布不均匀，边缘模糊或锐利的结节和索条阴影。
③继发型肺结核(Ⅲ型) 本型中包括病变以增殖为主、浸润病变为主、干酪病变为主或空洞为主的多种改变。
浸润型肺结核：X线常为云絮状或小片状浸润阴影，边缘模糊(渗出性)或结节、索条状(增殖性)病变，大片实变或球形病变(干酪性—可见空洞)或钙化;慢性纤维空洞型肺结核：多在两肺上部，亦为单侧，大量纤维增生，其中空洞形成，呈破棉絮状，肺组织收缩，肺门上提，肺门影呈“垂柳样”改变，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代偿性肺气肿。
肺结核
诊断和鉴别诊断
治疗状况记录 初治 尚未开始抗结核治疗的患者 正在进行标准化疗方案未满疗程者 不规则化疗未满一个月者 复治 初治失败 规则用药满疗程后痰菌又复阳 不规则化疗超过一个月者 慢性排菌者
临床表现
二、体征 早期或病灶小时，可无异常体征 1.好发于上叶的尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩
胛区叩诊浊音，咳嗽后闻及湿罗音对诊断有意义 2.以渗出为主的肺实变范围广时，语颤 增强、
叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、细湿啰音。 3.肺部病变发生广泛纤维化：气管向患侧移位，患
侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。
实验室及其他检查
二、影像学检查：
胸部X线是早期发现肺结核的重要方法。肺结 核病的影像特点是病变多发生在上叶尖后段和下 叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢， 易形成空洞和播散病灶，也是肺结核分型的主要 依据。
CT有助于微小或隐蔽性肺结核病灶的发现和 结节性病灶的鉴别，特别是粟粒性肺结核
实验室及其他检查
临床表现
一、症状
（一）全身症状：
发热为最常见的全身中毒症状，多为长期低热， 每于午后或傍晚开始，次晨可降至正常，可伴有 倦怠、乏力、盗汗、纳差和体重减轻等。当肺部 病灶急剧进展播散或合并感染时，可有高热，呈 稽留热或弛张热。妇女于月经前体温升高，月经 后也不能回复正常，可伴有月经失调或闭经、易 激惹、心悸、面颊潮红等轻度毒性症状和植物神 经功能紊乱的症状。
诊断和鉴别诊断
肺结核记录方式 1、结核病分类 2、部位 3、范围 4、痰菌 5、化疗史
如：原发型肺结核 右中涂（—），初治 继发型肺结核 双上涂（+），复治
肺结核的诊断
病例分析患者，女性,35岁，因间断低热、咳嗽1个月，咳痰带血1周入院。
1个月前开始出现发热，体温37.5C左右,伴咳嗽，应用抗炎、止咳药物症状无好转。
1周前出现咳痰，时有痰中带血。
病程中伴盗汗、食欲减退、乏力。
体格检查:体温37.4C,双肺呼吸音清,未闻及干湿性哆音，心率90次/分，节律齐，腹部平软，双下肢无水肿。
血常规: WBC 5. 8X10⁹/L,N56%,L44%，血Hb 110g/L, ESR 35mm/h。
PPD 试验:强阳性。
胸片:右上肺见斑片状密度增高影，边缘不清,其内见空洞样病变。
1.分析该患者的临床诊断及诊断依据。
2.说出对该患者的治疗原则。
肺结核( unmom tereuoin是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病。
结核面可侵及全身多个脏器，以肺部受累最常见。
临床上多星慢性过程，表现为低热、消瘦.乏力等全身症状与咳嗽咳痰、咯血等呼吸系统症状。
结核病是全球流行的传染性获病之一，是危害人类健康的公共卫生问题。
世界生组WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”,并推行全程督导短程化学治疗策略作为国家结核病规划的核心内容。
[病因]结核病的病原菌为结核分枝轩菌复合群包括结核分枝杆菌牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。
人肺结核的致病菌90%以上为结核分枝杆菌。
结核分枝杆菌抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用,故称抗酸杆菌。
结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强,对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核杆菌经2~7小时可被杀死。
结核菌生长缓慢，培养时间一般为2-8周。
结核分枝杆菌菌体结构复杂，与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。
[发病机制]的越精病的传摸结钱病在人时中的传染源主要是结核病患者即费直接徐片阳性者，传染性的大小取决于痰内结核分枝杆菌量的多少。
法传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。
婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者，慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。
肺结核
1996年将结核病由丙类列 为乙类传染病进行登记管 理。
二 病因和发病机理
(一) 结核杆菌
结核杆菌属放线菌目， 分枝杆菌科的分枝杆菌属。 分型：人型、牛型、鼠型、 非洲型。 人型为主要致病菌，牛型 目前很少见，主要通过饮 用未消毒的牛乳引起肠道 结核。
(一) 结核杆菌
多形态：细长、略弯.
抗酸性：涂片经抗酸 染色后具有抗酸 性—红色
肺结核）
1、婴幼儿和青少年多见，持续高热，
中毒症状重，起病急，约50%患者合并结核
性脑膜炎。
2、X线：全肺呈大小、密度和分布三
均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。
（二）亚急性/慢性血行播散型肺结 核
1、症状轻，无明显中毒症状。
2、X线 双上中肺野为主的大小 不等、密度不同和分布不均的粟粒
状或结节状阴影。
淋巴素 炎症因子
释放多种水解酶
迟发性变态反应
• 变态反应――机体对结核菌或其代谢产物（结 核蛋白）――Ⅳ型变态反应，PPD试验（+） 结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： • 强烈病灶反应――渗出、干酪坏死 全身反应――结核中毒症状 其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎
病理
• 渗出 – TB炎症早期或病灶恶化 – 病变组织内菌量多，变态 反应强 • 增殖 – 结核结节 – 菌量较少，细胞免疫占优 势 – 结节中无菌 • 变质 – 干酪样坏死 – 机体抵抗力↓，菌量过多， 变态反应强烈 – 含菌很多
（二）全身症状
1、发热 最常见，多为长期
午后发热，一般<39℃
2、乏力、盗汗、纳差、消瘦
3、女性可出现月经失调
二、体征
早期或病灶小时，可无任何体征
1、肺实变： 干酪样坏死或病变范围广时，语
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小儿急性血行播散型肺结核的临床特征【摘要】目的:探讨小儿急性血行播散型肺结核的临床特征。
方法对46例小儿急性血行播散型肺结核的临床资料进行分析。
结果:未种卡介苗者21例；有结核病接触史者22例；临床表现：按《实用儿科学》[1]分型，肺型17例，脑膜炎型14例，伤寒型3例，败血症型2例，不定型（表现为不规则发热、消化道紊乱，营养不良和明显消瘦）10例。
入院时发热待查8例，误诊12例。
结论小儿急性血行播散型肺结核临床表现缺乏特异性，应提高对本病的警惕和认识。
【关键词】小儿；急性血行播散型肺结核；特征
【中图分类号】r645 【文献标识码】b 【文章编号】
1005-0515(2011)06-0307-01
急性血行播散型肺结核常见于儿童，以小儿居多。
其病情多急重，症状不典型，易造成误、漏诊。
本文对我院2000～2009年住院的小儿急性血行播散型肺结核46例进行分析，以期引起临床医生注意。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组男27例，女19例。
年龄：3岁10例。
未种卡介苗者21例。
有结核病接触史者22例。
11例在发病前半年内有患麻疹史。
全部病例经临床观察和胸片证实。
1.2 临床表现:症状：发热38例（8
2.6%），热型以不规则最多
见；咳嗽32例（69.6%）；食欲减退32例（69.6%）；精神差28例（60.9%）；气急20例（43.5%）；呕吐19例（41.3%）；腹泻16例（34.8%）；多汗20例（43.5%）；其他症状28例(60.7%)。
同一患儿有多项症状分别按各类统计。
体征：浅表淋巴结肿大18例（39.1%）；肝大24例（52.2%）；脾大12例（26.1%）；肺呼吸音粗糙27例（52.2%），闻及干或湿性啰音14例（30.4%）。
实验室检查： 28例红细胞和血红蛋白低于正常。
白细胞计数：26例正常，6例15×109/l。
20例血沉>30mm/h。
ppd试验 17例，其中6例阴性，5例强阳性反应，其余为弱或中度阳性反应。
6例痰结核菌阳性。
x线检查：入院前或入院初作胸透或摄片35例，其中诊为本病者22例，肺纹理增多、模糊6例，片絮状影3例，透亮度减低2例，胸透阴性2例。
1.3 诊断与误诊入院时确诊26例，发热待查8例，12例被误诊，其中误为肺炎最多。
误诊及未及时诊断的原因：对本病特点认识不足8例，合并其他部位结核使其表现特殊者5例。
未及时摄胸片（包括未及时复查）7例。
1.4 治疗及结果确诊后均给予异烟肼、利福平、链霉素等抗结核药物，32例并用肾上腺糖皮质激素。
38例症状完全消失后出院继续抗痨治疗，死亡8例，死亡率17.4%。
死亡原因分析：呼吸衰
竭者6例；中毒性休克1例；严重营养不良、全身衰竭者1例。
2 讨论
2.1 临床表现缺乏特异性。
本组显示，小儿急性血行播散型肺结核大多起病急，缺乏特异性表现，除呼吸道症状外，消化道症状、中毒症状、体质消耗、贫血、肝脾淋巴结肿大、并发结核性脑膜炎等亦较多见，之外，肺部病灶周围炎症明显，易于融合与进展迅速。
如果对本病失去警惕，对本病的临床特点缺乏认识，常易误诊为肺炎及其他疾病。
因此，提高对本病的警惕性，仔细询问结核病接触史，及时摄取胸片，作ppd试验，特别是对肺部体征
2.2 胸部x线检查是诊断本病的首选检查。
典型表现是大小相同、密度一致、分布均匀的粟粒状阴影。
但在发病早期20%x线正常，部分表现为肺透亮度降低。
一般在临床症状出现1～3周后才能见到典型的x线改变。
故临床怀疑本病时，必须定期复查x线，以免误诊。
本病透视常易漏诊，往往需摄片证实。
如摄片不能肯定，有条件者可作ct检查，早期ct诊断优于x线片[3]。
2.3 ppd试验在诊断上仍属必要。
ppd试验是诊断结核感染的重要方法。
但小儿急性血行播散型肺结核时病情往往严重，机体反应性差，可以出现假阴性，或在感染后4～8周内，虽然肺部已出现病灶而ppd仍可为阴性。
但ppd阳性对启发或帮助诊断仍有重要价值。
本组中有3例发热待查及2例初诊为肺炎的患儿，1：2000ppd 试验为强阳性反应，进一步摄胸片后明确诊断。
2.4 细菌学阳性是诊断结核病的金指标，但小儿肺结核不如成年人肺结核受重视，因为小儿不如成年人排菌多，加上小儿不会吐痰或咯痰少，难以取得合格标本检测。
不少医院从痰液、胃液、气管及肺泡灌洗液、胸水、脑脊液、尿液中涂片和培养发现结核杆菌，从而使疑难病例得到确诊和误诊得到纠正[2]，因此千方百计取得合格标本，提高培养技术和阳性率，是及时正确诊断小儿结核病的一个十分重要的手段，临床上应多开展这方面工作。
2.5 小儿急性血行播散型肺结核病情多危重，如不及早诊断并给予有效治疗，则死亡率较高。
本组6例在短期内死于呼吸衰竭、中毒性休克和全身衰竭等并发症。
4例住院两周以上死亡，可能与所感染的结核杆菌为耐药菌株有关。
所以，对重症患儿，特别是对有可能为耐药菌株感染者，应加强抗痨治疗。
参考文献
[1] 吴瑞萍，胡亚美，江载芳.褚福棠实用儿科学[m].第11版.北京.人民卫生出版社.1997：934
[2] 江载芳.重视儿童结核病的防治工作[j].中华医学杂
志.2004.84（20）1673
[3] 范淼，叶滨宾，李子平.儿童肺结核的影像学诊断[j].中国实用儿科杂志.2003.18（7）399
作者单位：476100 商丘医学高等专科学校。