亚急性血行播散型肺结核与弥漫型肺癌CT征象对比分析

通讯作者：（３０００２１）　天津市海河医院放 射科 张　鹏亚急性血行播散型肺结核与弥漫型肺癌ＣＴ征象对比分析就职于天津市海河医院放射科，就读于天津医科大学医学院张　鹏天津市天和医院放射科万业达【摘要】 目的 探讨亚急性血行播散型肺结核与弥漫型肺癌ＣＴ征象的鉴别 方法 回顾性分析了３７例ＳＭＰＴ及１４例ＤＰＣ病人，所有患者ＣＴ和临床资料完整。

　结果　ＳＭＰＴ及ＤＰＣＣＴ表现中，粟粒结节边缘是否清晰；右肺中叶结节平均＞３ｍｍ或者≤３ｍｍ；粟粒结节分布以上中为主；粟粒结节分布以中下为主；管腔是否狭窄；是否伴有肺不张；是否伴有胸膜肥厚；是否伴有胸膜粘连者；是否伴有纵隔淋巴结肿大，这些征象均具有统计学意义，对ＳＭＰＴ和ＤＰＣ二者的鉴别有一定的帮助。

【关键词】亚急性血行播散型肺结核；弥漫型肺癌；ＣＴ【中图分类号】　Ｒ８１４．４２；　Ｒ５２１．４【文献标识码】　ＡThe difference in CT between the Subacute Miliary Pulmonary Tuberculosis and Dif-fuse Pulmonary CancerZHANG Peng,WAN Ye-da.Hai He Hospital , Tianjing,300021,China[Abstract] Objective To study the differences on CT between the Subacute Miliary Pulmonary Tuberculosis ，（SMPT ) and Diffuse Pulmonary Cancer. Methods A retro-spective analysis of 37 cases of SMPT and 14 cases of DPC patients, with integrity CT and clinical data were performed. Results in the SMPT and DPCCT performance, the miliary nodules edges whether clear; right middle lobe nodule in average > 3mm or ≤3mm; the distribution of miliary nodules were generally in the upper and middle or in the middle and lower; the lumen whether narrow; whether accompanied by the atelectasis;whether accompanied by pleural thickening; whether those associated with pleural adhesions; and whether accompanied by mediastinal lymph nodes, are statistically significant, for SMPT and DPC differential diagnosis between the two is certainly helpful.[Key words] subacute miliary pulmonary tuberculosis ； diffuse pumonary cancer ；CT论 著 当人体抵抗力较强，少量结核菌分批经血循环进入肺部，其血行播散常大小不均匀，新旧不等，则称为亚急性血行播散型肺结核［１］（ＳｕｂａｃｕｔｅＭｉｌｉａｒｙ　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ＳＭＰＴ）。

弥漫型肺癌（ＤｉｆｆｕｓｅＰｕｍｏｎａｒｙ　Ｃａｎｃｅｒ，ＤＰＣ）是肺腺癌的一种类型，其病理特征是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺正常结构未被破坏，肿瘤分泌的粘液充满肺泡［２］。

ＤＰＣ与ＳＭＰＴ的影像学表现较难鉴别。

笔者回顾性分析了经病理证实的或临床治疗后确诊的３７例ＳＭＰＴ和１４例ＤＰＣ病人的ＣＴ表现及临床特点，旨在为ＳＭＰＴ与ＤＰＣ的鉴别诊断提供依据。

资料与方法 １．一般资料 回顾性分析２００４年５月～２００９年２月份我院３７例ＳＭＰＴ及１４例ＤＰＣ病人，所有患者ＣＴ和临床资料完整。

３７例ＳＭＰＴ中男性２６例，女性１１例，年龄１７～８６岁，平均年龄３８．９１岁。

其中，痰中找到抗酸杆菌２２例，结核菌素实验阳性３７例，查血结核抗体阳性１２例，细胞学检查７例，活检６例，经有效抗结核药物治疗后，均有所好转。

有肺结核病史者１８例，发热者７例，午后低热者８例，咳嗽者６例，　咯痰者１９例，咯血者３例，盗汗者１２例，胸痛者４例，呼吸困难者３例，乏力者１０例，体重减轻者６例；１４例ＤＰＣ中男性８例，女性６例，年龄３８～７５岁，平均年龄５６．８６岁，均经病理活检最终确诊。

　有肺结核病史者２例，发热者１例，午后低热者０例，咳嗽者１例，　咯痰者９例，咯血者４例，盗汗者１例，胸痛者５例，呼吸困难者９例，乏力者４例，体重减轻者４例。

２．检查方法 全部病例均行胸部ＣＴ扫描，采用岛津ＳＣＴ—６８００Ｔ　ＣＴ扫描机为１６例，采用东芝Ｔｏｓｈｉｂａ　Ａｓｔｅｉｏｎ　Ｓｕｐｅｒ　４　ＣＴ扫描机３５例。

嘱患者深吸气后憋气，自肺尖至膈顶行连续扫描，扫描参数：层厚１０ｍｍ，进床速度１０ｍｍ／ｓ，螺距１，扫描时间为０．５～１ｓ，１２０ｍＶ，２００ｍＡ。

其中８例ＳＭＰＴ及２例ＤＰＣ患者行胸部部分薄层扫描，层厚１ｍｍ，高分辨率算法重建。

由三位主治医师以上职称的放射学医生及两位以上住院医师分析患者的ＣＴ基本病变表现得结论，每个结论的最后评价由至少３人取得一致性意见。

３．统计学方法 用ＳＰＳＳ　１３．０软件包处理，计数资料采用χ２检验和Ｐ检验。

结 果 １．ＳＭＰＴ和ＤＰＣ粟粒性病灶的ＣＴ基本病变特点（见表１）　如表所示，在３７例ＳＭＰＴ患者中病灶边缘清晰者占１３．５１％；右肺中叶结节平均≤３ｍｍ者占８６．４９％；右肺中叶结节平均＞３ｍｍ　者占１３．５１％。

在１４例ＤＰＣ患者中病灶边缘清晰者占５７．１４％；右肺中叶结节平均≤３ｍｍ者占７．１４％；右肺中叶结节平均＞３ｍｍ者占９２．８６％。

以上征象具有统计学意义。

表１ ＳＭＰＴ及ＤＰＣ粟粒结节病灶ＣＴ特点对比分析 病灶特点 ＳＭＰＴ（ｎ＝３７） ＤＰＣ（ｎ＝１４） χ２ Ｐ病灶边缘清晰 ５ ８ １０．１８ Ｐ＜０．０５病灶密度均匀 １２ １ ３．４２ Ｐ＞０．０５粟粒融合呈片 ２３ １０ ０．３８ Ｐ＞０．０５右肺中叶结节平均≤３ｍｍ ３２ １ ２７．９９ Ｐ＜０．０５右肺中叶结节平均＞３ｍｍ ５ １３ ２７．９９ Ｐ＜０．０５ ２．ＳＭＰＴ和ＤＰＣ伴随征象的ＣＴ基本病变特点（见表２）　如表所示，在３７例ＳＭＰＴ和１４例ＤＰＣ患者中，其螺旋ＣＴ的胸部表现可见管腔狭窄的分别占８．１１％和５０％；有肺不张形成者分别占８．１１％和３５．７１％；有胸膜肥厚者分别占２７．０３％和６４．２９％；有胸膜粘连者分别占２１．６２％和５７．１４％；伴有纵隔淋巴结肿大者分别占１０．８１％和６４．２９％，粟粒上中为主者分别占４８．６５％和１４．２９％；粟粒中下为主者分别占８．１１％和４２．８６％；这些征象均具有统计学意义。

讨 论 近年来，肺结核的发病率有逐年增加的趋势［３］，由于结核菌侵入血液的菌量与进人肺组织散落 表２ ＳＭＰＴ及ＤＰＣ伴随征象的ＣＴ表现对比分析 ＣＴ征象 ＳＭＰＴ（ｎ＝３７） ＤＰＣ（ｎ＝１４） χ２ Ｐ 肺实变 ２ ３ ２．９５ Ｐ＞０．０５磨玻璃样阴影 １２ ４ ０．０７ Ｐ＞０．０５　肺纤维化 ８ ４ ０．２７ Ｐ＞０．０５小叶间隔增厚 ６ ４ ０．９８ Ｐ＞０．０５　管腔狭窄 ３ ７ １１．３１ Ｐ＜０．０５空洞与空腔 ９ ０　肺气肿 ３ ３ １．７４ Ｐ＞０．０５　肺大泡 ３ ２ ０．４４ Ｐ＞０．０５　肺不张 ３ ５ ５．８５ Ｐ＜０．０５胸腔积液 １０ ６ １．８２ Ｐ＞０．０５胸膜肥厚 １０ ９ ６．０３ Ｐ＜０．０５胸膜粘连 ８ ８ ５．９５ Ｐ＜０．０５纵隔淋巴结肿大 ４ ９ １５．２９ Ｐ＜０．０５心包积液 ０ ２粟粒上中为主 １８ ２ ５．０３ Ｐ＜０．０５粟粒中下为主 ３ ６ ８．４３ Ｐ＜０．０５粟粒外带为主 ３ ２ ０．４４ Ｐ＞０．０５粟粒内带为主 ９ １ １．０９ Ｐ＞０．０５伴肺外转移 ０ ２停滞在间质或肺泡的不同，可使粟粒阴影有大小不等与分布不均的影像表现。

因此亚急性血行播散型肺结核与弥漫型肺泡癌的鉴别诊断存在着一定的困难，仔细分析螺旋ＣＴ表现并与临床资料相结合能够有效地提高两者诊断的准确率。

亚急性血行播散型肺结核其结节大小、分布多不一致，ＣＴ图像上表现为双上肺粟粒结节较多，有融合，下肺的结节相对较小、较少，这可能是由于患者抵抗力较强，病菌少量多次地播散，导致已有增殖、融合的粟粒结节与新的播散病灶同时存在［４－６］。

弥漫性肺泡癌的粟粒结节以双下肺和周边肺野分布为主，轮廓大多清楚［７］。

本组病例中，ＳＭＰＴ患者的粟粒结节影分布、大小均匀者并不太多，粟粒影分布较均匀者占２１％，大小较均匀者占１０．１％，而１４例ＤＰＣ患者中无一例粟粒影分布、大小均匀者。

在结节的密度差异方面，ＳＭＰＴ患者密度均匀者占３２．４％，而在ＤＰＣ病人中仅有一例密度较均匀者。

在ＳＭＰＴ的ＣＴ表现中更易出现分布均匀，大小均匀，密度均匀的征象。

３７例ＳＭＰＴ患者中病灶位于上中为主的患者为１８例，占４８．７％；而ＤＰＣ患者中仅２例病人病灶以上中为主，两者之间存在统计学差异。

ＤＰＣ患者中分布在中下肺野的占４２．８６％，而在ＳＭＰＴ患者中仅占８．１１％，二者之间有统计学差异，这一结果提示当病灶主要分布在中上肺野时，要多考虑ＳＭＰＴ，主要分布在中下肺野时，要多考虑ＤＰＣ。

仔细观察单个粟粒结节的特点，发现在右肺中叶范围内，ＳＭＰＴ患者的粟粒结节影大小平均约为１～３ｍｍ，而ＤＰＣ患者其粟粒影直径平均约在２～５ｍｍ，较前者大，并且其边缘显示较前者锐利，密度显示较前者高，本组病例中患者粟粒结节的分布是以上中肺野还是以中下肺野为主，粟粒结节影的边缘是否锐利，结节影是多≤３ｍｍ或是多＞３ｍｍ都具有统计学意义，笔者认为这些特点对于二者的鉴别诊断存在一定的帮助。

蔡祖龙［８］提出弥漫性肺泡癌的特征性表现包括支气管充气征，支气管壁不规则，凹凸不平，普遍性狭窄，支气管僵硬、扭曲，主要是较大的支气管显像，较小的支气管多不能显示，呈枯枝状。

ＪＵＮＧ［９］认为支气管通气征是弥漫型肺泡癌区别于感染性肺炎的重要影像学特点。