9.胸痹心痛短气病脉证并治第九

二 证治
【原文】
胸痹之病，喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉 沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。 （3）
提 示：论述胸痹的典型证候、治法、主方。
讨 论：
胸背痛-----胸阳痹阻，气机不畅
症状 喘息咳唾----痰浊上乘，肺失肃降 短 气-----痰阻气滞 胸痹之病 寸口沉迟----上焦阳虚 脉象 关上小紧----中焦寒饮内盛
栝楼、薤白
桂枝、厚朴、枳实 人参汤： 参、草、姜、术─温中益气、 助阳祛寒 （偏治中焦阳虚） 实者----发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等 兼症 虚者----倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质 淡， 脉弱等
通阳散结，泄满降逆 （偏治寒饮结聚）
【原文】
胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳 姜汤亦主之。（6） 讨论：
乌、附、干姜、蜀椒──大辛大热，温阳散寒
赤石脂、蜜──甘温养心，调中缓急
鉴 别：
栝蒌薤白半夏汤证 心痛彻背 乌头赤石脂丸证 痰饮壅盛，胸阳痹阻 病机 治则 痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧 通阳散结，豁痰降逆 兼喘急、咳唾、不得卧
阴寒痼结，寒气攻冲
温阳逐寒
胸痹、心痛病证归纳
成因：上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻， 气机痞塞（本虚标实）
病机、症状与治疗： 偏水饮盛者─茯苓杏仁甘草汤 致 治疗 （宣肺利水） 胸中气机痹阻 短 气 偏于气滞甚者─橘枳姜汤 （理气化饮） 咳逆痰多，小便不利等 兼症 胸脘痞满，呕逆等 痰饮上乘 胸中气塞
【原文】
胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7）
讨 论： 病机：寒湿相搏，胸阳痹阻 主症：胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑， 脉 沉迟或伴四肢拘急疼痛等症。 治法：温阳散寒，除湿宣痹 薏苡仁─化湿宣痹 薏苡附子散 附子（炮）─ 温阳散寒

病机：上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳 治法：通阳散结，豁痰下气 方药：栝楼薤白白酒汤 全栝楼─ 涤痰散结以开痹 薤 白─ 通阳下气 白 酒─ 温通血脉，以行药势。
【原文】
胸痹不得卧，心病彻背者，栝楼薤 白半夏汤主之。（4）
提 示：论述痰饮壅盛的胸痹证治。
讨论：
症状与病机：
喘息咳唾 不得卧----痰涎壅盛，气逆较甚 痰饮壅盛
病因病机： 【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸 痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在 上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（1）
讨论：
阳微---不及---上焦阳虚 脉 阴弦---太过----阴寒内盛 上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻 （本） （标） 胸痹
心疼
【原文】
平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2）
病案2

患者主症 陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四 天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入 病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得 饮则作恶心欲吐，大便三日未解.
诊察

苔白腻，脉小滑。
证候分析

患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当 属胸痹。该患虽无“不得卧”，但有胸痛 彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸 痹典型证之“胸背痛”为重，且有饮则恶 心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症 状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重 证。
诊察

舌质淡苔薄白，脉滑小数。
治疗方药

证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯 苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓 30克，陈皮10克，制半夏10克，杏仁10克， 甘草5克，红枣五枚，生姜3片。五剂，水 煎服，每日一剂。
药后疗效

药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便 量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝8克，再进7 剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方10倍量制 水丸，每日2次，每次6克。服丸剂期间正 常工作。（李文瑞．金匮要略汤证论 治．中国科技出版社.1993.）
主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧
胸
（栝蒌薤白白酒汤） 重证: 主症加不得卧，心痛彻背 ──栝蒌薤白半夏汤 主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心 实证：枳实薤白桂枝汤
痹
虚证：人参汤 偏水饮盛─茯苓杏仁甘草汤 轻证：胸中气塞、短气 偏气滞甚─橘枳姜汤 急证：胸痹主证，疼甚疼急──薏苡附子散
鉴 别：
桂枝生姜枳实汤证 以心悬痛为主---偏心脉痹阻
心中痞
枳实薤白桂枝汤证 以胸痹为主----部位广，寒饮甚
通阳散寒化饮 ──用桂枝、生姜之属
治疗 通痹散结开胸 ──用薤白、栝蒌之类
【原文】
心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9）
讨 论：
病 机：阴寒痼结，寒气攻冲。 主 症：心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、 汗 出、脉沉紧等。 治 疗：温阳逐寒止痛------乌头赤石脂丸
【原文】
心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 （8） 提 示：论述寒饮气逆心痛的证治。 讨 论： 桂枝---通阳化饮降逆 桂枝生姜枳实汤 生姜---温化寒饮 枳实---消痞散结 功 用：温阳化饮，下气降逆。
病机与症状：
阻滞气机---心中痞
寒饮上逆心胸 痹心脉----心悬痛 可伴短气、呕逆、胸满等症。
胸痹 胸背痛短气 心痛彻背---阳气痹阻，波及心脉 阳气痹阻
（心胸）
治疗：通阳散结，逐饮降逆 栝楼薤白半夏汤
加半夏----增豁痰降逆之功
即：栝楼薤白白酒汤 增白酒 ----以助通阳行痹之功
“不得卧”症之鉴别
胸痹不得卧,心痛彻背--痰浊壅盛，胸阳痹阻 --栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮） 咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠--痰浊壅肺 --皂荚丸（涤痰开壅） 肺痈，喘不得卧--邪实气闭 --葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪） 支饮，咳逆倚息不得卧--外寒内饮 --小青龙汤（散寒化饮）
胸痹心痛短气病脉证并治第九
目的要求： 1、了解胸痹心痛短气三者的概念及 合篇意义。 2、熟悉本篇所述病证的病因病机。 3、掌握胸痹心痛的辨证论治。 4、掌握条文：1 3 4 5 6 8 9
概述：
胸痹：以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦 阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。 心痛：以心前区及胃脘部疼痛为主症，由 上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。 短气：属胸痹心痛中的伴发症。 合篇意义：病机均为阳虚寒盛，其病位在 胸中，在病变过程中又常相互影响。
病案3

吕某，女，62岁，1983年12月15日就诊。间 发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不 适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油 片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有 时昏厥，汗出肢冷。
诊察

唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查示：急 性下壁心肌梗死。
证候分析

患者年迈体弱且久病伤正，阳气虚 而阴气从之，故遇寒而突发心绞痛。 寒邪内侵，阳气不运，气机阻痹， 血行瘀滞，故心痛彻背；寒凝血瘀， 故唇舌青紫；昏厥、汗出肢冷、脉 细欲绝为阳虚欲脱之候。
心
痛
轻证：心中痞、诸逆心悬痛──桂枝生姜枳实汤
重证：心痛彻背，背痛彻心──乌头赤石脂丸
思考题
1、胸痹、心痛的病因病机是什么？
2、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化 其代表方剂和治则是什么？ 3、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的 主症、病机、 治则。
病案 1
患者主症

赵某，男，56岁。西医确诊冠心病已3年， 但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持 办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳 嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重， 纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便 量减.
【原文】 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满， 胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之； 人参汤亦主之。（5） 提 示：论述胸痹虚实不同的证治。
讨 论：
症状与病机：
胸痹主症
上焦阳虚,阴寒上乘 胸 满 中上二焦阳虚 心中痞──上焦阳虚，饮阻气逆 寒饮结聚心胸 胁下逆抢心─中焦阳虚，寒饮上逆
治疗：
枳实薤白桂枝汤：
讨论：
平人─外貌如常 短气 无寒热─无外感 痰瘀 寒湿 阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机
其义有三： ①短气一症常为胸痹、心痛的伴发症状。如 《灵•杂病》云：“心痛，但短气不足以息，剌手 太阴”。 ②若平时如常人而常突然出现短气者，有导 致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早治 疗。 ③提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标 实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓 时，则应重在扶正以治本。
治疗方药
病属寒凝痹阻，阳虚欲脱之心痛重证； 治宜回阳救逆固脱；方用乌头赤石脂 丸加味。 乌头10g，乌附片30g，干姜10g，川椒 8g，赤石脂15g，桂枝15g，红参15g。5 剂，水煎服。

药后疗效

二诊：一昼夜急服2剂，心痛大减，汗 止肢温，昏厥随之而除。共服5剂，心痛 消失，惟有胸闷不适、舌淡红苔白、脉 象沉细。心电图复查提示：窦性心动过 缓，冠状动脉供血不足。说明危证已去， 改用枳实薤白桂枝汤加丹参20g，栝蒌 10g，黄芪20g，红花4g，宣痹通阳，宽 胸散结，益气活血。 （李济民.经方治疗 急证二则.国医论坛1989,（2）:14）
治疗方药


病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证； 治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白 半夏汤加味。 栝蒌实9g，薤白头6g，桃仁9g，红花6g， 丹参15g，广郁金9g，制香附9g，制半夏9g， 茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。 15剂，水煎服。
药后疗效

服15剂后，症状消失，心电图提示急性前壁 心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调 治。（严世芸,等.张伯臾医案.上海:上海科 技出版社.2003）