麻醉性镇痛药的临床应用及不良反应的处理
阿片类镇痛药的不良反应预防和处理
阿片类镇痛药的不良反应预防和处理镇痛药的不良反应影响治疗方法的选择，只有正确认识镇痛药物的不良反应才能安全有效地使用镇痛药物，才能制定出最适合每一个患者的治疗方案，最大限度地发挥镇痛药物或药物组合的药理作用。
阿片类镇痛药的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时，而非阿片类镇痛药物的不良反应则常发生于长期持续用药一段时期后。
阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的反应，只有便秘可能长期持续存在。
防治阿片类药物的不良反应与疼痛治疗本身同样重要，应把预防和处理阿片类镇痛药物不良反应的措施视为镇痛治疗计划的重要组成部分。
一、便秘便秘是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需使用缓泻剂预防便秘。
患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘不良反应产生耐受，因此，便秘不仅出现于用阿片类药物初期，而且还会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。
某些患者使用阿片类药物时，出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些患者的恶心呕吐症状。
因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。
医师一旦为患者用阿片类镇痛药物，就应该同时用预防便秘的缓泻剂。
1. 预防①多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动；②缓泻剂：适量用番泻叶、麻仁丸或便乃通等缓泻剂。
应告诉患者如何根据个体情况调节饮食结构、调整缓泻剂用药剂量，并且养成规律排便的习惯。
如果患者 3 天未排大便就应给予更积极的治疗。
2. 治疗①评估便秘的原因及程度；②增加刺激性泻药的用药剂量；③重度便秘可选择其中一种强效泻药( 容积性泻药) ：硫酸镁30~60ml ，qd ，比沙可啶2~3 片，qd ，比沙可啶直肠内灌肠，qd ；乳果糖30~60ml ，qd ：山梨醇30ml ，q12h ，连用 3 次，继后必要时重复用药；④必要时灌肠；⑤必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。
二、恶心、呕吐阿片类药物引起恶心呕吐的发生率约30 ％，一般发生于用药初期，症状大多在4~7 天内缓解。
阿片类镇痛药物在肝功能不全患者中的应用_及不良反应
1. Hasselstr J, et al。The metabolism and bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin Pharmacol. 1990;29(3):289-297. 2. Howard S.Smith et al. Opioid Metabolism. Mayo Clin Proc.July 2009;84(7)613-624 3.D’Honneur et al. Compared plasm and CNF concentrations of morphine glucuronides in patients with normal renal function and renal failure.1994 4.药品说明书
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癌痛量化评估
数字分级法(NRS) 将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛， 10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛 程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6）， 重度疼痛（7-10）。
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面部表情疼痛评分量表法：
适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存 在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
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吗啡
➢ 吸收
口服经胃肠，有首过消除，F=25%,血浆蛋白结合率 33.33%.
➢ 代谢
吗啡 吗啡+3-葡萄糖苷酸（M3G）+吗啡6-葡萄 糖苷酸（M6G）
➢ 排泄
主要经肾排泄，少量经乳腺排泄
20
吗啡
15镇痛药
3. 急性中毒：大剂量时可出现血压下 降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖 样瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的 主要原因。
措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。 人工呼吸、给氧抢救。
【禁忌症】
分娩止痛及哺乳妇女、支气管 哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑 制呼吸）、 颅脑损伤所致颅内压增 高及肝功能严重减退患者。
【特点】
1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用 为吗啡的1/10；
2. 抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；
3. 无镇咳、缩瞳作用；
4. 无止泻、致便秘作用；
5. 不延缓产程。
【用途】
1. 剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等； 2. 代替吗啡用于心源性哮喘 3. 麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、 恐惧情绪，减少麻醉药用量。 4. 人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人 工冬眠疗法。
＃北京市禁毒教育基地
镇痛药
成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。
镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。
美沙酮
1. p.o与注射均有效 2. 镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性 与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。
3. 多次用药有明显镇静作用。 4. 抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比 吗啡弱。 5. 适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也 用于戒毒。t1/2 35 h 。
1973 年国外学者用放射性标记的方法证实 大鼠脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。 阿片受体可分为：、、三种亚型。激动后可 产生不同的效应
1993 年阿片受体分子克隆成功。 阿片受体的发现，提示脑内可能存在相应 的内源性阿片样物质。 从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽（甲硫氨 和亮氨酸 ）、内啡肽，称为内源性阿片样肽， 具抗痛系统作用。
镇痛药
急性左心功能不全
肺水肿 肺换气功能降低 呼吸困难
扩血管、降低前后负荷
吗啡
降低呼吸中枢 对CO2敏感性
CO2潴留
呼吸急促、表浅 （呼吸中枢）
镇静
精神紧张
吗啡—不良反应
副作用:
恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿 少、排尿困难、胆绞痛、直立性低 血压等。
耐受性 成瘾性 急性中毒
依赖性
1. 身体依赖性
胞质
阿片受体
μ、δ、κ受体 65%氨基酸序列相 同：其7个跨膜区 段的氨基酸序列和 3个细胞内氨基酸 序列襻几乎相同， 而细胞外的2个氨 基酸序列襻和氨基 及羧基未端的氨基 酸序列差异较大。
镇痛作用机制
阿片受体的分布与效应
镇痛 欣快感 抑制呼吸、 镇咳 缩瞳
第三脑室、中脑导水管 周围灰质、脊髓背角区
【吗啡的药理作用】
⑵抑制呼吸：
①治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液 CO2张力的敏感性，同时抑制呼吸中枢， 使呼吸频率减慢，潮气量降低。 ②急性中毒时呼吸频率可减至2-3次/ 分，最后呼吸停止，呼吸抑制是吗啡急 性中毒致死的主要原因。
镇咳
⑶其他作用:
直接抑制咳嗽中枢,咳嗽反射减轻
缩瞳
兴奋副交感神经；针尖样瞳孔为其中毒特征
恶心呕吐
兴奋延脑CTZ（催吐化学感受区）
【吗啡的药理作用】
2. 平滑肌
⑴消化系统 胃肠道: 通过局部及中枢抑制作 用，减弱便意和排便反射，引起 便秘，用于止泻。
【吗啡的药理作用】
2.平滑肌
（2）消化系统 胆道: 治疗量吗啡引起胆道平滑 肌和括约肌收缩，使胆汁排出受 阻，胆囊内压升高诱发胆束核 中脑盖前核
吗啡的药理作用
中枢 外周
镇痛 抑制呼吸 镇咳 缩瞳
镇痛药
2.镇痛：可待因为弱效阿片类药物，能与脑中 的阿片受体结合，模拟内阿片肽，并产生激动作 用。激活脑内抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢 镇痛作用。镇痛作用仅为吗啡的1/12～1/7，但强于 一般解热镇痛药，作用持续时间与吗啡相似；多用 于中度疼痛的治疗，与解热镇痛药并用有协同作 用。其镇痛效果部分源于代谢产物吗啡，与吗啡有 交叉耐受性。 镇静作用不明显；药物成瘾性弱于吗啡，但仍 属限制性应用的精神 药品。
（2）抑制呼吸：镇痛剂量的吗啡明显降低呼吸中枢对 CO2的敏感性，使呼吸频率减慢、潮气量降低；剂量增大， 则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分。引 起呼吸麻痹而死亡，是吗啡急性中毒的主要死因。 （3）镇咳： 吗啡抑制延髓咳嗽中枢，有强大的镇咳作 用。因成瘾性强，少用于镇咳药使用。 （4）其他：兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小，针尖 样瞳孔为其中毒特征。吗啡可兴奋延脑催吐化学感受区 （CTZ）引起恶心、呕吐。还可促进垂体后叶素释放抗利尿 激素。抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放 而致血中LH（黄体生成素）、FSH（卵泡刺激素）和ACTH （促肾上腺皮质激素）水平降低。
阿片类生物碱及其合成品： 强大镇痛作用； 各种原因引起的急慢性疼痛； 有明显呼吸抑制、镇静和欣快等中枢作用； 长期使用易致耐受性、依耐性和成瘾性；
这类药被称为麻醉性镇痛药，药政管理上 列为“麻醉药品”，国家颁布《麻醉药品管理 条 例》，对生产供应和使用都严格加以管理和 限制。
阿片生物碱类镇痛药
其他镇痛药
四氢帕马丁
延胡索中提起的生物碱，四氢帕马丁（延胡索乙素）为 消旋体。有效部分为左旋体，即罗通宁。服药后10~30min 起效，持续2~5小时，镇痛作用与阿片受体无关。 对慢性持续性钝痛效果较好，可用于胃肠和肝胆系统钝 痛、一般性头痛、痛经及分娩痛。对产程及胎儿几无影响。 本品尚有镇静、催眠作用。
麻醉药品精神药品临床应用PPT课件
• 不良反应 :同吗啡类似，包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等，
但反应较轻；过量使用可引起呼吸中枢抑制；长期连续使 用可产生药物依赖
精神药品临床应用指导原则
精神药品是指直接作用于中枢神经系统，
能使之兴奋或抑制，连续使用能 产生精神依赖性的药品。
第一类精神药品 第二类精神药品
用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢 抑制剂，以免引起毒性反应。
镇静催眠药物
六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用 1、器质性精神障碍 2、精神活性物质所致精神障碍 3、中毒所致精神障碍 4、精神分裂症 5、抑郁症 6、双向情感障碍 7、神经症中的各种形式的焦虑障碍
中枢兴奋药物
中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限， 最多用于儿童注意缺陷多动障碍、成年注 意缺陷多动障碍。此外可以用于发作性睡 病。
• 禁用：急性闭角型青光眼，未治疗的开角型青光
眼、对本药过敏、妊娠期妇女、6个月内的儿童。
毒品
指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻 醉药品和精神药品。
毒品的危害： “毁灭自己，祸及家庭，危害社会。”
医源性药物依赖的防范与报告
• 药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一
4、强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗， 如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药， 强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。
医师的权力和责任
5、对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和 次数上应放宽。但使用管理应严格。
6、住院或非住院患者因病情需要使用控（缓） 释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓 解病人的剧痛。
麻醉药品、精神药品的临床应用
内容
麻醉药品临床应用指导原则
卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知卫医发[2007]38号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对麻醉药品临床应用的管理，保证麻醉药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定，我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。
现予发布施行。
医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行，并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医学会。
附件：麻醉药品临床应用指导原则二OO七年一月二十五日附件：麻醉药品临床应用指导原则前言药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。
麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。
为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。
麻醉药品应用指导原则
麻醉药品临床应用指导原则
医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯 彻和落实各项法律法规，加强管理，保证正确 使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓 解疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛 的理想目标。
谢谢
麻醉药品临床应用指导原则
2. 定期再评价： 关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、 治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每 月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性 （如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不 良反应、情绪变化）及患者的依从性。
麻醉药品临床应用指导原则
（三）制定治疗计划和目标： 规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛， 最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的 心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。 控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小 于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3 次。
麻醉药品临床应用指导原则
一、疼痛治疗的基本原则 规范的疼痛处理（Good Pain Management ， GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有 规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼 痛治疗过程中可能出现的并发症。
麻醉药品临床应用指导原则
（一）明确治疗目的： 缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括 身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护 和改善。
麻醉药品临床应用指导原则
（三）按时用药:是指止痛药物应有规律地按 规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用 止痛药,必须先定能控制患者疼痛的剂量,下 一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出 现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。
麻醉药品临床应用指导原则
（四）个体化给药:阿片类药无理想标准用药 剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的 剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从 小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无 明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。
06_镇痛药
葡萄糖醛 酸结合物
镇痛活性1/2哌替啶，致惊 厥作用较大，消除很慢，
累积产生毒性
排出体外
2、盐酸美沙酮——氨基酮类
结构和命名
➢ 化学名：4,4-二苯基-6-二甲氨基-3-庚酮盐酸盐
6-dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanone hydrochloride
现发现与吗啡作用相似的肽类 20 多种，统称内啡肽（endorphine）
五、几个典型的镇痛药
1、盐酸哌替啶 2、盐酸美沙酮 3、喷他佐辛 4、磷酸可待因 5、盐酸纳洛酮
1、盐酸哌替啶——哌啶类
结构和命名
➢ 化学名：1-甲基-4-苯基-4-哌啶甲酸乙酯盐酸盐
1-Methyl-4-phenyl-4-piperidine-carboxylic acid ethyl ester hydrochloride
➢ 常温下在空气中稳定，但容易吸潮 ➢ 水溶液对石蕊试纸呈酸性反应，pH为4~5 (pH=4时
最稳定), 短时间煮沸不致破坏（空间位阻效应）
➢ 具有酯的性质，在酸催化下易水解
鉴别
➢本品乙醇溶液与苦味酸反应生成黄色苦味酸盐
(m.p.188~191℃)
➢与甲醛-硫酸试液反应显橙红色
合成
作用及特点
又名美散痛
➢ 开链化合物，羰基碳原子带部分正电荷，而氮原子上的未
共用电子对有亲核性，形成于吗啡哌啶环相似的结构
理化性质
无色结晶或白色结晶状粉末(m.p. 230~234℃), 无臭，
味苦
极易溶于水，易溶于醇和氯仿，不溶于乙醚和甘油 pKa为8.25，1%水溶液 pH为4.5~6.5 含有一个手性碳，具有旋光性，左旋体比右旋体的
15镇痛药
（三）心血管系统
扩张全身血管
吗 啡
体位性低血压
颅内血管扩张
脑脊液增多，颅内压升高
机
理：
①促组胺释放 ②降低中枢交感张力 ③抑制呼吸，体内CO2聚集
CO2 积蓄
脑血管扩张
颅内压增高
其他作用：
抑制免疫功能 抑制HIV（人类免疫缺陷病毒）蛋白 诱导的免疫反应。 ---吗啡吸食者易感染HIV病毒。
依赖性低于吗啡。
阿片受体拮抗剂
阿片受体拮抗剂
本身无明显药理效应及毒性 对各型阿片受体有拮抗作用 吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用， 消除呼吸抑制和血压下降等。 吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体， 迅速诱发戒断症状。 对各种应激状态下内源性阿片系统 激活所产生的休克、呼吸抑制、循环 衰竭等症状有明显逆转作用。
阿片生物碱类镇痛药 opioids
吗啡 morphine
Morphine 是德国药师 Serturner 1806年 从 opium 中分离出来的； opium 是罂粟果的“浆汁”， Morphine ―睡梦 之神” （欣快感） 从opium 又提取可待因、罂粟碱
1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为 当今世界最主要的非法滥用品（drug abuse） (成瘾性强于吗啡，脂溶性高于吗啡，镇痛作 用是吗啡的4-8倍，世界毒品之王)。
镇 痛 药 analgesics
罂粟花
大片罂粟花还在怒放！
★ 疼痛： 痛感觉 痛反应--心血管、呼吸等 改变，情绪反应 疼痛源于伤害性刺激，也是多种疾病伴随的 症状。 ★ 疼痛分类：躯体痛、内脏痛、神经痛。 躯体痛又分为： 急性痛（锐痛） 慢性痛（钝痛） ★ 疼痛部位和性质是诊断疾病的重要依据。