阿片受体及麻醉镇痛药

肾上腺皮质激素基本结构
hydrocotisone
肾上腺皮质激素类药物 (1)
hydrocotisone
肾上腺皮质激素类药物 (2)
肾上腺皮质激素类药物 (3)
F
F
一、糖皮质激素类药物 glucocorticoids, GCS
（一）糖皮质激素的生理功能
在生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响正常物质代 谢过程，是维持其自身稳定的重要物质； 超生理剂量时, 影响物质的代谢，还可产生抗炎、免疫抑 制等药理作用。
4.局部反应
胰岛素急性耐受病例：
肺炎休克患者，深昏迷24小时以上，抢救过程中数次查
血糖均在38.85-44.4mmol/L，采取抗感染、补液、纠正酸中 毒等措施，同时静脉滴注常规胰岛素5060u，皮下注射40u， 最后一次400u加在10ml Nacl 中快速静脉推注，但患者血糖 仍为44.4mmol/L，患者最终抢救无效死亡。
［ 体内过程 ］
1. 药物吸收途径多
2. 有特异性的血浆结合蛋白——皮质激素转运蛋白 CBG
3. GCS经肝脏代谢，代谢产物经肾脏排出
［ 临床应用 ］
1. 替代疗法
肾上腺皮质功能不全症（如addison's disease）
2. 严重感染
3. 超敏反应性疾病（变态反应性疾病）
4. 抗休克 5. 血液系统疾病 6.局部用药
2) 抑制肉芽组织形成 3) 诱导炎症细胞凋亡
致炎因子 糖皮质激素类药物 Nhomakorabea细胞膜磷脂
PLA2 aspirin 环氧酶 PG AA 脂氧化酶 HPETE （ -） 脂皮素 (Lipocortin LC) 脂调素 Lipomodulin（中性粒细胞） 巨皮素 macrocortin （巨噬细胞） 肾皮素 renocortin （肾脏细胞）
• 对血管反应的影响：
– 提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛 细血管的通透性。
• 在应激反应中的作用：
– 环境中一切有害刺激，如感染、中毒、创伤等因素 作用于机体，可引起应激反应。此时，糖皮质激素 分泌相应增加，能增强机体的应激能力。
甾体类激素——基因表达学说
反应区
（二）糖皮质激素的药理作用
第六章 激素类药物
教学目的：掌握糖皮质激素、胰岛素及口服 降糖药的药理作用、作用机制、临床应用、 不良反应；了解盐皮质激素及促肾上腺皮质 激素的临床作用。 课时数：4 课时。
• 内分泌药理回顾
– – – – – – 替代疗法 类固醇类似物研究的高潮 避孕药（改变激素化构，防止肝脏破坏） 内分泌抑制药（硫脲类化合物） 口服降糖药 激素对抗药（三苯氧胺、米菲司酮）
增敏剂)
Ⅲ型糖尿病 Ⅳ型糖尿病
降血糖药
胰岛素 口服降血糖药
一、胰岛素
胰岛素作用原理
[作用机制]
胰岛素与受体结合形成复合物，激活靶细胞膜，通过信使 系统调节细胞内各种酶活性，产生一系列生物效应。 第一步：激活细胞内信使系统（磷脂酰信使系统） 第二步：进行细胞内双信使调控 细胞膜：DAG 细胞浆：IP3
• 脂肪代谢：
– 糖皮质激素能加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合
成。 – 分泌过多时，可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分 布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。
• 对水盐代谢的影响：
– 对水的排除有影响，缺乏时会出现排水困难
• 对血细胞生成与破坏的影响：
– 增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能。
BP
内脏血管代偿性收缩 内脏血管灌注降低
酸中毒
低氧
缺血 糖皮质激素 类药物
溶酶体破裂
蛋白水解酶 组织蛋白酶 D 血浆蛋白（激肽原） 心肌抑制因子（MDF） 网状内皮 系统抑制 内脏血管 持续收缩
心输出量降低
心肌抑制
休克时MDF形成及糖皮质激素抗休克机制
4. 其它作用
血液系统：刺激骨髓造血
中枢神经系统：GABA减少，中枢兴奋
［ 不良反应 ］ 1.长期大量用药 1)医源性肾上腺皮质功能亢进 2)诱发加重感染 3)诱发加重溃疡病 4)其它 2. 停药反应
1)医源性肾上腺皮质功能不全
2)反跳现象
下丘脑 腺垂体 肾上腺皮质 盐皮质激素 代 谢 作 用 不 良 反 应 水 钠 潴 留 水 肿 高 血 压 排 钾 糖皮质激素 外源性糖皮质激素
[临床应用]
1.糖尿病 1型 2型 糖尿病并发症 2.高血钾 3.急性心肌梗塞时的心律不齐 葡萄糖、胰岛素、kcl组成极化液（GIK) 4.其它 精神分裂症 营养不良、消瘦、胃下垂 乙醇中毒
[不良反应]
1.低血糖 血糖浓度（mmol/L) 3.9—4.4 2.8—3.9 <2.2
参考资料： 张德昌主编，《医学药理学》，北京医科大学中国协和医科大学联 合出版社。
[药理作用]
1. 代谢作用 糖代谢 脂肪代谢 蛋白质代谢
钾离子转运
2. 促生长作用
糖代谢
• 胰岛素能促进全身个组织，尤其能加速肝细胞和肌
细胞摄取葡萄糖，并促进它们对葡萄糖的储存和利用。 肝细胞和肌细胞大量吸收葡萄糖后，一方面将其转化 为糖原储存起来，或在肝细胞内将葡萄糖转变成脂肪 酸，转运到脂肪组织储存；另一方面促进葡萄糖氧化 生成高能磷酸化合物，如ATP，作为能量来源。由于胰 岛素的上述作用，结果降低了血糖浓度。 • 胰岛素缺乏时，血中葡萄糖不能被细胞储存和利用， 因而血糖浓度升高，如超过肾糖阈（180mg/100ml）时， 从尿中排出葡萄糖并伴以尿量增加，发生胰岛素依赖 性糖尿病。
胰岛素制剂
[药物相互作用 ]
1.拮抗胰岛素作用的药物： 噻嗪类、速尿等——抑制内源性胰岛素分泌
GCS、肾上腺素、-R激动剂等——升高血糖
长期应用甾体激素避孕药——可能影响胰岛功能 2.加强胰岛素作用的药物： 保泰松 -R阻断剂——阻断低血糖时的代偿性升血糖作用 乙醇——抑制糖异生，减少肝脏的葡萄糖输出
泼尼松
20mg/日
（按给剂量的10%减量）
第一阶段： 每2-4周减少2mg，经过10-20周10mg/日；
第二阶段： 每月减少1mg，经过5个月 5mg/日； 第三阶段： 每月减少0.5mg，经过 5个月停药。
强的松
二、促皮质素、皮质激素抑制药
三、盐皮质激素 自学
第二节 胰岛素及口服降血糖药
脂肪代谢
胰岛素可以促进肝细胞合成脂肪酸，运送到脂肪细胞 贮存。此外，胰岛素还能抑制脂肪分解。 • 胰岛素缺乏时不仅引起糖尿病，而且引起脂肪代谢紊乱， 出现血脂升高，动脉硬化，引起心血管系统发生严重病 变。
蛋白质代谢 胰岛素对于蛋白质代谢也非常重要。它促进氨基酸进入细 胞，然后直接作用于核糖体，促进蛋白质的合成。它 还能抑制蛋白质分解。
（二）双胍类 biguanides
[药理作用及作用机制] 1. 降血糖作用 促进组织对葡萄糖的摄取、利用 增加组织中糖的无氧酵解 抑制肠道吸收葡萄糖
抑制肝糖原异生
对抗血液中升高血糖的物质 2.抑制肠道吸收维生素B12 3.降低血脂
[临床应用]
用于轻症非胰岛素依赖性糖尿病，特别是有肥胖病人。 [不良反应] 严重的不良反应是乳酸性酸血症，甚至发生酮尿，降 糖灵的此一反应发生率高达50%，发生后死亡率也较高。
• 糖代谢：
正常量：对抗胰岛素，使血糖升高，维持血糖的正常水 平和肝脏与肌肉的糖原含量。
过量时：糖皮质激素可引起血糖明显升高，有加重或诱 发糖尿病的倾向。
• 蛋白质代谢：
– 促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速 肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺 等肝外组织的蛋白质 分解，抑制其合成。 – 过量的糖皮质激素可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、 皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良 等。
二、口服降血糖药 （一）磺酰脲类 sulfonylureas，SU
[药理作用及作用机制]
1.降血糖作用
对胰腺的作用
促使胰岛细胞释放胰岛素。
胰腺外作用 增加外周组织对胰岛素的利用并促进糖原合成，抑制糖 原分 解 使胰岛素受体上调 降低血液中游离脂肪酸的浓度，间接提高胰岛素的作用 2.对水的排泄作用（氯磺丙脲） 3.对凝血功能的影响（格列齐特）
（四）胰岛素增敏剂（insulin sensitizer）
噻唑烷酮类化合物：
罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮等
[作用机制] 竞争性激活过氧化物酶-增殖体受体（PPAR),调节胰岛素反应 性基因的转录。
（五）促胰岛素分泌剂
瑞格列奈：可以模仿胰岛素的生理分泌。
“餐时血糖调节剂”
[应用] II型糖尿病患者，包括老年及糖尿病肾病患者。
[临床应用]
1. Ⅱ型糖尿病； 2. 尿崩症（氯磺丙脲） [不良反应]
1.低血糖； 2.其它反应 3.药物失效：早期失效（1-6个月） 晚期失效（1-2年） [药物相互作用] 由于磺酰脲类有较高的血浆蛋白结合率，因此在蛋白结 合上能与其他药物（如保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉 素、双香豆素等）发生竞争，使游离药物浓度上升而引起底 血糖反应。
（三）-葡萄糖苷酶抑制剂 alpha-glucosidasease inhibitors
阿卡波糖（ acarbose，拜糖平）德国拜尔药厂 伏格列波糖（Voglibose，倍欣）日本武田药品工业株式会社 口服后能竞争拮抗性地抑制肠道内 -葡萄糖苷酶抑制剂， 从而延缓了糖类的消化和吸收，以改善餐后高血糖。
磺酰脲类
降血糖药
胰岛素
双胍类
口服降血糖药 -葡萄糖苷酶抑制剂
胰岛素增敏剂
促胰岛素分泌剂
思考题：
1. 糖皮质激素有哪些主要临床用途？
2. 结合糖皮质激素的药理作用阐述其主要不良反应。 3. 糖皮质激素对炎症早期抗炎作用机制有那些。 4. 口服降血糖药磺酰胺类与双胍类作用机制与应用有何不同？