胸痹心痛短气病脉证并治第九
金匮要略——第五单元 胸痹心痛短气病篇
金匮要略——第五单元胸痹心痛短气病篇细目一胸痹证治要点一胸痹病机原文：师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
病因病机：阳微指寸脉微；阴弦指尺脉弦。
脉见寸微尺弦，微脉见于寸口，可知上焦的阳气虚衰；弦脉见于尺部，可知下焦的阴寒痰浊壅盛，上虚则阴寒痰浊自下乘之，阻闭胸阳故见胸痹心痛。
由于上焦阳虚，水气痰饮等阴邪便乘虚而居于阳位，故导致胸中闭塞，阳气不通，不通则痛，故云“所以然者，责其极虚也”。
要点二类证鉴别胸痹是由于胸阳不振，阴邪阻滞，胸背之气痹而不通所致。
阳微阴弦中阴弦是为尺脉弦，尺脉主下焦，脉弦主阴寒太盛，痰浊内停。
阳微指寸脉微，寸脉主上焦，微脉主阳气不足，胸阳不振。
血痹者其病机是阴阳倶微，营卫气血不足。
寸口、关上微为阳气不足之脉，尺中小紧为感受外邪之象。
要点三胸痹主证瓜蒌薤白白酒汤证原文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌薤白白酒汤方：病因病机：寸口沉取而迟，是上焦阳虚，胸阳不振之象；关上出现小紧，是中焦（胃）有停饮，阴寒内盛之征；上焦阳虚，则痰饮上乘，以致阴邪停聚于胸中，故有此种脉象。
病机皆由“阳微阴弦”，阳虚邪闭而成。
阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气；胸背之气痹而不通，势必影响肺气不能宣降，故喘息咳唾。
证候：“喘息咳唾，胸背痛，短气”是胸痹病的主证，而其中“胸背痛，短气”是辨证的关键。
辨证：上焦阳虚，痰饮上乘，胸阳痹阻不通。
治则：化痰散结，宣痹通阳。
方药：瓜蒌薤白白酒汤。
要点四胸痹急证薏苡附子散证原文：胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方：薏苡仁十五两大附子十枚（炮）病因病机：本证由于阳气衰微，阴寒痰湿壅盛，阳气不伸，胸阳闭塞，可见胸中痛剧；阳气不达四肢，见四肢逆冷。
证候：胸中痛剧，四肢逆冷，尚可见舌淡苔白而滑，脉象沉伏，或涩，或微细而迟，或紧细而急。
《金匮要略》重要条文和名词解释
《⾦匮要略》重要条⽂和名词解释《⾦匮要略》重要条⽂和名词解释★为掌握背诵条⽂，▲为熟悉熟读条⽂，其余的了解即可。
注：⼀到七所有的章节都是⽼师上课所画重点内容，奔豚⽓和胸痹病两个篇章主要根据同届五年制的重点添加⽽成，同学们尚需根据⽼师上课的内容进⾏修改。
脏腑经络先后病脉证第⼀★问⽈：上⼯治未病，何也？师⽈：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。
中⼯不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
★夫肝之病，补⽤酸，助⽤焦苦，益⽤⽢味之药调之。
酸⼊肝，焦苦⼊⼼，⽢⼊脾。
【01】★夫⼈禀五常，因风⽓⽽⽣长，风⽓虽能⽣万物，亦能害万物，如⽔能浮⾈，亦能覆⾈。
若五藏元真通畅，⼈即安和。
客⽓邪风，中⼈多死。
千般疢难，不越三条；⼀者，经络受邪，⼊藏府，为内所因也；⼆者，四肢九窍，⾎脉相传，壅塞不通，为外⽪肤所中也；三者，房室、⾦刃、⾍兽所伤。
以此详之，病由都尽。
若⼈能养慎，不令邪风⼲忤经络，适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能⽆犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服⾷节其冷、热、苦、酸、⾟、⽢，不遗形体有衰，病则⽆由⼊其腠理。
腠者，是三焦通会元真之处，为⾎⽓所注；理者，是⽪肤藏府之纹理也。
【02】★师⽈：病⼈脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在⾥，腰痛背强不能⾏，必短⽓⽽极也。
【09】▲问⽈：病⼈有⽓⾊见于⾯部，愿闻其说。
师⽈：⿐头⾊青，腹中痛，苦冷者死；⿐头⾊微⿊⾊，有⽔⽓。
⾊黄者，胸上有寒；⾊⽩者，亡⾎也，设微⾚⾮时者死；其⽬正圆者痉，不治；⼜⾊青为痛，⾊⿊为劳，⾊⾚为风，⾊黄者便难，⾊鲜明者有留饮。
▲师⽈：⼨脉沉⼤⽽滑，沉则为实，滑则为⽓，实⽓相搏，⾎⽓⼊藏即死，⼊府即愈，此为卒厥，何谓也？师⽈：唇⼝清，⾝冷，为⼊藏即死；如⾝和，汗⾃出，为⼊府即愈。
【11】▲问⽈：脉脱⼊藏即死，⼊府即愈，何谓也？师⽈：⾮为⼀病，百病皆然。
譬如浸淫疮，从⼝起流向四肢者可治，从四肢流来⼊⼝者不可治；病在外者可治，⼊⾥者即死。
中医对胸痹心痛的认识及治疗
中医对胸痹心痛的认识及治疗目录一、病因病机 (1)2、现代认识 (2)1. 关于胸痹的病因病机分析 (2)2. 胸痹的辨证施治原则 (2)三、辨证论治 (3)1.胸痹心痛病机特点 (3)2.胸痹心痛证治特点 (3)四、中医药治疗 (3)1.从脏腑论治 (3)2.从络论治 (4)3.从痰瘀论治 (4)4.辨证分型治疗 (4)五、其他治疗 (4)摘要：“胸痹”一病仲景《金匮要略》一书，首先做了较系统的论述。
痹者，闭也，仲景以胸中阳气不足，阴寒内盛，胸阳闭阻不通而立论。
胸痹心痛相当于现代医学之冠心病(心绞痛)，为冠状动脉供血不足引起心肌急剧的、暂时的、缺血与缺氧所致的临床综合征。
中医学治疗本病有一定的优势本文就治疗及中医对胸痹心痛的认识及治疗作一综述。
关键词：胸痹心痛病因病机现代认识辨证论治中医药及其他治疗胸痹心痛既是临床常见病，多发病，亦是威胁人类生命危证之一，胸痹，心痛语出自《金匮胸痹心痛短气病脉症并治》篇。
痹者，闭也，张仲景以胸中阳气不足，阴寒内盛，胸阳闭阻不通而立论。
胸痹心痛是由于正气亏虚、饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷，疼痛为主要临床表现的一种病证。
轻者偶发短暂轻微的胸部沉右隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。
常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。
多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。
从内经开始，对起就有深刻的认识，《素问·举痛论》云:“帝曰:愿闻人之五脏卒痛，何气使然?歧伯对曰:“经行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。
《灵枢·厥论》亦有记载:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。
另从治疗方面《内经》已有“心病宜食薤”的记载。
张仲景实乃据《内经》之要义，阳虚无以行气化的经旨，而专论胸痹心痛急重证的，并结合实践总结出其病理及表现规律，如正邪相离，阳气暂行，则痹痛休止;未发则如常人，轻发则因邪实而见短气不足以息;典型发作者则有胸痛，心痛，短气;重发作则“胸痹不得卧，心痛彻背”;并具体拟制出瓜蒌薤白半夏汤等方剂以行救治。
《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会.
19益气通络法本法刘老常用于面神经麻痹。
刘老认为:“建中央以运四旁”在于气,“培后天以养先天”在于精。
中气一壮,百脉贯通,气行则麻木自已,养正则滞着自除。
故刘老立益气通络法,用此法治疗面神经麻痹,疗效甚捷。
面神经麻痹属中医“中风”范畴,即《金匮要略》所云“浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”之证。
如治1例产后气血两虚、营卫失从的患者,出血、流汗过多,腠理空虚,抵抗力弱,风邪乘虚而入,损伤络脉,以致面瘫口歪,眼闭合不全,麻木不仁,口水不收。
治宜益气健脾,疏风通络,方用黄芪四君健脾以益其气,归芍二至养阴以活其血,三五七散(淮山药、枣皮、附片摄纳肾阳以固其根本,全蝎、蜈蚣疏风通络以治其标。
《医学衷中参西录》云:“蜈蚣走窜力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。
”外用蓖麻仁30g ,研细,鳝鱼血调敷患侧面部。
服药14剂,口眼歪斜明显好转,以六君子汤合三五七散而收功。
此诸药相配,以扶正为主,培后天以养先天,所谓“滋苗者必溉其根”是也。
(收稿日期:2009-11-25编辑:蔡铁如《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会盛小刚,潘光明,赖仁奎,吴瑜,郑朝阳(广东省中医院,广东广州510120[摘要]《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》篇是中医学对冠心病病机和治疗的一个概括性的描述。
广东省中医院根据其理论和经方,结合现代疾病的变化,应用于冠心病的治疗积累了一定经验。
[关键词]胸痹;心痛;《金匮要略》;冠心病[中图分类号]R222.3[文献标识码]B [文章编号]1672-951X (201008-0015-02冠心病因冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛或狭窄而致冠状动脉供血不足,可引起心肌缺血、缺氧改变。
近代医家金寿山认为,《金匮要略》之胸痹即冠心病心绞痛。
笔者以《金匮要略·胸痹心痛短气》篇中的理论、经方为指导,结合现代疾病的变化,在冠心病的治疗中要取得良好疗效。
胸痹心痛短气病脉证治第九综合练习题
胸痹心痛短气病脉证治第九综合练习题一、名词解释1．阳微阴弦2．心中痞3．胁下逆抢心4．诸逆5．心悬痛二、填空1．夫脉当取，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。
2．胸痹不得卧，心痛彻背者，。
3．胸痹缓急者，主之。
4．心中，诸逆，心，桂枝生姜枳实汤主之。
5．心痛彻背，背痛彻心，主之。
6．胸痹轻证以，为主要症状。
其偏于水饮者，用宣肺利气化饮；偏于气滞者，用行气降逆散结。
7．胸痹典型证，以为主方。
一、单项选择题1．胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，治宜（）A．栝蒌薤白半夏汤B．枳实薤白桂枝汤C．栝蒌薤白白酒汤D．桔枳姜汤 E．桂枝生姜枳实汤2．心痛彻背，背痛彻心，治宜（）A．栝蒌薤白半夏汤B．薏苡附子散C．乌头赤石脂丸D．桂枝生姜枳实汤E．枳实薤白桂枝汤3．下列方剂中，乌头与附子同用的方剂是（）A．大乌头煎B．乌头汤C．乌头赤石脂丸D．乌头桂枝汤E．乌梅丸4．胸痹的典型症状是（）A．喘息咳唾，胸背痛，短气B．胸中刺痛 C．咳喘，不能平卧D．心痛彻痛，背痛彻心E．胸闷气短5．主治“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”偏实者宜用（）A．栝蒌薤白白酒汤B．栝蒌薤白半夏汤C．枳实薤白桂枝汤D．桂枝生姜枳实汤E．桔枳姜汤6．胸痹基本治法是（）A．活血通络B．活血化瘀C．宣痹通阳D．温助心阳E．活血理气7．主治“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”偏虚者宜用（）A．炙甘草汤B．生脉散C．人参汤D．栝蒌薤白白酒汤E．桂枝生姜枳实汤8．主治“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂是（）A．栝蒌薤白白酒汤B．栝蒌薤白半夏汤C．枳实薤白桂枝汤D．乌头赤石脂丸E．桂枝生姜枳实汤9．胸痹心痛篇中以心痛彻背为主症者，除乌头赤石脂丸证外还有（）A．人参汤证B．薏苡附子散证 C．栝蒌薤白白酒汤证D．栝蒌薤白桂枝汤证E．栝蒌薤白半夏汤证10．胸痹急证治宜（）A．乌头赤石脂丸B．薏苡附子散C．栝蒌薤白白酒汤D．栝蒌薤白半夏汤E．枳实薤白桂枝汤11．“胸痹，胸中气塞，短气”偏于气滞者，宜选（）A．桂枝生姜枳实汤B．桔枳姜汤C．茯苓杏仁甘草汤D．栝蒌薤白半夏汤E．枳实薤白桂枝汤12．桂枝生姜枳实汤的症状是（）A．心痛彻痛，背痛彻心B．胸中气塞，短气C．喘息咳唾，胸背痛，短气D．胸痹不得卧，心痛彻背E．心中痞，诸逆，心悬痛13．下列治疗胸痹诸方中，哪首方剂以扶正固本为主（）A．枳实薤白桂枝汤B．栝蒌薤白半夏汤C．栝蒌薤白白酒汤D．薏苡附子散E．人参汤14．胸痹心痛的病机为（）A．上焦阳虚B．经脉闭阻C．痰涎壅盛D．中焦阳虚E．阳微阴弦15．栝蒌薤白白酒汤的功效为（）A．豁痰开窍，行气止痛B．温阳益气，活血通痹C．宣肺化饮，理气散结D．宣痹通阳，降逆除满E．宣痹通阳，豁痰利气16．胸痹轻证见症为（）A．胸痹缓急B．心痛彻背，背痛彻心C．胸痹不得卧，心痛彻背D．胸中气塞，短气E．胸背痛，喘息咳唾，短气17．以下各方，哪一方无附子（）A．桂枝芍药知母汤B．八味肾气丸C．乌头赤石脂丸D．栝蒌瞿麦丸E．乌头汤18．以下各方，需要酒煎者为（）A．栝蒌桂枝汤B．半夏干姜散C．生姜半夏汤D．桂枝生姜枳实汤E．栝蒌薤白半夏汤19．栝蒌薤白半夏汤的功效为（）A．豁痰通阳，宣痹止痛B．通阳散结，和胃止呕C．宽胸理气，软坚散结D．宣肺化饮，降逆止呕E．理气化痰，通阳活血20．桂枝生姜枳实汤的功效为（）A．温阳散寒，消痞降逆B．辛温解表，降逆止呕C．通阳破气，解表化饮D．调和营卫，和中散寒E．外散风寒，内消水饮21．栝蒌薤白半夏汤证的病机为（）A．胸阳痹阻，痰浊壅盛B．胸阳痹阻，饮阻气滞C．胸阳痹阻，寒湿内困D．胸阳痹阻，气结上逆E．胸阳痹阻，水气凌心22．人参汤的药物组成为（）A．人参、吴茱萸、生姜、大枣B．人参、饴糖、蜀椒、干姜C．人参、半夏、白蜜D．人参、半夏、干姜、生姜E．人参、白术、干姜、甘草四、多项选择题1．茯苓杏仁甘草汤证包括（）A．胸中气塞B．短气C．咳嗽D．吐涎沫E．心下痞满2．下列方剂中用酒的有（）A．栝蒌薤白白酒汤B．枳实薤白桂枝汤C．栝蒌薤白半夏汤D．乌头赤石脂丸E．桔枳姜汤3．下列方证中具有“心痛彻背”症状者为（）A．栝蒌薤白白酒汤证B．栝蒌薤白半夏汤证C．薏苡附子散证D．茯苓杏仁甘草汤证E．乌头赤石脂丸证4．胸痹病的主脉为（）A．尺中小紧B．关上小紧数C．寸口关上微D．寸口关上小紧E．寸口脉沉而迟5．治疗阴寒痼结的心痛方剂中需有（）A．炮附子B．细辛C．干姜D．乌头E．桂枝6．具有治疗“心中痞”主症的方剂是（）A．桔枳姜汤B．茯苓杏仁甘草汤C．人参汤D．枳实薤白桂枝汤E．桂枝生姜枳实汤7．主治“心痛彻背，背痛彻心”方剂的组成有（）A．乌头、蜜B．附子、赤石脂C．栝蒌、薤白D．甘草、细辛E．干姜、蜀椒8．下列方剂中用炮附子的有（）A．附子粳米汤B．乌头赤石脂丸C．桂枝附子汤D．薏苡附子散 E．四逆汤9．枳实薤白桂枝汤的煎煮法为（）A．先煮枳实、薤白B．先煮枳实、厚朴C．后内诸药D．去滓、内诸药E．诸药同煎10．乌头赤石脂丸在制剂与服法上有哪些要求（）A．蜜为丸B．先食服一丸，日三服C．小量增加D．以知为度E．酒饮下11．“阳微阴弦”的含义是（）A．浮取微、沉取弦B．寸口关上微、尺中小紧C．脉的太过与不及D．寸脉微、尺脉弦E．上焦阳虚、阴寒内盛12．下列哪些方剂具有栝蒌、薤白（）A．栝蒌薤白白酒汤B．枳实薤白桂枝汤C．栝蒌牡蛎散D．栝蒌桂枝汤E．栝蒌瞿麦丸五、简答题1．胸痹心痛病的病因病机是什么？2．胸痹病的基本治法是什么？3．为什么“胸痹，胸中气塞，短气”既能用茯苓杏仁甘草汤治疗，又能用桔枳姜汤治疗？4．乌头赤石脂丸的适应症是什么？其功效及方药组成如何？5．对胸痹急证如何辨证施治？6．仲景治疗胸痹，为什么有用酒煎、有用水煎？六、论述题1．仲景用具有栝蒌、薤白的方剂有哪些？其异同点是什么？2．如何区别桂枝生姜枳实汤与枳实薤白桂枝汤证治？3．栝蒌薤白半夏汤与乌头赤石脂丸均治“心痛彻背”，试述其区别？4．试述桂枝生姜枳实汤与桔枳姜汤的异同点？5．同为胸痹病，为什么可用枳实薤白桂枝汤治疗？也可用人参汤治疗？§参考答案一、名词解释1．阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。
胸痹心痛短气病脉证治第九
（一）A型题（选项中只有一个正确答案，每题1分，共30 分）1.枳实薤白桂枝汤的方剂组成为（）A．枳实、薤白、桂枝、白酒 B．枳实、薤白、桂枝、栝蒌、厚朴C．枳实、薤白、厚朴、桂枝、半夏 D．枳实、薤白、桂枝、厚朴、栝蒌、白酒E．枳实、薤白、桂枝、半夏、厚朴、栝蒌2.属《胸痹心痛短气病》篇中同病异治的方组是（）A.当归生姜羊肉汤B.当归芍药散C. 桂枝茯苓丸D. 附子汤3.胸痹心痛的主要病机是（）A.上焦阳虚B.经脉痹阻C.痰浊壅盛D.中焦阳虚E.阳微阴弦4.茯苓杏仁甘草汤对应的胸痹证型是（）A.胸痹主症阴寒偏盛B.胸痹重症痰浊偏盛C.胸痹轻症饮邪偏盛D.胸痹急症阴寒偏盛E.胸痹虚证气虚偏盛5.胸痹病，喘息咳唾较重，不能平卧，心痛彻背者，治宜栝萎薤白白酒汤加（）A.枳实B.半夏C.葶苈子D.附子E.桂枝6.《金匮》中胸痹心痛的主要病机是（）A．上焦阳虚 B．经脉痹阻 C．痰浊壅盛 D．中焦阳虚 E．阳微阴弦7.胸痹病，喘息咳唾较重，不能平卧，心痛彻背者，治宜栝萎薤白白酒汤加（）A.枳实B.陈皮C.半夏D.葶苈子E. 白芥子8.治“胸痹不得卧，心痛彻背”的方剂是（）A.栝蒌薤白白酒汤B.栝蒌薤白半夏汤C.枳实薤白桂枝汤D.乌头赤石脂丸E. 人参汤9.患者胸痛彻背、咳吐白粘痰、喘息不能平卧，舌苔白腻，关脉弦滑，治疗宜选用（）A.栝楼薤白白酒汤B.栝楼薤白半夏汤C.枳实薤白桂枝汤D.桂枝生姜枳实汤E.以上都不是10.刘某，男，73岁。
患冠心病，心机梗塞，住某军医院，脉证：心痛彻背，背痛彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌质紫黯，脉象沉细，本案属何种病证（）A.栝楼薤白白酒汤证B.栝楼薤白半夏汤证C.人参汤证D.枳实薤白桂枝汤证E.乌头赤石脂丸证11.张某，男，56岁，干部，2000年12月5日出诊。
该患者有胸闷憋气，左上胸阵发性疼痛3年，曽诊断为冠心病心绞痛。
今因天气寒冷而胸中憋闷加重，左上胸时有疼痛，其疼痛牵引到背部，短气，喘息咳唾，脉沉迟，舌质淡胖，苔白。
金匮要略复习思考题
⾦匮要略复习思考题《⾦匮要略》复习思考题脏腑经络先后病脉证并治第⼀1、《⾦匮》所论病症分类，阳病、阴病各指什么阴病：指内部脏腑的病证。
头痛、项、腰、脊、背、脚掣痛。
阴病：指外表经络的病证。
咳、上⽓、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、⼼痛、拘急。
2、“病者素不应⾷⽽反暴思之”的病机为何这是脏⽓为邪⽓所改变，⾷后可能引起发热。
3、“卒厥者，唇⼝青，⾝冷”其病机与预后…卒厥发⽣后，若唇⼝青，⾝冷，说明邪⽓内闭，⽓⾎瘀滞或阳⽓衰竭，属病⼊脏，预后不良。
（若⾝体温和，微汗⾃出，说明⽓⾎流通，属病在腑，较易治愈）4、“治未病”的含义指治未病的脏腑⼈是还⼀个有机整体，⼀脏有病，可影响他脏，故上⼯除治已病之脏外，亦注意调治未病之脏腑，以防⽌疾病传变。
上⼯知晓肝病实证易传脾的规律，故在治肝的同时，即注意调补未病之脾，以防肝病及脾。
5、五邪中⼈的特点风属阳邪，其性散漫，多在午前侵犯肌表，患者脉多浮缓。
寒属阴邪，其性紧束，常在暮时中于经络之⾥，患者脉多紧急。
%湿邪其性类⽔，重浊下流，常伤于⾝体下部，或以流注关节为主。
雾邪为湿中轻清之邪，易伤于⾝体上部，以侵犯⽪腠为主。
饪之邪如膏粱厚味等，易损伤脾胃，或形成宿⾷。
6、《⾦匮》论脉有⼏种意义“病⼈脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在⾥”论脉象主病随部位不同⽽有差异。
如⼨脉属阳，存脉浮则病多在表，是正其抗邪于表之证，脉多浮⽽有⼒；尺脉属阴，尺脉浮则病在⾥，多是肾阴不⾜，虚阳外浮之象，脉多浮⽽⽆⼒{7、“未⾄⽽⾄，⾄⽽不去，⾄⽽不⾄，⾄⽽太过”的含义若⽓候与时令不符，则为反常⽓候，易导致⼈体发⽣疾病。
如冬⾄之后的60天，正当⾬⽔节，此时阳⽓开始⽣长，⽓候逐渐转暖。
如未到⾬⽔节⽽⽓候已经温暖，这是时令未到，⽓候已到，为“未⾄⽽⾄”；如已到⾬⽔节⽽⽓候尚未温暖，这是时令已到⽽⽓候未到，为“⾄⽽不⾄”；如已到⾬⽔节，⽓候仍然寒冷，这是时令已到，⽽严寒当去不去，为“⾄⽽不去”；如已到⾬⽔节，⽓候却象盛夏般的炎热，这是⽓候⾄⽽太过，为“⾄⽽太过”。
金匮要略
金匮要略《金匮要略方论》是我国现存最早的一部论治杂病的专著。
由东汉张机，字仲景所著。
原书共25篇，原著前22篇，共计原文398条，共载方剂205首，用药155味，用药频率最高是甘草。
首创以病为纲，辨病与辨证相结合的诊疗体系和以整体观为指导，创立了脏腑经络辨证的杂病诊疗方法。
名解：元真：指元气、真气。
客气邪风：外至曰客，不正曰邪，指能够致病的不正常的气候。
目如脱状：是形容两目胀突，有如脱出的样子。
胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。
胠：指胸胁两旁当臂之处。
胸痹：因胸中阳气闭塞不通而致的以心胸部痞闷不舒，甚则疼痛为主症的一类疾病。
雷鸣切痛：雷鸣，形容肠鸣的声音；切痛，腹痛的厉害。
白汗：指因剧痛而出的冷汗。
目窠上微拥：即指两眼胞微肿。
血分：是由于瘀血内阻，气滞水停而形成的水气病，是先有经闭，后有水肿。
水分：是由于水湿停留，泛溢肌肤，阻滞血道而成，是先病水肿，后经水断。
脏腑经络先后病脉第一1. 问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。
（一）2.夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。
（一）（肝虚证治疗）3.夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。
若五脏元真通畅，人即安和。
客气邪风，中人多死。
千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。
以此详之，病由都尽。
（二）4.问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。
（十四）⑴杂病的基本病机：厥阳独行。
阴阳失衡是杂病发生的总病机。
⑵风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上⑵仲景预防疾病的思想是什么？①内养正气。
即“若人能养慎，不令邪风干忤经络”，“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”。
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心痛——心前区痛和胃脘痛的统称。
首见于《内经》“邪在心，则病心痛。” 后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、 也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。
胸痹心痛短气病脉证 治第九
林昌松 广州中医药大学《金匮》教研室
目的要求
【掌握】胸痹、心痛的辨证论治。 【熟悉】胸痹、心痛的病因病机。 【了解】胸痹、心痛和短气的概念及其合篇
的意义。 【背诵】条文：1、3、4、5、9。
重点
1、以“阳微阴弦”的脉理阐发胸痹心痛的 病因病机、典型症状及分型论治。
2、栝蒌薤白三方与人参汤证、茯苓杏仁甘草 汤证、橘枳汤证的鉴别。
讲解
1．如何判断为痰饮壅盛？ “胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳
2．主症:
宣痹的薤白从8两减为3两。
胸痹不得卧，心痛彻背— 痰饮壅塞
胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；
心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。
3．治法:豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮
虚，心胸阳气不足 阴弦——尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛，
水饮痰浊停留
讲解
1．临证时应注意脉象的太过与不及 太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱
●提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是 “知常达变”的医学思想的体现。
《医宗金鉴》：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。”
2．据脉论理阐述病机
[原文4] 胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白 半夏汤主之。
[提要] 痰饮上逆更甚的临床证治
胸痹：必备上条之证 不得卧：痰涎壅肺，肺气上逆 心痛彻背：心阳痹阻，脉络不通
[病机] 痰饮壅盛，胸阳痹阻 [治法] 加半夏祛痰开结，逐饮降逆
[方药] 瓜蒌薤白半夏汤
瓜蒌、薤白、白酒：通阳散结，豁痰下气 半夏：祛痰开结，逐饮降逆
[原文5] 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满， 胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人 参汤亦主之。
[提要] 胸痹虚实不同的证治
心中（下）痞：胃脘部痞塞不通 留气结在胸：饮气留结在胸中 胁下逆抢心：胁下气逆上冲心胸
• [病机] 胸阳痹阻，水饮痰浊由胸及胃
实：痰阻气滞，结于胸中 虚：心脾阳虚，阴寒相乘
偏实
“最虚之处，即是容邪之处”
[原文2] 平人无寒热，短气不足以吸者，实 也。
[提要]进一步阐明胸痹、心痛的病机。
平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。
病机：阴邪阻滞胸中
未发作——从缓治本，扶阳气之虚 发作时——从急治标，祛阴邪之盛
二、胸痹的辨证论治
胸痹证治
•典型证---栝蒌薤白白酒汤 •重证—栝蒌薤白半夏汤 •实证—枳实薤白桂枝汤 •虚证—人参汤 •轻证—茯苓杏仁甘草汤
—桔枳姜汤 •急证—薏苡附子汤
[原文3] 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气， 寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白 酒汤主之。
[提要]论述胸痹病的典型证治
喘息咳唾：痰饮上乘，肺气失降 胸背痛：阳虚邪痹，气机不通 短气：阳气失布，气不顺接 寸口脉沉而迟：上焦阳虚，胸阳不振 关上小紧数：即弦，阴寒上乘阳位
病机 ： 胸阳痹阻，痰留气逆
[治法] 通阳散结，豁痰下气 [方药] 瓜蒌薤白白酒汤
瓜蒌：宽胸涤痰 薤白：辛温通阳，豁痰下气 白酒 ：开痹行阳，上行以助药力
讲解
1．主症： 胸背痛，短气—辨证关键。 喘息，咳唾－可见于其它疾病（特异性差）
2．脉象： 寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微 关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦
4．方药:栝楼薤白半夏汤
病案举例
朱某，患胸痛，以膻中周围为甚，波及乳上 两胸膺部感胸闷气短，脉象沉迟，苔白微腻。处 方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、砂仁、茯 苓等，每剂加镇江米醋三匙同煎（前曾服该方四 剂，因未加米醋无效），连服五剂，痛止。米醋 酸敛温行，可敛其下焦之阴而温其上焦之阳，与 病机亦甚合拍。
2）症状相似 4）相互影响
原文讲解
（一）胸痹心痛的病因病机
[原文1]师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴 弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。 今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其 阴弦故也。
[提要]通过脉象论述胸痹心痛的病因和基 本病机
太过——脉象盛于正常，主邪气盛 不及——脉象弱于正常，主正气虚 阳微——寸口属阳，主心胸，说明上焦阳
3．治法： 通阳宣痹，豁痰利气
讲解
4．方药： 栝楼薤白白酒汤 栝楼实 薤白 白酒（亦做溶媒）
★以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。
★迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。 《医宗金鉴》
临床应用
腑气不实：瓜蒌壳 大肠燥结：瓜蒌仁 肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁
金、川楝子 停痰留饮：苏子、白芥子、法夏 血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡 白酒：米酒、高梁酒、绍兴酒、米醋
症：病情急，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，
短气——是一种症状，指呼吸短促不能相续。
概述
三病概念
胸痹： 以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至 疼痛为主证。
心痛： 以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼 痛，以心痛彻背为主要特点。
短气： 为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。
胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”
二、合篇意义
1）病位相近 3）病机相同
阳微阴弦
# 脉象 寸脉微，尺脉弦 # 病机 上焦阳虚，胸阳不振
下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦） 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。
讲解
3．病机关键： 在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”
4．阳微、阴弦二者缺一不可。 “今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其
阴弦故也。”
胸痹成因
阳微阴弦：上焦阳气不振，下焦阴邪内盛， 以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之 位，凝聚于心胸，痞塞阳气升 降之道路，产生胸痹。
难点
1、“阳微阴弦”含义？ 2、栝蒌薤白半夏汤与栝蒌薤白白酒汤证的鉴
别。 3、枳实薤白桂枝汤与人参汤主治证为何迥异？ 4、“关上小紧数”之“数”字如何理解？ 5、心痛轻证与重证的证治。 6、薏苡附子散方义。
概说
一、概念 胸痹——胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。
首见于《内经》，本篇正式提出胸痹名称，并 论述病机、症状、治法、方药。